Notre programme. Introduction Carcinome in situ Pause café T2 N0 M0, infiltrant T3 N1 M0 Conclusions

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2 Notre programme Introduction Carcinome in situ Pause café T2 N0 M0, infiltrant T3 N1 M0 Conclusions

3 Carcinome in situ Sénologie Dr Mazy Pathologie Dr Müller Chirurgie conservatrice Dr Bollue Mastectmie et reconstruction immédiate Dr Deconninck Radiothérapie Dr Donnay

4 PATIENTE A PATIENTE B

5 PATIENTE B PATIENTE A

6 PATIENTE A

7 PATIENTE B

8 PATIENTE A PATIENTE B

9

10 Carcinome in situ Sénologie Dr Mazy Pathologie Dr Müller Chirurgie conservatrice Dr Bollue Mastectomie et reconstruction immédiate Dr Deconninck Radiothérapie Dr Donnay

11 Traitement chirurgical des Carcinomes canalaires in-situ du Sein Emmanuel Bollue

12 Traitement chirurgical des CCIS Traitement initial : Mastectomie avant dépistage standardisé Mais Pathologie fréquente Femmes jeunes Paradoxe : beaucoup de CCI : traitement conservateur relativement plus de CCIS : mastectomie Pourquoi? Lésions larges Sous-estimation à l imagerie

13 Mastectomie pour les CCIS Curatif : 98-99% des cas Multicentrique voire diffus Volume tumoral CI un traitement cosmétiquement efficace et acceptable rôle des techniques de plasties glandulaires et de regalbage en chirurgie conservatrice En seconde intention pour des marges + suite à 1 ou plusieurs traitements conservateurs

14 Traitement conservateur pour le CCIS 1. Marges : repérage per-op et RX pièce opératoire < 1mm : 30% de récidive 1-9mm : 17% > 10mm : 2% 2. Taille de la tumeur : Rapport sein / lésion parfois sous-estimée relation inverse avec les marges 3. Age : < 40 ans : récidives ++ Zonectomies plus réduites? Grade histopronostique plus élevé? 4. Grade histopronostique récidives de 8 à 22% selon le grade

15 Curage axillaire pour les CCIS Théoriquement pas : CCIS ne métastase PAS Picking axillaire --> ganglion sentinelle Lié à la sous-estimation des CCI CCIS larges, donc presque tjs si mastectomie initiale CCIS de type comédo-carcinome Clinique : masse, écoulement, paget. Guidelines diverses : décision de concertation multidisciplinaire

16 Traitement chirurgical des CCIS Conclusions Traitement conservateur : De plus en plus fréquent Techniques «oncoplastiques» sont précieuses plus de reprises que pour les CCI : prévenir! Cas limites : patientes attentives à l esthétique Mastectomie : Reste un traitement indiqué (lésions larges) MRI bien indiquée Cas limites : patientes désirant traitement de sécurité Ganglion Sentinelle justifié, discuté en concertation Tumeurs larges CCIS de type comédocarcinomes

17 Traitement chirurgical des CCIS Favoriser le traitement conservateur! Tumorectomie Quadrantectomie élargie avec plastie glandulaire : Lambeau de glissement Lambeau de rotation Photos masquées pour confidentialité

18 Traitement chirurgical des CCIS Favoriser le traitement conservateur! Oncoplastique : Galbe et ptose Volume Zone de quadrantectomie «masquée» Aréoles symétriques Photos masquées pour confidentialité

19 Carcinome in situ Sénologie Dr Mazy Pathologie Dr Müller Chirurgie conservatrice Dr Bollue Mastectomie et reconstruction immédiate Dr Deconninck Radiothérapie Dr Donnay

20 RECONSTRUCTION IMMEDIATE POUR CIS Chirurgie Plastique Reconstructrice Esthétique Dr Fosseprez Ph. Dr Deconinck Ch. Dr Pirson G. Clinique du sein 15 novembre 2008

21 Cas clinique Photos masquées pour confidentialité Mme G. 60 ans double tumorectomie CIS marges non saines bifocal nécessité de compléter

22 Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité Quand? Reconstruction immédiate ou différée? Avec quoi? Prothèse ou lambeau autologue?

23 Reconstruction mammaire immédiate Pour qui? Mammectomie SANS radiothérapie postopératoire prévue (carcinome non infiltrant) Avantages : Meilleur résultat esthétique (enveloppe cutanée conservée) UNE SEULE opération pour mammectomie ET reconstruction Inconvénients : - Pas de deuil du sein => déception fréquente - Altération des résultats si RXT postop

24 Prothèses Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité Lambeaux utilisés dans la reconstruction mammaire TRAM Grand dorsal DIEP (Sgap)

25 Prothèses Lambeaux utilisés dans la reconstruction mammaire TRAM Grand dorsal DIEP (Sgap) Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité

26 Prothèses Lambeaux utilisés dans la reconstruction mammaire TRAM Grand dorsal DIEP (Sgap) Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité

27 Prothèses Lambeaux utilisés dans la reconstruction mammaire TRAM Grand dorsal DIEP (Sgap) Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité

28 Cas clinique Photos masquées pour confidentialité Mme G. 60 ans Mammectomie Reconstruction immédiate pas de modification opposée TRAM

29 DERNIERE ETAPE Reconstruction de la PAM Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité

30 MERCI DE VOTRE ATTENTION

31 Carcinome in situ Sénologie Dr Mazy Pathologie Dr Müller Chirurgie conservatrice Dr Bollue Mastectomie et reconstruction immédiate Dr Deconninck Radiothérapie Dr Donnay

32 Place de la radiothérapie dans le traitement du carcinome canalaire in situ Après chirurgie conservatrice seule, il y a environ 25% de récidives locales à 10 ans dont la moitié sous forme de carcinome infiltrant Facteurs prédictifs de récidive locale Age 40 ans Détection clinique Formes histologiques solide et cribriforme Marges envahies ou douteuses Présence de comédonécrose

33 Place de la radiothérapie dans le traitement du carcinome canalaire in situ Etudes de phase III comparant chirurgie seule vs chirurgie + RT post-opératoire Nbre de patientes Années de suivi Survie sans récidive locale Chir. seule + RT post-op EORTC % 85% NSABP B % 84% UKCCCR DCIS ,4 86% 94% SweDCIS ,2 78% 93% La RT diminue le risque de récidive locale de 50% mais n augmente pas la survie (carcinome in situ) Il n y a pas de sous-groupe qui ne bénéficie pas de la radiothérapie

34 Place de la radiothérapie dans le traitement du carcinome canalaire in situ En pratique : Après chirurgie conservatrice, la radiothérapie post-opératoire est un standard. (études en cours pour tenter d identifier les patientes à faible risque de récidive qui pourraient éviter la radiothérapie) Après mammectomie, la radiothérapie est exceptionnelle (marges envahies) Schémas : 25 x 2Gy ou 16 x 2,65Gy (selon l âge de la patiente, déplacements ) +/- complément de dose sur le lit tumoral (Radiothérapie externe ou curiethérapie) si marges non saines

35 Place de la radiothérapie dans le traitement du carcinome canalaire in situ Radiothérapie conformationnelle ou RT-3D : dosimétrie réalisée sur un scanner

36 Place de la radiothérapie dans le traitement du carcinome canalaire in situ IMRT ou radiothérapie conformationnelle par modulation d intensité Compensateurs électroniques

37 Place de la radiothérapie dans le traitement du carcinome canalaire in situ IMRT : - Augmente l homogénéité de la dose - Permet de diminuer les toxicités aigues et tardives 115% 110% 105% 100% 95% 90% Filtres standards Compensateurs électroniques

38 Carcinome in situ Sénologie Dr Mazy Pathologie Dr Müller Chirurgie conservatrice Dr Bollue Mastectomie et reconstruction immédiate Dr Deconninck Radiothérapie Dr Donnay VOS QUESTIONS

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