A retourner Avant le 24 août Adresse permanente :.. Code postal : Ville :... Tél portable : Tél fixe : Courriel :.@..

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE CERTIFICAT DE SPECIALISATION DES ACTIVITES DE L ESCALADE A retourner Avant le 24 août 2012 NOM :.. Nom de jeune fille : Prénoms : Sexe : F M Photo Date de naissance :.. Lieu de naissance :. Nationalité :.. Adresse permanente :.... Code postal : Ville :... Tél portable : Tél fixe : Courriel :.@.. Vos interlo cuteurs: Johann FRANCHEQUIN Courriel : johann.fran chequin@wan adoo.fr Signature du candidat 1

2 INFORMATIONS COMPLEM ENTAIRES : Vous êtes : Etudiant (précisez le niveau) : En recherche d'emploi En activité Profession :... Type de contrat : C.D.D. C.D.I. C.N.E. (contrat nouvelle embauche) C.A.E (contrat d accompagnement à l emploi) Autre (à préciser).. Nom et adresse de l entreprise.. Code Postal :.Ville :.. Tél. professionnel : Courriel :.@ 2

3 COUT MAXIMUM DE FORMATION : 2450,00 pour 175 heures de formation soit 14 euros de l'heure, comprenant les seuls frais pédagogiques. Les frais d hébergement et de restauration restent à votre charge (des propositions pourront vous être fournies). Comment envisagez-vous le financement de la formation? Employeur. Nom et Prénom du directeur :... Organis me de financement (AGEFOS, UNIFORMA TION.) Financement personnel Autre (à préciser).. Dans le cadre d un financement par votre employeur, une attestation de prise en charge indiquant le montant de celle-ci, doit être fournie. Veuillez l inclure à votre dossier d inscription. 3

4 LISTE DES PIECES A FOURNIR PIECES ADMINISTRATIVES COMMUNES : 2 photos d identité ; Un Curriculum Vitae détaillant v otre expérience dans l'encadrement de l'escalade ; Une copie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité (ou passeport) ; 2 timbres au tarif lettre (20g) Une copie de votre attestation d assuré social ; Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport concerné Photocopie de l attestation de réussite aux Premiers Secours Civiques de niveau 1 (PSC 1) et/ou aux Premiers Secours en Equipe de niveau 1 (PSE 1). PIECES SPECIFIQUES Une photocopie obligatoire d'un des diplômes suivants : BPJEPS A PT, BPJEPS Activités nautiques, BPJEPS Activités gymniques de la forme et de la force, ou BEES équivalent, ou photocopie du livret de formation d'un des BPJEPS associé (1), ou Recevabilité de VAE d'un des BPJEPS associé (1) (1) le diplôme du CSAE ne sera délivré qu'après obtention du di plôme considéré. 4

5 EXIGENCES PREALABLES A L ENTREE EN FORMATION Les frais d'inscription aux EPEF sont de 30 euros. Chèque à établir à l ordre de Mr l Agent Comptable du CREPS du NORD PAS DE CALAIS A joindre à ce dossier Date : Septembre 2012 Exigences préalables à l entrée en formation : Niveau technique : 5a en bloc ; 6a en tête et à vue, sur SA E ou site naturel Enchaîner, en posant des dégaines, au moins une voie d escalade cotée 6a (en tête à vue) sur 3 proposées ; Effectuer une manœuvre de réchappe dans une des voies ; Installer un relais en haut d une voie équipée ; Puis descendre en rappel auto-assuré ; Enchaîner un passage de bloc coté 5a, après travail si nécessaire ; Assurer la sécurité d un grimpeur lors du passage de son test. Epreuve supplémentaire : entretien avec les formateurs et évaluateurs Les EPEF sont obligatoires (une convocation à ces tests vous sera envoyée), sauf dispenses et équivalences. Les titulaires d un des diplômes suivants peuvent être dispensés : le brevet initiateur escalade délivré par la FFME ou ; le brevet initiateur escalade délivré par la FFCAM ou ; le brevet animateur escalade 2 (A2) délivré par l'ufolep ou ; le brevet initiateur escalade délivré par la FSGT. Veuillez obligatoirement nous fournir la photocopie de votre diplôme afin d être dispensé des EPEF. 5

6 LE PARCOURS DE FORMATION LES SEQUENCES DE FORMATION : RÉPARTITION du VOLUME HORAIRE / UC : UC 1 + UC 2 = 105 h en centre UC 3 = 70 h en centre SEMAINES de FORMATION - EPEF : le jeudi 13 septembre 2012 à Clécy - Du 15 au 19 Octobre 2012 : UC 3 - Du 5 au 9 Novembre 2012 : UC 2 (+ certification séance unique SNE) - Du 10 au 14 Décembre 2012 : UC 1 (+ certifications) - Du 21 au 25 Janvier 2013 : UC 3 (+ certifications) - Du 25 Février au 1 er Mars 2013 : UC 2 - Certification UC2 (pédagogie, cycle sur SAE) : le 13 mars Rattrapages UC1 / UC2 (séance unique sur SNE) / UC3 : du 25 au 27 mars Rattrapage UC2 (cycle sur SAE) : le 17 avril 2013 L'ALTERNANCE Une séquence en entreprise (70 H) est obligatoire dans une structure professionnelle ou de club. Vous devez être accompagné par un tuteur, titulaire du BEES 1 Escalade ou d un CS Activités de l Escalade. 6

7 Centre de Pleine Nature Lionel Terray Formation CSAE 2012 Le viaduc CLECY Tel : Mail : info@cpnlt.com Certificat de Spécialisation des Activités de l Escalade FICHE ENTREPRISE : A compléter par le responsable de la structure A remettre le 1er jour des tests de sélection Nom et adresse de la structure : N de tel : Mail : Nom du responsable : Tuteur 1 envisagé :... Diplôme détenu par le tuteur 1 :... Tuteur 2 envisagé : Diplôme détenu par le tuteur 2 :... Statut du stagiaire pendant la formation en entreprise : Salarié type de contrat : Bénévole Je soussigné, M. ou Mme.., responsable, atteste que M. ou Mme, candidat à la formation du Certificat de Spécialisation des Activités de l Escalade m a sollicité(e) en vue de l accueillir dans la structure en qualité de stagiaire de la Formation Professionnelle. Je m engage à lui mettre à disposition un tuteur durant toute la durée de sa formation entreprise. A Le Cachet de l entreprise 7