Réduire les barrières financières à l accès aux soins obstétricaux

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1 Réduire les barrières financières à l accès aux soins obstétricaux Vincent De Brouwere INAS 22 janvier 2009

2 Fabienne Richard: Institut de Médecine Tropicale, Anvers Sophie Witter: Université d Aberdeen 2

3 La mortalité maternelle (OMD5) Elle diminue trop lentement. Or: Les ¾ des décès maternels sont évitables Elle contribue à la mortalité néonatale et infantile (OMD4) Elle est un indicateur d iniquité (classe sociale, origine géographique, genre) Les soins peuvent entraîner des dépenses catastrophiques pour les ménages 3

4 Les trois quarts sont évitables L évidence provient des pays à succès 33% en offrant une contraception à temps (et 35% de réduction de mortalité néonatale) 75% du reste de la mortalité en offrant des soins qualifiés à l accouchement... À condition d ajouter 6 milliards US$ d aide supplémentaire par an jusque 2015 Thoraya Ahmed Obai, directrice UNFPA. Lancet

5 : évolutions historiques différentes Décès maternels pour n.v. Source: De Brouwere et al

6 On peut diminuer la MM de moitié en 5 à 10 ans dans les pays en développement Source: Pathmanathan et al

7 Le décès de la mère augmente le risque de décès chez son enfant Augmentation de mortalité infantile de 50 pour 1000 chez les garçons et de 144 pour 1000 chez les filles si la mère est décédée (Bangladesh, Over et al. 1992) 7 fois plus de risque de mourir de diarrhée si le nourrisson n est pas allaité (et 5 fois plus de pneumonie) (Black et al. 2003) En Espagne ( ): 1,5 à 5,5 fois plus de risque de mourir le premier mois; 1,7 à 4,4 entre 1 et 5 mois; 1,3-2,0 entre 6 et 12 mois (Gonzales-Quinone & Reher 2001) 7

8 Un enjeu d équité de classe sociale 900 Différentiel de mortalité maternelle entre quintile le plus pauvre et le plus riche 800 Maternal mortality ratio Tanzania 1996 Indonesia 2002 Peru 2000 Poorest 20% Richest 20% 8

9 Ratios de mortalité maternelle par quintile au Maroc Données PAPFAM 2003 Source: Graham

10 Iniquité la plus grande pour les accouchements Accouchement avec du personnel qualifié: écart le plus grand Maroc: 29,5% vs 95,4% (ENPS 2005) CPN Antenatal care Oral rehydration therapy Full imunization Medical Attended delivery treatment of ARI Medical treatment of diarrhea Medical treatment of fever Use of modern contraceptives (women) * 50 COUNTRIES Source: Gwatkin et al 2005 Lowest economic quintile Highest economic quintile 10

11 Un enjeu d équité géographique La moitié des femmes dans le monde accouche avec un personnel qualifié En milieu urbain, c est la majorité En milieu rural, c est un tiers Proportion d accouchements avec personnel qualifié Urbain Sub-Saharan Africa South and South East Asia Rural Afrique subsaharienne Asie du sud 11

12 Proportion de césariennes pour 100 naissances en fonction du milieu et de la pauvreté (42 pays) Source: Ronsmans et al

13 Un enjeu d équité de genre Index du statut de genre de la soeur interrogée et mortalité maternelle Pérou % survivantes Décès non maternel Décès maternel Lowest gender status 2.00 Low gender status 3.00 Middle gender status 4.00 High gender status Quintile de statut de genre 5.00 Highest gender status Source: Coates, Cross et Fitzmaurice, Immpact

14 Enjeu d équité de genre Sénégal % survivantes Décès non maternel Décès maternel Lowest gender status 2.00 Low gender status 3.00 Middle gender status 4.00 High gender status 5.00 Highest gender status Quintile de statut de genre Source: Coates, Cross et Fitzmaurice, Immpact

15 Des dépenses catastrophiques Lorsque > 10% des revenus annuels des ménages Difficile à évaluer proxy: PIB/habitant Mesure des coûts prend en compte les éléments suivants Tarification des prestations dans les formations sanitaires Frais supplémentaires (cadeaux, médic., nourriture,...) Frais de transport Coût d opportunité en temps 15

16 Des dépenses catastrophiques Accouchement normal: = 3,86 $ en Tanzanie à 47,28 $ au Bénin (55$US au Maroc, transport inclus; HERA & DHSA 2003) = 1 à 5% des revenus annuels des ménages Accouchement compliqué: = 7,35 $ en Tanzanie à 355,20 $ au Bangladesh (132 $US pour la césarienne au Maroc, transport compris; HERA & DHSA 2003) = 5 à 34% des revenus annuels et jusque 100% du PIB au Bangladesh + les frais de transport + coût indirect pour les accompagnants (temps) Impayable 16

17 Des dépenses catastrophiques Environ la moitié (40 à 75%) des ménages pauvres empruntent en urgence Conséquences Pourquoi en urgence? Économiques: endettement, baisse de productivité de la mère et impact sur le ménage, capital épuisé laisse sans moyens de production, retard de recours aux soins Sociales: stress de ne pas avoir assez d argent (rupture des couples, dépression) Sanitaires: morbidité plus grave à cause des retards, dépression 17

18 Pourquoi les progrès sont-ils si lents? Manque d accès aux soins de qualité Pas assez de structures fonctionnelles (personnel compétent, motivé, présent; équipement et médicaments appropriés; système de référence): Accès physique Transports et soins relativement trop coûteux: Accès financier (74% des femmes au Maroc citent le manque d argent comme principal obstacle à l accès aux soins; PAPFAM 2003) Accès physique aux soins qualifiés de qualité Demande pour des soins qualifiés 18

19 Accès physique Faible densité géographique des formations sanitaires Routes et transports en mauvais état Accès aux soins difficile Coût des soins élevé et non prédictible Faible demande de soins qualifiés Faible capacité de payer 19

20 Faible demande Coût des soins élevé et non prédictible Faible statut de la femme Faible demande de soins qualifiés Faible capacité de payer Mauvaises relations avec le personnel Niveau d éducation faible Peu d information sur le bénéfice des soins qualifiés Offre informelle appréciée 20

21 La barrière financière Empêche de (songer à) chercher des soins Menace la survie des ménages Réduire la barrière financière n a de sens que si on a des soins de qualité à offrir 21

22 Stratégies pour réduire les barrières financières

23 Côté de l offre: barrières surmontées par le système de santé Stratégie Gratuité ou réduction des coûts: BF, Ghana, Sénégal Exonération (Fonds d équité au Cambodge) Profondeur et étendue de la stratégie Qui paye? Qui bénéficie? De quels coûts en moins? Réduction des paiements informels (Mauritanie, Burkina) Qui gère? Comment? Augmentation des revenus; plus grande proximité des services 23

24 Côté demande: barrières surmontées par les ménages Prime conditionnelle (conditional cash transfer: JSY en Inde) Bons (vouchers au Cambodge, associés au Fonds d Equité) Prêts Prépaiement / assurance communautaire ou mutuelle (Mutuelle pour la prise en charge des RIsques liés à la Grossesse et à l Accouchement: MURIGA, Guinée; Forfait obstétrical, Mauritanie) 24

25 Etudes de cas

26 Le forfait obstétrical en Mauritanie Bénéficiaires: toutes les femmes enceintes qui choisissent ce mode Services? Soins prénatals (4 visites avec un bilan, médicaments préventifs, une échographie); transfert en ambulance; tous les modes d accouchement + hospitalisation; consultation postnatale Prestataires? Structures de santé publique dans la zone couverte 26

27 Le forfait obstétrical en Mauritanie Type de financement: prépaiement par les ménages. Forfait de 22 $ US par femme (sans: 14 à 33 $US pour accouchement normal et 200 $US pour la césarienne) OMS, AFD, UNICEF et UNFPA ont soutenu le lancement Gestion: lot de médicaments fourni pour les 6 premiers mois; comité local (bénéficiaires et personnel) Système de paiement prestataires: priorité aux personnel de garde. Primes partagées quand tous les frais (médicaments, tests) ont été payés 27

28 Utilisation des recettes REAPPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS ET CONSOMMABLES 40% 32% SOLDE PRIMES DU PERSONNEL 85% DU SOLDE FONCTIONNEMENT CS 10% BLOC OPERATOIRE US$/ mois (fixe) FONDS DE SECURITE 5% DU SOLDE DRAS : PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS ET FRAIS DE REANIMATION 10% DU SOLDE 28

29 REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE Extension de la couverture du forfait NOUADHIBOU 05/08 NOUAKCHOTT 11/ /2004 Aleg 05/07 Kiffa 05/05 Aioun 05/05 Nema 05/05 Kaedi 05/08 29

30 Le forfait obstétrical en Mauritanie Impact sur l utilisation: accouchements assistés 61,5% en > 95,3% en 2007 (Nouakchott); 77% forfait en 2007 Impact sur la qualité: diminution délais intervention; césariennes: 1% en 2001 à 3,3% en 2007; mais suivi <50% Coûts pour les ménages: presque plus de paiement informel; coût de 22 $US (0,8% du PIB/habitant en 2007) Impact sur résultats santé : diminution de moitié (non significative) de la mortalité hospitalière 30

31 Le forfait obstétrical en Mauritanie Impact sur les structures: hôpitaux hostiles (revenus diminués) mais ne doivent plus fournir médicaments et consommables. Personnel reçoit une prime... Moindre que les paiements informels Performance en termes d équité: augmentation constante de la couverture, peu de défaut de paiement: les pauvres peuvent payer 31

32 La gratuité des soins au Sénégal

33 La gratuité des soins au Sénégal Bénéficiaires: toutes les femmes qui accouchent par césarienne dans le secteur public; tous les accouchements normaux dans les centres et postes de santé (public) Services? Coûts directs de la césarienne au cours de l hospitalisation sont censés être couverts; coûts directs de l accouchement Prestataires? Secteur public seulement, en dehors de Dakar 33

34 La gratuité des soins au Sénégal Type de financement: gouvernement Gestion: comité national s appuyant sur les régions et les districts. Collaboration avec la centrale d achat des médicaments niveau national et régional pour les kits Système de paiement: fonds transférés en début d année aux hôpitaux régionaux en fonction de la charge de travail. Districts reçoivent des kits 34

35 35

36 La gratuité des soins au Sénégal Impact sur l utilisation: accouchements assistés: +4%; césariennes: +1,4% Impact sur la qualité: petite réduction de la % de mort-nés frais. Qualité (au moins) non détériorée Coûts pour les ménages: ménages continuent à payer: médicaments non inclus dans les kits. Mais réduction ressentie en cas de césarienne Impact sur les résultats santé :? 36

37 La gratuité des soins au Sénégal Impact sur les structures: bénéfices pour les hôpitaux (césariennes remboursées 61$ de plus qu elles ne coûtent) variation de la charge de travail (27 à 31 vs 11 à 8 accouchements par mois par sage-femme) Perte pour les districts: kits ne couvrent pas salaires, autres coûts; kits irréguliers. Moyenne d accouchements / mois / sage-femme passe de 53 à 73 Les postes de santé ont trouvé d autres moyens de faire payer les accouchements 37

38 La gratuité des soins au Sénégal Performance en termes d équité: inégalités géographiques. Communautés isolées n ont pas accès. Gagnants: pauvres milieu urbain / périurbain 38

39 Coûts des politiques de gratuité (dollars US 2005) Dépense annuelle totale Dépenses / hab. / an Dépense / acc. normal Dépense / césarienne Ghana (pays) ,16 22 Sénégal (5 régions) ,10 2,2 154 Coût / acc. Normal additionnel Coût / césarienne additionnelle

40 Leçons apprises

41 Conception de la politique Mortalité élevée ou inégalités élevées Faible couverture en assistance qualifiée pour les accouchements ou inégalités Faibles taux de césariennes ou inégalités Structures de santé accessibles physiquement Personnel qualifié Qualité des soins acceptable (inclus l équipement adéquat et les médicaments) Proportion élevée de frais payés par les ménages 41

42 Conception de la politique Cohérence entre stratégie et objectif politique: Financer les prestataires principaux (inclus le privé) et les prestations qui sauvent la vie et coûtent cher aux ménages Appuyer le plus les zones nécessiteuses Ajouter financement de la demande (transports) Définir le rôle de tous les acteurs (inclus les accoucheuses traditionnelles) Rationaliser le processus de référence / filière de soins 42

43 Processus de mise en place Tous les détenteurs d enjeux doivent être consultés et des champion(ne)s identifié(e)s Le coût doit être calculé de manière prudente et réaliste: pas dépasser les financements probables Les lignes directrices doivent être communiquées clairement La politique doit être évaluée périodiquement et révisée avec les détenteurs d enjeux 43

44 Diffusion de la politique Messages essentiels simples Stratégie active de diffusion vers les professionnels et vers les communautés Les bénéfices décidés et les critères d éligibilité devraient être affichés dans toutes les structures sanitaires 44

45 Allocation des ressources Allocation devrait être basée sur les données de population ajustées à l utilisation Maintenir les autres sources de financement si elles existent Les financements doivent être prévisibles et réguliers 45

46 Système de paiement Rembourser à chaque type de prestataires les coûts moyens de production Paiement devrait être anticipé en proportion des charges et ajustés en fonction des rapports produits La production doit être facilement traçable (vérification indépendante) Indicateur d escalade des coûts pour maîtriser le risque de surmédicalisation Suivre l impact financier sur les établissements Prévoir des mesures compensatoire pour le personnel affecté par la politique 46

47 Gestion, suivi et évaluation Définir des lignes claires de responsabilité pour la gestion et le suivi de la politique Faire apparaître les problèmes, les réponses aux problèmes et les succès Enquêtes à base communautaire périodique pour vérifier les bénéfices des différents groupes Évaluations régulières: utilisation, qualité et résultats et coûts pour les ménages Expériences nationales à documenter et à partager 47

48 Conclusion Ingrédients essentiels: Engagement local (street level bureaucracy) Persévérance (les progrès sont lents) Approche globale des barrières à l offre et à la demande Garder l objectif de couverture universelle (éviter de perdre trop d énergie à discriminer absolument les plus pauvres) 48

49 Version pdf téléchargeable Version papier et CD-Rom en février Commande: 49

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51 Catégories Conceptuelles d empowerment et d autonomie 1. Statut socio-économique relatif: Niveau de scolarité / travail Âges relatifs du mari et de al femme 2. Autonomie de décision Usage des ressources du ménage / mobilité 3. Attitudes vis-à-vis de l intégrité corporelle Acceptabilité de: - La violence conjugale - Les mutilations génitales féminines 51

52 Sélection des bases de données Identification des données appropriées pour l analyse: Bien établies Bonne qualité Comparables dans les pays Comparables dans le temps Niveaux individuel et ménages Mortalité maternelle Taille de l échantillon - > recours aux Etudes Démographiques et de Santé 52

53 Sélection des variables des EDS Statuts relatifs des hommes et des femmes Ex. variables comparables pour calculer des différences entre membres des ménages telles que l âge, etc. Prise de décision dans le ménage (accès aux ressources & mobilité) Ex. Qui a le dernier mot pour différents types d achats dans le ménage et de décision de visiter la famille? Attitudes des femmes: intégrité corporelle Ex. Faut-il continuer à faire la circoncision féminine? 53

54 Principal Components Analysis (PCA) Preparation Age Relatif (binaire) Mari plus âgé de 3 à 5 ans Mari plus âgé de 6 à 9 ans Mari plus âgé de plus de 10 ans Femme plus âgée Education Relative (binaire) Même niveau scolarité Femme niveau plus élevé Mari niveau plus élevé Ne sait pas/ manquant Occupation Relative (binaire) Position du mari plus élevée Rép. Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Prise de décision Dernier mot sur les grosses dépenses Dernier mot pour les dépenses quotidiennes Dernier mot sur le menu du jour Dernier mot sur les visites de la famille Qui décide comment dépenser l argent? Réponses Répondant seul Répondant et mari/partenaire Répondant et une autre personne Mari/partenaire seul Quelqu un d autre Décision non prise/non applicable Même position Position femme plus élevée Oui/Non Oui/Non 54