Guide Guide pratique des Antibiotiques EHPAD. CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

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1 Guide Guide pratique des Antibiotiques EHPAD en EHPAD CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

2 L objectif de ce document est de rationaliser la prescription des antibiotiques sur le secteur médico-social, mais aussi de satisfaire aux critères du Programme national de prévention des infections dans les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Ce programme d action est formalisé dans le Document d Analyse du Risque Infectieux (DARI). Le DARI comprend un chapitre consacré au traitement des infections bactériennes de la personne âgée et fait référence à des protocoles en stratégie antibiotique. L objectif visé est double, la maîtrise du nombre et de la fréquence des bactéries multi-résistantes. D une part, il y est préconisé la mise en place auprès des prescripteurs en EHPAD d un guide de bon usage des antibiotiques. D autre part, il est recommandé par l ORIG de mettre en place à l échelon local ou régional, voire national, une consultation téléphonique d aide à la prescription antibiotique en EHPAD ainsi qu une collaboration entre le(s) service(s) de microbiologie, et la (les) pharmacie(s) intervenant dans l EHPAD avec l infectiologue et le comité du médicament de l hôpital référent. Le prescripteur d antibiotiques doit prendre en compte, non seulement l effet recherché sur l infection des malades traités, mais aussi leurs effets sur l écologie bactérienne et donc sur la collectivité. Il est ainsi essentiel de retarder l apparition et/ou l extension des résistances bactériennes, et de préserver le plus longtemps possible l activité des antibiotiques. (Réf : Stratégie d antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, HAS, avril 2008, Les recommandations sont basées sur les ouvrages de référence (POPI, PILLY, CCLIN SUD EST) et les différentes Conférences de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse issues pour la plupart des Sociétés Savantes, mais aussi de l écologie bactérienne locale. Les réactualisions des recommandations nationales ont été nombreuses ces deux dernières années, et l édition 2012 de ce guide les prend en compte. Les stratégies qui suivent concernent généralement les 48 premières heures d une antibiothérapie probabiliste chez la personne âgée. Les situations infectieuses les plus fréquemment rencontrées dans ces structures y sont décrites, avec pour objectif de traiter des infections les plus courantes. Ces propositions doivent être adaptées dans tous les cas au patient et à ses antécédents, et réadaptées secondairement à l antibiogramme. Les éléments de ce guide vous orienteront vers une stratégie thérapeutique, mais nous sommes conscients de son caractère synthétique, et donc non exhaustif. Un conseil téléphonique, complété le cas échéant et à votre demande, d un avis clinique, peut donc vous être proposé au : - CLIN du C.H.I.T.S. : Dr S. CHADAPAUD, - Service de Médecine du CH d Hyères : ou Dr C. FOUCAULT et Dr S. CHADAPAUD. CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

3 1- REGLES FONDAMENTALES Les antibiothérapies doivent préserver l écologie bactérienne du résident et de la collectivité. Leur utilisation inappropriée favorise l émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques. Ce qui représente un risque quotidien pour les résidents des collectivités comme pour les patients des établissements de santé. Leur usage expose aussi à la survenue d infections à Clostridium difficile avec un risque épidémique certain en EHPAD 1. RESERVER LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES AUX SEULES INFECTIONS BACTERIENNES Identifier les situations où les bactéries ne sont que colonisantes (bactériuries asymptomatiques, escarres non compliqués, plaies superficielles) des infections, en identifiant de manière certaine, les situations pour lesquelles une antibiothérapie est inutile : Bronchite aiguë, Pharyngite 2.. DOCUMENTER LES INFECTIONS Les prélèvements doivent se limiter aux diagnostics d infections. Ils permettent d identifier une épidémie de grippe, de diagnostiquer une infection à Clostridium difficile ou encore de retenir le diagnostic de légionellose devant un antigène urinaire légionelle positif. Les prélèvements de crachat n ont pas d intérêt. Il n est pas licite de prescrire un ECBU en l absence de signe clinique d infection urinaire, ni des prélèvements d escarres sans suspicion d infection profonde associée. 3. MONOTHERAPIE / BITHERAPIE L association de deux antibiotiques peut avoir plusieurs objectifs : élargir le spectre du traitement (germe inconnu, plusieurs germes identifiés, infection nosocomiale), obtenir une réduction rapide de l inoculum bactérien en cas d infection grave, obtenir une action antibactérienne synergique, en particulier sur des infections à bactéries résistantes. 4. REEVALUER LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUES Toute antibiothérapie doit être réévaluée 48 à 72h après son début : l antibiotique est - soit maintenu - soit interrompu si l infection n est pas bactérienne, - soit modifié : - en cas d évolution clinique défavorable, après recherche des causes d échec (mauvaise documentation, lésion abcédée, pleurésie purulente, ) - ou de résultats microbiologiques identifiant un germe résistant à la molécule prescrite initialement, - quelle que soit l évolution clinique, s il s agit d une molécule à large spectre et que les prélèvements microbiologiques ou des arguments cliniques permettent de retenir un germe précis sensible à un antibiotique de spectre plus étroit (désescalade antibiotique). La durée précise du traitement est décidée lors de la prescription de l antibiotique, 5. LIMITER LA DUREE DES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES Les traitements prolongés ne sont nécessaires que pour des indications très précises et limitées, par exemple, endocardite, infection ostéo-articulaire, infections à mycobactérie. Toute antibiothérapie dépassant 10 jours serait à justifier dans le dossier du résident. 6. LIMITER L USAGE DES FLUOROQUINOLONES Les fluoroquinolones, sont des antibiotiques à large spectre, avec une excellente biodisponibilité et une diffusion tissulaire parfaite, mais ils induisent très rapidement l émergence de bactéries résistantes, notamment sur les entérobactéries, les staphylocoques ou les pneumocoques. Il est déconseillé de prescrire une fluoroquinolone à un résident ayant reçu dans les 3 mois précédents un antibiotique de cette famille. La ciprofloxacine étant la seule quinolone de recours pour les infections à Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) sensible, il est préférable de ne pas l utiliser dans d autres indications 7. ADAPTER LES POSOLOGIES Encore plus dans la population des personnes âgées, la toxicité rénale, hématologique ou hépatique de certains antibiotiques expose à des effets indésirables, des surdosages. Cela nécessite une adaptation des posologies à la fonction rénale. Mais attention aux sous dosages qui favorisent l émergence de bactéries résistantes. 8. PREVENIR LES INFECTIONS ET SURINFECTION Il est important de proposer une vaccination contre la grippe à tous les résidents, et tout le personnel. La vaccination contre le pneumocoque permettra aussi de limiter le nombre de pneumonies à pneumocoque, donc de diminuer les prescriptions d antibiotiques. Il est indispensable de vérifier parallèlement que l'ensemble des vaccinations du calendrier sont à jour (tétanos, coqueluche,..). 9. RESPECTER LES FONDAMENTAUX DE L HYGIENE Maintenir une bonne hydratation et un état nutritionnel correct, afin de prévenir les plaies et les escarres. Limiter l utilisation de dispositifs invasifs tels que les sondes urinaires, les voies veineuses périphériques ou sous cutanées. Prévenir les infections par la promotion des mesures d hygiène de base et des précautions standard. Des mesures complémentaires d hygiène seront prescrites, adaptées ou levées en fonction des résultats microbiologiques ou du diagnostic retenu. MAIS CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

4 2 TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES PNEUMONIES Mémo Le respect des précautions standard est suffisant pour limiter la transmission croisée ; des précautions complémentaires de type «air» pour suspicion de tuberculose, ou «gouttelette» en cas de grippe sont nécessaires. Il est important : De différencier une pneumonie d une simple bronchite aiguë ne nécessitant pas une antibiothérapie, De diagnostiquer rapidement les premiers cas de grippe avec le test de diagnostic rapide de grippe (TDR), D évoquer le diagnostic de coqueluche devant une toux traînante, Il faut renforcer la pratique de la vaccination contre la grippe (annuelle) des personnes âgées et du personnel, et contre le pneumocoque pour les personnes âgées (tous les 5 ans). CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES Diagnostic clinique : - Fièvre ou hypothermie - Toux ou tachypnée, encombrement trachéo-bronchique, douleur thoracique. - Expectorations purulentes nouvelles ou modifiées - Modifications du comportement, de l état mental, ou de la dépendance : alimentaire, rythme de vie, sommeil, opposition non expliquées par ailleurs - Modification de l auscultation pulmonaire avec apparition d un foyer Critères de gravité (la présence d un seul des ces critères doit faire discuter une prise en charge hospitalière) : Fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30 par minute Pression artérielle systolique < 90 mmhg ou Pression artérielle diastolique 60 mmhg Décompensation d une comorbidité (diabète, insuffisance respiratoire ou cardiaque ) Diagnostic paraclinique : - En cas d exposition à des aérosols (douche ou lavabo) : Ag légionelle urinaire - En l absence de vaccination contre le pneumocoque : Ag pneumocoque urinaire - En présence de cas similaires et en période de circulation virale : Test diagnostic rapide de la grippe La radiographie pulmonaire permet de confirmer le diagnostic ou d orienter vers une bronchite, qui le plus souvent ne nécessite pas d antibiothérapie. Le diagnostic certain de pneumonie justifie une antibiothérapie probabiliste à débuter dans les 4 h. PROPOSITION D ANTIBIOTHERAPIE Diagnostic Agent infectieux suspecté Antibiothérapie Pneumonie aiguë Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Amoxicilline/acide clavulanique per os : 1g x3 /jour pendant 7j - Si échec à 48 H : ajouter azithromycine (Zithromax ) : 2 cp /jour en 1 prise à J1, puis 1 cp/ jour pendant 4 jours Si voie orale impossible : ceftriaxone (Rocephine ) : 2g /jour SC (sur 2 sites) à J1, puis, 1g /jour pendant 7j - Si échec à 48 H : ajouter azithromycine (Zithromax ) : 2 cp /jour en 1 prise à J1, puis 1 cp/ jour pendant 4 jours En cas d allergie ou de mauvaise tolérance : lévofloxacine (Tavanic ) : 1 cp / jour pendant 7 jours Mise à jour et un rappel des informations relatives à la sécurité d emploi du Tavanic (ANSM 2012) : Les indications de la lévofloxacine ont été modifiées. TAVANIC est désormais indiqué chez l adulte dans le traitement des exacerbations aiguës de bronchite chronique et pneumonies communautaires, lorsque les antibiotiques recommandés dans les traitements initiaux de ces infections sont jugés inappropriés. Concernant plus particulièrement la sécurité d emploi, des effets indésirables ont été ajoutés dans la rubrique «Effets indésirables», notamment la rupture ligamentaire, le coma hypoglycémique, l hypertension intracrânienne bénigne, la tachycardie ventriculaire pouvant entraîner un arrêt cardiaque et les cas fatals d hépatotoxicité. Les fluoroquinolones anti-pneumococciques doivent être utilisées avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les pneumonies aiguës communautaires sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. Les fluoroquinolones présentent une très bonne biodisponibilité orale, il est donc recommandé de les administrer en priorité par voie orale lorsque celle-ci est possible. CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

5 3- TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES BRONCHITES Mémo Pas de traitement antibiotique des bronchites aiguës. - Il faut identifier au sein de l EHPAD, les résidents atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et connaître le stade clinique de gravité de la BPCO en dehors de toute exacerbation : par la présence ou non d une dyspnée et ou des résultats d explorations fonctionnelles respiratoires avec la mesure du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS). - La prise en charge de la BPCO est basée sur d autres mesures associées : arrêt du tabac, broncho-dilatateur en aérosol doseur, kinésithérapie respiratoire, contre-indication des antitussifs. - Vaccination antigrippale annuelle et anti-pneumococcique tout les 5 ans. Il s agit d un diagnostic clinique. CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES Seules certaines exacerbations de bronchite chronique obstructive sont d origine bactérienne, et justifient d une antibiothérapie pendant 7 à 14 jours. Examen cytobactériologiques des crachats : est une technique peu sensible et peu spécifique pour l identification du ou des germes en cause. Cet examen n est donc pas recommandé en première intention. En cas de doute sur une pneumonie, la radiographie pulmonaire est indiquée. (cf. fiche pneumonie) PROPOSITION D ANTIBIOTHERAPIE Pas d antibiothérapie pour les bronchites aiguës. L indication d une antibiothérapie repose également sur le stade de la BPCO. Stade clinique de Gravité de la BPCO évalué en dehors de toute exacerbation En absence d EFR connus Résultats EFR connus Indications à l antibiothérapie Antibiothérapie Absence de dyspnée VEMS > 50% Pas d antibiotique Dyspnée d effort Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos VEMS < 50% Antibiothérapie seulement si Expectoration franchement purulente verdâtre VEMS < 30% Antibiothérapie systématique + recherche des autres causes d exacerbation de la dyspnée Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin ) : 1 g x 3/ jour per os (dose exprimée en amoxicilline) pendant 7 jours Alternative : Pristinamycine (Pyostacine ) : 1 g x 3 / jour per os à prendre au moment des repas pendant 7 jours Si Voie orale impossible Ceftriaxone (Rocephine ) IV/IM/SC : 1 à 2 g x 1/ jour pendant 7 jours Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin ) : 1 g x 3/ jour per os (dose exprimée en amoxicilline) pendant 7 jours Si voie orale impossible Ceftriaxone (Rocephine ) IV/IM/SC : 1 à 2 g x 1/ jour pendant 7 jours En savoir plus Recommandations pour la prise en charge de la BPCO. Société de Pneumologie de Langue Française. Janvier pages. Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte Pneumonie aiguë communautaire Exacerbations de Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive. Afssaps. Juillet pages. a0734.pdf CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

6 4 - TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES DIARRHEES Mémo Traitement symptomatique en première intention : o Réhydratation (voie orale ou perfusion sous-cutanée en cas de nausées/vomissements). o Prise en charge diététique pour prévenir la dénutrition secondaire. o Traitements anti-diarrhéiques déconseillés (ne pas prescrire de ralentisseurs du transit). Prévention des transmissions croisées : o Prescrire les précautions complémentaires de type Contact. o En présence d éléments en faveur d une diarrhée à Clostridium difficile (diarrhée post antibiothérapie et/ou présence de toxines positives) : cf. fiche Clostridium difficile. o En présence d éléments en faveur d une épidémie à Norovirus (épidémie de diarrhées bénignes d installation rapide) : Hygiène des mains par lavage eau + savon doux puis friction hydro alcoolique, Bionettoyage quotidien en 3 temps avec désinfection à l eau de Javel. Levée des précautions complémentaires 48 h après la disparition des signes cliniques. Signalement obligatoire à l ARS des cas graves ou des cas groupés : 5 cas en 4 jours ou 2 cas de toxi-infection alimentaire. CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES - Définition d une diarrhée infectieuse : apparition brutale d au moins deux selles de consistance molle ou liquide en plus de ce qui est considéré comme normal pour le résident au cours d une période de 24 h. Signes de gravité devant faire discuter une hospitalisation : diarrhée hydrique majeure, selles glairo-sanglantes, déshydratation majeure, sepsis sévère, durée > 3 jours, choc septique, décompensation d une comorbidité. Conduite à tenir : Confirmation de la diarrhée, Elimination des causes de diarrhées non infectieuses, - Hospitalisation des patients en cas de signes de gravité - Recherche de cas secondaires et élimination du diagnostic de toxi-infection alimentaire collective, - En cas d apparition d'au moins deux cas similaires d une symptomatologie gastro-intestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire : suspicion de TIAC prélèvement et examen microbiologique des restes alimentaires. PROPOSITION D ANTIBIOTHERAPIE NON car la majorité des diarrhées infectieuses en EHPAD est d origine VIRALE Une antibiothérapie ne se justifie qu en présence de signes de gravité avec une documentation microbiologique, donc pour des résidents hospitalisés. Une antibiothérapie est discutée pour les TIAC documentées chez les patients fragiles : fluoroquinolone per os pendant 3-5 jours. CRITERES DIAGNOSTIQUES DE GUERISON Disparition des signes cliniques. En savoir plus Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissement d hébergement pour personnes âgées. HCSP, janvier pages. CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

7 5 - TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES DIARRHEES à Clostridium difficile Mémo Réhydratation. Arrêt si possible du traitement antibiotique en cours. Prévention des transmissions croisées : prescrire les précautions complémentaires de type Contact renforcées à Clostridium difficile : o Bionettoyage quotidien en trois temps : nettoyage avec un détergent, rinçage à l eau et désinfection à l eau de javel de l environnement du résident, o Hygiène des mains par lavage au savon doux puis friction hydro alcoolique, o Tenir en chambre seule dans la mesure du possible. Levée des précautions complémentaires 48h après la disparition des signes cliniques. Si cas groupés ou sévère : signalement à l ARS et recherche de souche 027 par le laboratoire de référence. CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES Terrain : administration d antibiotiques récente ( 2mois), risque de récidives ou réinfections. Signes cliniques : diarrhée liquide abondante, voir glairo-sanglante, avec parfois fièvre et altération franche de l état général Signes de gravité devant faire discuter une prise en charge hospitalière : déshydratation massive, difficultés pour réhydrater rapidement, décompensation d une comorbidité, en plus de choc hypovolémique ou septique. Diagnostic de certitude : coproculture nécessaire avec recherche de Clostridium difficile et de ses toxines. PROPOSITION D ANTIBIOTHERAPIE OUI si présence de toxines Diagnostic Agent infectieux suspecté Antibiothérapie (voie, posologie si la fonction rénale est normale, durée) Diarrhée post antibiotiques Clostridium difficile producteur de toxine Métronidazole (Flagyl ) : per os 500 mg 3 x / jour pendant 10 jours Si détérioration, ou non réponse après 3 à 5 jours demander un avis complémentaire : discuter l hospitalisation durant laquelle un traitement à la Vancomycine peut-être initié. Rappel : la vancomycine injectable sera administrée par voie orale dans ce cas +++. CRITERES DIAGNOSTIQUES DE GUERISON - Disparition de la diarrhée - Il n est pas recommandé de réaliser des prélèvements de contrôle. En savoir plus Avis du CTINILS du 21 août 2006 relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français Circulaire n DGAS/DHOS/DGS/2006/404 du 15 septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins longue durée InVS. Conduite à tenir : diagnostic, investigation, surveillance et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

8 HBPM dose préventive HBPM dose préventive Contre-indication des traitements anti-inflammatoires topiques ou systémiques Vaccination antitétanique à jour Traitement des facteurs de risque Repos Traitement local de la porte d entrée Traitement antalgique Amélioration des troubles circulatoires Hygiène cutanée soigneuse. 6 - TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DE L ERYSIPELE Mémo CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES Diagnostic clinique +++ Signes généraux inconstants : fièvre, frissons, malaise, syndrome pseudo grippal. Signes locaux : placard inflammatoire isolé de survenue brutale, sans nécrose, associé ou non à des adénopathies satellites, une lymphangite. Recherche d une porte d entrée : piqûre d insecte, intertrigo des orteils, ulcère de jambe, plaies. Aucun examen biologique, ni bactériologique n est nécessaire. Les hémocultures ne sont pas utiles (positive dans moins de 5% des cas). L hospitalisation en cas de signes de gravité doit être discutée PROPOSITION D ANTIBIOTHERAPIE OUI Diagnostic 1. Erysipèle : dermohypodermite aiguë non nécrosante Agent infectieux suspecté Dans 90% des cas : streptocoque (bêta hémolytique de groupe A (environ 65%), G (environ 20%) Dans 10% des cas : Staphylococcus aureus, bacilles gram négatif comme entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa Antibiothérapie voie, posologie si la fonction rénale est normale, durée Pristinamycine (Pyostacine ) : 50 mg /kg/jour en 3 prises (max 3 g/jour) Si allergie ou contre-indication : Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin ) : 1 g x 3/ jour per os Durée du traitement : 10 j 2. Erysipèle chronique ou récidivant Avis spécialisé CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

9 7 - TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES ESCARRES Mémo L antibiothérapie dans le traitement des escarres doit rester exceptionnelle. Ni les antiseptiques, ni les antibiotiques locaux n ont de place dans la prise en charge des escarres constituées infectées ou non. C est à partir de la contamination puis de la colonisation par les micro-organismes que peuvent se développer des infections. La détersion limite cette contamination massive. Les antiseptiques locaux retardent la cicatrisation. Les règles d hygiène de base et les précautions Standard doivent être respectées lors des soins d escarres. En l absence de signe infectieux, les prélèvements bactériologiques ne sont pas justifiés. Une plaie qui coule ou malodorante ne suffit pas à justifier un prélèvement microbiologique. Les prélèvements par écouvillon à visée diagnostique ne présentent pas d intérêt car ils ne recueillent que des germes de colonisation qui ne sont pas les germes responsables de l infection. Seul un débridement avec excision des tissus nécrosés permet de réaliser des prélèvements profonds qui sont les seuls pertinents. L escarre est une maladie générale qui nécessite une prise en charge globale du résident (identification des facteurs de risque, mise en décharge des points d appui, changements de position, coussins et matelas adaptés, équilibre nutritionnel, hygiène cutanée). La vaccination antitétanique doit être à jour. CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES La colonisation bactérienne, habituelle dans tout escarre et participant à la détersion et au bourgeonnement, est à distinguer de l infection. Une escarre est considérée comme infectée en cas de présence de deux des symptômes suivants : rougeur, sensibilité, des bords de la plaie gonflement, ET d un des critères suivants : germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration à l aiguille ou biopsie du bord de l ulcère, germe isolé par hémoculture. La réalisation d un prélèvement bactériologique, dont l objectif est de guider la thérapeutique, n est justifiée qu en présence sur les bords de plaie de 2 des signes suivants : rougeur, sensibilité, gonflement. Les prélèvements doivent êtres répétés, trois jours de suite Les prélèvements locaux sont réalisés de manière répétée, trois jours de suite, après détersion physique pour éliminer la flore de colonisation. L infection, suspectée sur les signes locaux, est affirmée sur les prélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémoculture. L infection est le plus souvent polymicrobienne : cocci à Gram positif (Staphylococcus, Enterococcus), des bacilles à Gram négatif (Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa) et des anaérobies (Peptostreptococcus, Bacteroides ). L infection locale peut entraîner cellulite, ostéite, lésions destructrices des organes de voisinage. Elle peut être à l origine de septicémie avec localisation à distance, de sepsis sévère voire de choc septique. Des signes systémiques d infection (fièvre, hyperleucocytose, élévation de la CRP) doivent être recherchés mais peuvent être absents. Une consultation spécialisée doit être demandée en cas de suspicion d atteinte osseuse. PROPOSITION D ANTIBIOTHERAPIE L antibiothérapie par voie générale n est indiquée que lorsque l infection d escarre est avérée. Le choix des antibiotiques est guidé par les résultats bactériologiques. Ce traitement doit être intégré dans le cadre d une stratégie globale médico-chirurgicale, avec en particulier l excision des tissus nécrosés Diagnostic Agent infectieux suspecté Antibiothérapie (voie, posologie, durée) Fréquemment polymicrobien : cocci à Gram positif, bacilles à Gram négatif et anaérobies Escarre infectée avec cellulite associée Prescription en fonction des résultats du prélèvement bactériologique. Si le traitement doit être institué avant réception du résultat du prélèvement, il est proposé : - en première intention : per os si possible ou IV Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin ) : 1 g x 3/jour -Alternative : Cotrimoxazole (Bactrim forte ) : 1 cp X 2/ jour per os* Associé à : Clindamycine (Dalacine ) : 600 mg X 3/ jour per os *Adapter la posologie avec la fonction rénale La durée du traitement dépend du degré d atteinte, et de l éventuelle réalisation et étendue du geste chirurgical : 8 jours en cas de geste éliminant totalement la nécrose tissulaire à plusieurs semaines en cas d ostéite. Poursuite des soins locaux : - nettoyage au sérum physiologique, - détersion minutieuse (débridement médical ou chirurgical), - réfection quotidienne du pansement non occlusif (pour les escarres infectées, il n y a pas de pansement spécifique reconnu à ce jour. - Surveillance régulière clinique et biologique. - Respect des précautions Standard lors des soins de pansement CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

10 En savoir plus Conférence de consensus 15 et 16 novembre Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé. Texte des recommandations. Agence Nationale d'accréditation et d'evaluation en Santé. Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives et secondaires. Recommandations de bonnes pratiques. AFSSAPS Hygiène des plaies et pansements. CCLIN ouest - Mai lyon.fr/recommandations/cclin/cclinouest/2004_plaies_pansements_long.pdf Evaluation des pansements primaires et secondaires. Haute Autorité de Santé. Octobre The management of pressure ulcers in primary and secondary care: a Clinical Practice Guideline National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

11 8 - TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES INFECTIONS URINAIRES Mémo Prévention des infections urinaires : Boissons et mictions abondantes ; prévention de la constipation ; toilette génitale réalisée selon les recommandations ; changes fréquents (au moins 3 par jour) ; prise en charge de l atrophie vulvaire par œstrogènes locaux. Infection urinaire récidivante : Rechercher un résidu post mictionnel, et prendre un avis spécialisé auprès d un infectiologue. Colonisation urinaire : Pas de traitement antibiotique L examen cytobactériologique des urines (ECBU) n est pas indiqué dans la prise en charge des cystites aiguës simples. Seule la bandelette urinaire est indiquée dans ce cadre. L examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être réalisé devant une cystite compliquée, une cystite récidivante, une pyélonéphrite aiguë, une prostatite. Toute infection urinaire chez l homme doit être gérée comme une prostatite. L antibiothérapie doit toujours être adaptée aux résultats de l antibiogramme et les antibiotiques à spectre étroit préférés aux antibiotiques à spectre large. En présence de bactérie multi résistante : prendre un avis spécialisé auprès d un infectiologue. CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES CRITERES CLINIQUES Spécificité gériatrique : les signes classiques peuvent manquer ou être frustres. Il faut rechercher des signes non spécifiques : - aggravation du statut mental et/ou de troubles du comportement (agressivité/- confusion) ou de la dépendance fonctionnelle, - apparition ou aggravation d une incontinence, - apparition ou aggravation de troubles de l appétit, - hypothermie. La présence de comorbidités : diabète, immunodépression, insuffisance rénale et uropathies, état grabataire, dénutrition sévère, définit une infection compliquée et modifie le traitement. CRITERES PARACLINIQUES OU MICROBIOLOGIQUES Une bandelette urinaire négative élimine une infection urinaire avec une grande certitude chez un patient non sondé en situation communautaire (valeur prédictive négative supérieure à 95%). Interprétation de l ECBU : - Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est consensuel. Il est fixé à 10 4 /ml (ou 10 /mm3). Chez les patients sondés, la pyurie seule n est pas synonyme d infection urinaire. Chez les patients sondés, seules les bactériuries fébriles doivent être traitées par antibiothérapie. - Les valeurs seuil de bactériurie significatives, associées à une leucocyturie significative, sont les suivantes, tenant compte de la situation clinique et de l espèce bactérienne : 10 3 unités formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus UFC /ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) ; 10 4 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites. Seules les infections urinaires symptomatiques doivent être traitées par antibiotique A noter : La colonisation urinaire, ou bactériurie asymptomatique, correspond aux situations de portage, c'est-à-dire de présence de micro-organismes (détectés lors d un examen correctement réalisé) sans que ceux-ci ne génèrent de manifestations cliniques. Elle ne doit pas être traitée par antibiotique, même en cas de leucocyturie associée. PROPOSITION D ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE, A ADAPTER SELON L ANTIBIOGRAMME En privilégiant les molécules à spectre étroit Situation clinique Examens paracliniques Bactériurie asymptomatique sans ou avec sonde à demeure sans ou avec comorbidités Cystite aiguë simple sans comorbidité si bandelette urinaire positive Cystite aiguë avec comorbidités : faire ECBU si bandelette positive Pyélonéphrite aiguë simple : faire ECBU si bandelette positive Pyélonéphrite aiguë compliquée, faire ECBU si bandelette positive Prostatite aiguë : faire ECBU si bandelette positive Traitement probabiliste Voie d administration Posologie - Durée Pas de traitement Fosfomycine trométalol (Monuril ) : un sachet dose unique (3g) per os. Alternative : Nitrofurantoïne (Furadantine ) : 100 mg 3 x/jour per os pendant 5 j Nitrofurantoïne (Furadantine ) : 100 mg 3 x/jour per os pendant 7 j Alternative : Noroxine : 400 mg x 2/jour pendant 5 j Ceftriaxone (Rocephine ) IV, IM ou S/C : 1g/jour pendant 10 à 14 j Alternative : Ofloxacine (Oflocet ) : 200 mg x 2/jour per os pendant 14 j (7 jours si E. coli) Ceftriaxone (Rocephine ) IV, IM ou S/C : 1g/jour pendant 10 à 14 j avec aminosides (hospitalisation) Alternative : Ofloxacine (Oflocet ) : 200 mg x 2/jour per os pendant 14 j avec aminosides (hospitalisation) Ofloxacine (Oflocet ) : 200 mg x 2/jour per os pendant 21 j Alternative : Ceftriaxone (Rocephine ) IV, IM ou S/C : 1g/jour pendant 21 j En cas de forme chronique : durée de traitement de 6 à 12 semaines Infection urinaire sur sonde avec fièvre : Faire ECBU (bandelette inutile) Les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas être traitées ++++ Ceftriaxone (Rocephine ) IV, IM ou S/C : 1g/jour (adapter aux résultats bactériologiques +++) Changer la sonde après 3 jours de traitement efficace Il s agit d une prescription probabiliste qu il faudra adapter aux résultats de l ECBU et à la fonction rénale. 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12 Les fluoroquinolones sont à éviter en première intention, en cas de prescription antérieure datant de moins de 3 mois en l absence d antibiogramme, ou s il existe un niveau de résistance intermédiaire à la norfloxacine (même en cas de sensibilité à l ofloxacine et à la ciprofloxacine CRITERES DIAGNOSTIQUES DE GUERISON : - Disparition des signes locaux. - Apyrexie à 72h. ECBU de contrôle recommandé uniquement en cas : - d évolution défavorable, - de pyélonéphrite aiguë compliquée (à 48 à 72 heures puis 4 à 6 semaines après la fin du traitement), - de prostatite aiguë (4 à 6 semaines après la fin du traitement). En savoir plus AFSSAPS. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l adulte, Juin CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène

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14 Notes CENTRE HOSPITALIER D HYERES Service Hygiène