Formulaire d enregistrement et de demande de bourse

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1 Formulaire d enregistrement et de demande de bourse «La voie autochtone : Nos communautés. Notre recherche. Notre voyage holistique se poursuit» Caucus des Autochtones vivant avec le VIH et le sida Renforcement des compétences 17e assemblée générale annuelle Pratiques sages V Du 13 au 18 juillet 2015 Hôtel Vancouver Marriott Pinnacle Downtown 1128 West Hastings Street, Vancouver BC Vendredi 24 avril 2015 Jeudi 30 avril 2015 Vendredi 15 mai 2015 Mercredi 20 mai 2015 Vendredi 29 mai 2015 Lundi et mardi 13 et 14 juillet 2015 Mercredi et jeudi 15 et 16 juillet 2015 Jeudi 16 juillet 2015 Vendredi et samedi 17 et 18 juillet 2015 Dimanche mercredi, 19 au 22 juillet 2015 DATES LIMITES Date limite pour soumission de résumés et de demandes de bourse Date limite pour préinscription Date limite pour réception de candidatures aux prix Prise de contact avec les personnes dont les résumés sont retenus et les récipiendaires de prix Date limite pour inscription ordinaire ÉVÉNEMENTS Caucus des Autochtones vivant avec le VIH et le sida Renforcement des compétences Assemblée générale annuelle Pratiques sages V Conférence Internationale de la Société Internationale sur le sida Veuillez lire ceci avant de continuer Section I : - Tous les participants doivent procéder à leur inscription. - Les tables d exposants seront octroyées, selon l ordre des demandes reçues, au coût de 250 $ par table. Section II : Demande de bourse Section III : Cette section concerne uniquement les déplacements. Il est nécessaire de remplir cette section SEULEMENT si vous désirez que le RCAS prenne en charge votre déplacement Page1

2 Section I : INSCRIPTION (doit être entièrement remplie par tous les participants) Confidentiel une fois rempli NOM : ASCENDANCE AUTOCHTONE : Inuit Métis Autochtone Autre GROUPE D ÂGE : Moins de 24 ans De 25 à 34 ans De 35 à 44 ans Plus de 45 ans Aîné, Aînée GENRE et ORIENTATION SEXUELLE Homme Femme Personne transgenre ou transsexuelle Personne hétérosexuelle Personne bispirituelle/gai/lesbienne Autre RÔLE ou AFFILIATION : AVVS Membre ou employé de la communauté Étudiant Universitaire ORGANISATION/MINISTÈRE : ADRESSE : PROVINCE : TÉLÉPHONE, DE JOUR : VILLE : CODE POSTAL : TÉLÉCOPIEUR : ADRESSE COURRIEL : DÉLÉGUÉS AUX PRATIQUES SAGES V Inscription payée à l avance Date de réception Paiement au moment de l inscription Chèque Carte de crédit Argent comptant CONCERNE LES PRATIQUES SAGES UNIQUEMENT Étudiants et AVVS Exonération des frais d inscription. Membres de la communauté : 50 $ Préinscription (Date limite : 30 avril 2015) 100 $ Inscription ordinaire (Date limite : 1 er juin 2015) 150 $ Inscription tardive (tant que des places seront disponibles) Chercheurs : 250 $ Préinscription (Date limite : 30 avril 2015) 350 $ Inscription ordinaire (Date limite : 1 er juin 2015) 450 $ Inscription tardive (tant que des places seront disponibles) Page2

3 Avez- vous des besoins particuliers? (Veuillez cocher toutes les cases applicables) Coussin de forme Obus Mobilité réduite (fauteuil roulant) Réfrigérateur pour des médicaments Interprète en français (offert pour certains ateliers) ASL (langage des signes) Alimentation/allergies Si oui, veuillez préciser : Autre : Si vous avez l intention de participer à l assemblée générale annuelle du RCAS, serez- vous un délégué votant pour une organisation membre? Oui - Si oui, le directeur général ou le président du conseil de l organisation pour laquelle vous serez un délégué votant DOIT remplir la section Certification organisationnelle de la personne déléguée suivante : Non Veuillez fournir des informations sur la personne à contacter en cas d urgence. Nom : Numéro de téléphone : Déclaration de la personne inscrite : Je déclare que toutes les informations fournies dans cette demande sont vraies. Signature : Date : Témoin Date Certification organisationnelle de la personne déléguée Page3

4 NOM DE L ORGANISATION ADRESSE POSTALE DE L ORGANISATION VILLE PROVINCE CODE POSTAL TÉLÉPHONE, DE JOUR TÉLÉCOPIEUR COURRIEL DE LA PERSONNE- RESSOURCE TITRE/FONCTION NOM DE LA PERSONNE- RESSOURCE (caractères d imprimerie) Directeur général Président du conseil Je certifie que l information que contient cette demande de bourse est exacte et que la personne inscrite sur cette demande est déléguée pour représenter notre organisation à l assemblée générale annuelle du RCAS. Advenant qu une bourse soit accordée à la personne dont le nom figure dans le présent formulaire, si celle- ci ne se présente pas à l assemblée générale annuelle et n en avise pas le RCAS par écrit au moins 2 semaines avant l événement, je consens à ce que mon organisation soit responsable du remboursement des coûts. Veuillez noter que vous ne pouvez approuver qu UNE seule personne déléguée pour participer à l assemblée générale annuelle. Signature du directeur général ou président du conseil : Date : Veuillez contacter Patrick, au centre de recherche du RCAS, pour toute question ou soumission concernant les activités portant sur les Pratiques sages Téléphone Télécopieur Veuillez contacter Barb, au RCAS, pour toute question ou soumission concernant les activités de renforcement des compétences Téléphone Télécopieur Page4

5 Section II : DEMANDE DE BOURSE DIRECTIVES CONCERNANT LA DEMANDE DE BOURSE La demande de bourse s adresse à quiconque nécessitant une commandite. La priorité est accordée aux Autochtones vivant avec le VIH et le sida. Veuillez prendre note que le RCAS n accordera que des bourses partielles. 1. Niveau de l appui boursier Déplacement et hébergement Permet de subventionner ou, si les fonds le permettent, de couvrir les frais de déplacement et l hébergement hôtelier pour les personnes habitant à l extérieur de Vancouver. Bourse d inscription Couvre le coût de l inscription pour faciliter la participation. Frais de garde d enfant Permet de subventionner le coût de garde des enfants pendant la conférence. 2. Qui peut demander une bourse? Autochtone vivant avec le VIH et le sida. Personne impliquée dans les services communautaires et des projets de recherche relatifs au VIH et au sida. Personne salariée ou bénévole de première ligne dans un organisme offrant des services communautaires relatifs au VIH et au sida Personne faisant des études postsecondaires inscrites dans un programme, un cours ou un domaine relatif au VIH et au sida 3. Quels coûts sont couverts par la bourse? Sont admissibles les coûts d inscription, de déplacement, de garde des enfants, d hébergement et de repas directement associés à la participation à la conférence, avec quelques exceptions : Dépenses admissibles Tarif économique le plus bas pour le transport en avion, en autocar ou en train ou kilométrage et frais quotidiens pour le stationnement d une voiture à l hôtel Frais de transport entre l aéroport, la gare ferroviaire ou la gare d autocar et la résidence ou le lieu de la conférence (en taxi, en autobus urbain ou en métro) Repas non inclus dans la conférence : selon les indemnités du RCAS Hébergement dans l hôtel de la conférence (Il est possible qu il y ait plus d une personne par chambre) Frais de garde d enfants (pour un remboursement n excédant pas 75 $ par jour, sur présentation d un reçu) Page5

6 Cette section doit être remplie par toute personne demandant une bourse 1. Veuillez cocher le ou les événements auxquels vous assisterez (NOTE : Seuls les Autochtones vivant avec le VIH et le sida peuvent participer au Caucus) Caucus des Autochtones vivant avec le VIH et le sida Renforcement des compétences Assemblée générale annuelle Pratiques sages V 2. J offre mon appui aux événements suivants (NOTE : Seuls les Autochtones vivant avec le VIH et le sida peuvent participer au Caucus) Bourse de participation au Caucus des Autochtones vivant avec le VIH et le sida Bourse de délégué à l assemblée générale annuelle Bourse de renforcement des compétences Bourse de participation aux Pratiques sages 3. Veuillez cocher les éléments pour lesquels vous avez besoin d aide Hébergement garde d enfants repas Frais d inscription (Pratiques sages V seulement) transport 4. Veuillez indiquer depuis combien de temps vous faites du travail rémunéré ou bénévole pour le VIH ou le sida Jamais Moins d un an Plus d un an Page6

7 Cette section doit être remplie si vous demandez une bourse de participation au Caucus des AVVS Certification pour la bourse d AVVS confirmant l admissibilité à participer au Caucus NOM DE LA PERSONNE- RESSOURCE NOM DE L ORGANISATION (si applicable) ADRESSE POSTALE VILLE PROVINCE CODE POSTAL TÉLÉPHONE, DE JOUR TÉLÉCOPIEUR COURRIEL JE SUIS : professionnel de santé membre d une organisation de services liés au sida Je certifie que l information sur cette demande de bourse est exacte, et que la personne inscrite sur cette demande répond aux critères permettant de participer au Caucus. Signature : Date : DATE LIMITE POUR DES DEMANDES DE BOURSE : 24 avril 2015 à 16 h (Heure normale du Pacifique) Veuillez transmettre votre demande remplie au RCAS, par télécopieur ou courriel, au : ou à Page7

8 Section III : RENSEIGNEMENTS DE VOYAGE Ville d où s effectuera votre départ : Nom de l aéroport d où vous partirez : Votre nom tel qu il apparaît sur vos pièces d identité : Avez- vous une PIÈCE D IDENTIFICATION AVEC PHOTO émise par un organisme gouvernemental? Oui Non Numéro de carte de soins valide : Quels sont les frais de voyage que vous avez besoin de faire couvrir? (Veuillez cocher toutes les cases applicables) Aérien Autobus Train Repas pendant le voyage Voiture : Nombre de kilomètres retour Aurez- vous des frais de stationnement à l aéroport? Oui Non Aurez- vous des frais de stationnement à l hôtel? Oui Non Transport terrestre c.- à- d. taxi? Oui Non Numéro de membre de programme de fidélisation : Date de départ : Heure préférée pour le départ : Date de retour : Heure préférée pour le retour : J ai besoin de SERVICES DE GARDE D ENFANTS : (Veuillez inscrire le nom et l âge des enfants) Âge Âge Âge Âge Page8

9 Avez- vous des besoins particuliers pendant le voyage? (Veuillez cocher toutes les cases applicables) Mobilité réduite (fauteuil roulant) Alimentation/allergies Si oui, veuillez préciser : Accompagnateur de voyage requis NOM : Autre : NOTE : Dans le cas où un accompagnateur est requis, nous devons en être avisés avant le 24 avril Sinon, nous ne serons pas en mesure d en couvrir des frais. Déclaration : Je déclare que toutes les informations fournies dans cette demande sont vraies. Signature : Date : Témoin : Date : Pour l usage du bureau seulement : Demande reçue : Avisé le : Page9

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