入 学 願 書 APPLICATION FOR ADMISSION

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1 Exemple pour le formulaire Application for Admission (page1) Ecrivez votre nom tel qu il figure sur votre passeport. Exemple) Passeport ( Full):HANAKO SUZUKI Formulaire de candidature (Alphabet) HANAKO SUZUKI Les canditants qui sont ressortissants chinois doivent écrire en pinyin. Précisez le nom de la ville, de la région et le pays. Ecrivez votre adresse au moment de l inscription en précisant le numéro de chambre, d appartement ou de maison. Les services de l immigration sont succeptibles de procéder à une vérification. Complétez conformément à ce qui est indiqué sur votre passeport. * 注 意 (Note): 活 字 体 で 記 入 してください Write in block letters 該 当 する に (チェック)をしてください Check the applicable item ( ) 1. 国 籍 Nationality 3. 氏 名 4. 性 別 Sex (Alphabet) ( 漢 字 ) 2 16 日 日 7. 職 業 Occupation 学 生 Student 在 職 中 Employed その 他 Others (PREPARING FOR STUDYING ABROAD) 8. 現 住 所 Present 9. 旅 券 13.Visa 申 請 予 定 地 Place to Apply for VISA 続 柄 Relationship ELDER SISTER FRENCH ROOM 28, 33 ROUTE DES CAPUCINES, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE 未 申 請 Unapplied gmail.com Tel Surname LAGAFFE Times 無 No 有 Yes 回 数 Times ( 回 ) OKAYAMA 無 No 有 Yes 具 体 的 内 容 Detail ( ) Times 無 No 有 Yes 回 数 Times ( 回 ) LAGAFFE CATHERINE 4 Apr. 10 Oct. 2 STRASBOURG 1990 PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE 11. 上 陸 予 定 地 Port of Entry 6. 配 偶 者 の 有 無 Marital status 2 有 効 期 限 既 婚 Married 未 婚 Single 申 請 中 In the prosses of obtaining Passport Passport No. TG Date of Expiration 日 取 得 10. 入 学 予 定 日 Enrollment Date 15. 犯 罪 歴 Criminal Record 男 Male 女 Female 12. 学 習 予 定 期 間 Planned Studying Period 14. 出 入 国 履 歴 Previous Stay in Japan 16. 強 制 退 去 歴 Departure by Deportation Obtained 氏 名 倉 敷 外 語 学 院 KURASHIKI LANGUAGE ACADEMY 入 学 願 書 APPLICATION FOR ADMISSION 5. 出 生 地 Place of Birth 入 国 日 Date of Entry 1 旅 券 番 号 生 日 Date of birth 2. 生 日 Date of Birth 出 国 日 Date of Departure 国 籍 地 域 Nationality /Region Given name CECILIA 17. 在 日 親 族 Family in Japan 在 留 資 格 Status of Residence 同 居 予 定 Intend to reside with applicant or not はい いいえ Yes/No はい いいえ Yes/No はい いいえ Yes/No はい いいえ Yes/No Cadre réservé à 受 付 日 受 験 番 号 勤 務 先 通 学 先 Place of employment/school 1988/11/29 FRENCH OSAKA UNIVERSITY l administration. Ne rien écrire. Ver.5 写 真 Photo 縦 4cm 横 3cm * 裏 面 に 名 前 と 生 日 を 記 入 すること Write your name and date of birth on the back of the photo 入 国 目 的 Purpose of Entry 在 留 カード 番 号 特 別 永 住 者 証 明 書 番 号 Residence card number Special Permanent Resident Certificate number WD QD Photo prise dans les 3 mois, sans arrière-plan, de face, sans couvre-chef. Ecrivez votre nom et date de naissance au dos de chacune des 8 phtos requisw, tel qu indiqué ci-dessous. 4cm 3cm Dos de la photo Complétez conformément à ce qui est indiqué sur votre passeport. Ecrivez Okayama ou Hiroshima Les frais de transport jusqu à Okayama serons a votre charge s il faut vous accueillir à un autre aéroport. Cecilia Lagaffe 1990/2/16 Dans le cas ou vous cochez Yes, veuillez joindre aux documents à envoyer une photocopie de chaque page tamponnée du passeport qui indiquerait une entrée ou une sortie sur le teritoire japonais. Si un membre de la famille réside au Japon, veuillez fournir toutes les informations demandées.

2 Exemple pour le formulaire Application for Admission (page2) Indiquez l adresse de chaque établissements scolaires (en concordance avec celle indiquée sur les attestations, certificats, diplôme et relevé de notes) Indiquez la période de scolarité pour chaque établissement scolaire(en concordance avec ce qui est indiqué sur les attestations, certificats, diplôme et relevé de notes). Si il y a une période d une durée supérieure à 6 moins non décrite dans les points 18, 19 ou 20, veuillez expliquer en détails en 20 et faites en sorte de vous procurez toute attestation ou certification disponible auprès des établissements scolaires). Ecrivez le nom officiel de chaque établissement scolaire sans abréviation (en concordance avec celle indiquée sur les attestations, certificats, diplôme et relevé de notes) Cochez La case correspondante au dernier cursus achevé au moment de la candidature. Par exemple, si vous étudiez à l université au moment de la candidature, veuillez cocher 高 等 学 校 Senior high school. informations relatives a votre expérience professionnelle ainsi que votre service militaire si accompli. Donnez les informations relatives a votre apprentissage du japonais (y compris si il s agit de votre discipline à l université) 18. 学 歴 Educational Background 学 校 名 ( 正 式 名 称 ) of the School(Official ) 小 学 校 Elementary School LAFORET ELEMENTARY HIGH SCHOOL 中 学 校 専 修 学 校 短 期 大 学 Professional or Junior college 大 学 Junior High School LARIVE MIDDLE SCHOOL 高 等 学 校 Senior High School LACOLLINE HIGH SCHOOL University MOULINSARD UNIVERSITY 4 IMPASSE DU MOULIN, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE 17 ROUTE DU LABRADOR, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE 12 ROUTE DES INVALIDES, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE 5 AVENUE DE MOULINSARD, DOURVAL, LORRAINE * 最 終 卒 業 学 校 Last school or Institution 大 学 ( 博 士 ) Doctor 大 学 ( 修 士 ) Master 大 学 Bachelor 短 期 大 学 Junior college 高 等 学 校 Senior high school year month 卒 業 日 Date of graduation 職 歴 ( 含 兵 役 ) Professional Career (Including Military Service). 勤 務 先 名 ( 正 式 名 称 ) 職 種 of the Company (Official ) Type of Job BONNES AFFAIRES, SARL BUSINESS 所 在 地 ( 詳 細 に) Location(in detail) 20. 日 本 語 学 習 歴 Experience of Studying Japanese 学 校 名 ( 正 式 名 称 ) 所 在 地 ( 詳 細 に) of the School(Official ) Location(in detail) , ACHI, KURASHIKI, SAKURA NIHONGO ACADEMY OKAYAMAKEN ~ ~ ~ 上 記 18~20に 記 入 されていない 期 間 の 説 明 If there is a period that is not filled out in 18~20 above, explain what you were doing in this period of time below. 何 をしていたか What were you doing in this period of time? 期 間 2009 所 在 地 ( 詳 細 に) Location(in detail) 18 AVENUE DE MOULINSARD, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE d ~ 4 ~ 2013 ~ ~ 2013 ~ 学 習 期 間 Period of Study 10 ~ 2014 ~ 勤 務 期 間 Period of Employment 修 業 限 s 31 日 4 ~ 2014 ~ ~ 3 Period 学 習 時 間 Study Hours Hours 150 時 間 Hours 時 間 Hours 時 間 Indiquez la durée de scolarité pour chaque établissement scolaire fréquenté (en concordance avec celle indiquée sur les attestations, certificats, diplôme et relevé de notes) Ecrivez la date de fin de cursus ou d obtention de diplôme (telle qu indiquée sur le certificat ou diplôme) Indiquez le nombre d heures d étude du japonais (hors autodidactie) Si une période supérieure a 6 mois n a pas encore été detaillée, veuillez le faire ici. I WENT TO UNIVERSITY-PREPARATORY SCHOOL ~ 2009 ~ 3

3 Exemple pour le formulaire Application for Admission (page3) Indiquez le lien de parenté avec le candidat. Ecrivez la date de naissance de chaque individu. Précisez leur activité Ecrivez les noms des autres membres de votre famille. 22. 家 族 Family 氏 名 続 柄 Relationship FATHER 1960 LAGAFFE ISABELLE MOTHER 日 DUPONT AMELIE ELDER SISTER LAGAFFE CATHERINE ELDER SISTER LAGAFFE ALEXIS YOUNG BROTHER 生 日 Date of Birth 日 日 日 5 18 日 職 業 Occupation EMPLOYEE HOUSEWIFE EMPLOYEE STUDENT STUDENT 住 所 ( 詳 細 に) (in detail) ROOM 28, 33 ROUTE DES CAPUCINES, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE ROOM 28, 33 ROUTE DES CAPUCINES, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE ROOM 28, 33 ROUTE DES CAPUCINES, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE ROOM 501, , BENTEN, KISHIWADA, OSAKA PREFECTURE ROOM 28, 33 ROUTE DES CAPUCINES, PEPERE-LES-BAINS, LORRAINE Ecrivez leur adresse au moment de la candidature (idem si résident au Japon). Complétez si vous avez deja passé un examen d aptitude a la langue japonaise ou si vous prévoyez de le faire. 23. 日 本 語 能 力 について Japanese Language Ability 試 験 名 受 験 状 況 of Examiniation of test 日 本 語 能 力 試 験 Japanese Language Proficiency Test 実 用 日 本 語 検 定 J-Test ( ) experience 受 験 ( 予 定 ) 日 of Exam 受 験 済 み Taken 受 験 予 定 Planning 2014 受 験 済 み Taken 受 験 予 定 Planning 受 験 済 み Taken 受 験 予 定 Planning 級 Level 成 績 Result Score 合 格 Pass 6 N 5 ( 級 ) 不 合 格 Fail 点 Level 合 格 Pass 級 不 合 格 Fail Level 合 格 Pass 級 不 合 格 Fail 点 Score Score 点 Score 点 Si vous avez réussi le test, veuillez cocher Pass et précisez votre score. Veuillez cocher Yes si vous avez déja candidaté pour un certificat d éligibilité via notre école, une autre école ou institution. 24. 卒 業 後 の 予 定 Plan after graduation 日 本 での 進 学 Enter a school of higher education in Japan 大 学 院 Graduate School 志 望 学 科 Desired Major 大 学 University 専 門 学 校 Technical / Vocational School 日 本 での 就 職 Working in Japan 帰 国 その 他 Return to home country Others 25. 在 留 資 格 申 請 歴 Previous application for certificate of eligibility 申 請 の 有 無 ( 取 り 下 げも 含 む) Have ever applied? (including withdrawal) Times 無 No 有 Yes 回 数 Times ( 1 回 ) 有 の 場 合 もっとも 最 近 に 申 請 した と 日 本 の 学 校 名 ( 又 はその 他 の 機 関 名 )を 下 記 に 記 入 のこと 2013 If you have, indicate below the time of the last application and the name of the related japanese language school (or any other institution) located in Japan 12 ( ECONOMICS ) ( ) 日 本 語 学 校 名 ( 又 はその 他 の 機 関 名 ) of the japanese language school (or any other institution) KIKU LANGUAGE SCHOOL 日 付 : 日 申 請 者 署 名 : Date: Signature of the Applicant Si vous avez coché Enter a school of higher education in Japan, veuillez également préciser la discipline envisagée. Si vous avez coché Yes, veuillez écrire le nom de la dernière école ou institution avec laquelle vous avez candidaté. Ecrire la date a laquelle ce document a été complété. Doit-etre signe par le candidat lui-même.

4 Exemple pour le formulaire Reason for studying in Japan Repondez aux questions 1 a 6 tel que décrit ci-dessous. Ecrivez en anglais ou en japonais. 留 学 理 由 書 Reason for studying in Japan 氏 名 : Lagaffe Cecilia 記 1Pour quelles raisons êtes-vous intéressé(e) par le Japon? 2Qu'avez-vous fait depuis que vous ressentez cet intérêt? 3Comment décririez-vous le Japon? 4Que souhaitez-vous faire lorsque vous serez au Japon? 5Quels sont vos projets après avoir achevé votre cursus à Kurashiki Language Academy? (Poursuite d'études?recherche d'emploi?retour au pays?) 6Comment pensez-vous utiliser dans le futur ce que vous aurez appris au Japon? 以 上 Date 日 付 : 日 申 請 者 署 名 : Signature of the Applicant Date à laquelle ce document a été rédigé Doit-être signé par le candidat lui-même.

5 Exemple pour le formulaire Statement of financial Support Ecrivez le nom du candidat, sa nationalité et sa date de naissance en concordance avec ce qui est inscrit sur le passeport. 経 費 支 弁 書 Statement of financial Support 日 本 国 法 務 大 臣 殿 To The Minister of Justice in Japan 氏 名 ( 学 生 ) Student's LAGAFFE CECILA 性 別 Sex 男 Male 女 Female 国 籍 ( 学 生 ) Student's Nationality 生 日 FRENCH Date of Birth 日 私 は このたび 上 記 の 者 が 日 本 国 に 入 国 した 場 合 在 留 中 の 経 費 支 弁 者 になりましたので 下 記 のとおり 経 費 支 弁 の 引 き 受 けの 経 緯 を 説 明 するとともに 経 費 支 弁 について 証 明 します I hereby certify that I will act a sponsor of the applicant, and will give an explanation regarding the procedure of all expenses during the period of his/her stay in Japan. Répondre à ces trois questions. 1. 経 費 支 弁 の 引 き 受 け 経 緯 Process and Reason for defraying his/her expenses ( 申 請 者 の 経 費 の 支 弁 を 引 き 受 けた 経 緯 及 び 申 請 者 との 関 係 について 具 体 的 に 記 載 してください) (Please explain the process and reasons of financial sponsorship and the relationship with the applicant in detail) Quelle est la nature de la relation entre le candidat et le garant? Pourquoi vous portez-vous garant? Ecrire le nom du garant dans l un ou l autre emplacement. Deux phrases pour expliquer. Doit-être rempli par le garant lui-même. Dans le cas ou les deux parents se portent garants, leur nom et signature respective sont demandés. Ex: HOLMES SIGER HOLMES VIOLET 2. 経 費 支 弁 内 容 How to pay all the expenses 私 は 上 記 の 者 の 日 本 国 滞 在 について 下 記 のとおり 経 費 支 弁 することを 証 明 します また 上 記 の 者 が 在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 の 際 には 送 金 証 明 書 又 は 本 人 名 義 の 預 金 通 帳 ( 送 金 事 実 経 費 支 弁 事 実 が 記 載 されたもの)の 写 し 等 で 生 活 費 等 の 支 弁 事 実 を 明 らかに する 書 類 を 提 出 します I,, hereby certify that I will cover all expenses incurred by the applicant during his/ her period of stay in Japan. Furthermore, I will, at the time of the renewal of the applicant's visa, submit the financial documents necessary (proof of remittance, bank statements, records of pertinent transactions, etc.) 1 学 費 ( 初 回 ) 1 分 ( 680,000) 1.5 分 ( 1,000,000) 2 分 ( 1,300,000) Tuition (The first installment) For 1 year For 1 year and a half For 2 years 2 生 活 費 Living Expenses 額 ly 円 Yen 3 支 弁 方 法 ( 送 金 振 り 込 みなど 支 弁 方 法 を 具 体 的 に 記 載 してください) Methods of Payment (Please write down how to remit or transfer in detail) I will transfer the amount required for 1 year of tuition ( 680,000 JPY) to the school's bank account. I will give ***JPY to the applicant for his arrival to Japan and transfer ***JPY m onthly to his/her bank account 氏 名 ( 経 費 支 弁 者 ) 記 入 日 : 日 署 名 : ( 印 ) Date of Fill-in Signature 50, 000 申 請 者 との 関 係 Sponsor's Relationship with the applicant Room 28, 33 route des capucines, Pepere-les-bains, 住 所 Lorraine 収 Annual Income gaston.lagaffe@gmail.com Tel. Ecrire la date à laquelle le document a été rempli par le garant Father 1 1, 000 Euros Doit-être signé par le garant lui-même. Le candidat devrait avoir besoin d au moins 50,000 JPY par mois, même si travaillant à mi-temps. Dans le cas ou les deux parents se portent garants, indiquez le lien respectif avec le candidat. Ex: Father Mother Indiquez le revenu annuel dans la monnaie du pays dontle candidat est ressortissant.

6 Note relative au certificat medical Ce document doit-être rempli par un médecin. Veuillez faire en sorte de vous faire examiner à l avance de façon à pouvoir envoyer cette attestation médicale dans les temps avec les autres documents. 健 康 診 断 書 Certificate of Health 氏 名 性 別 Sex 男 Male 女 Female 生 日 Date of Birth 日 1. 身 体 検 査 Physical Examination (1) 身 長 Height 体 重 Weight (2) 血 圧 Blood Pressure 血 液 型 Blood Type 脈 拍 Pulse 整 Regular A B O RH + cm Kg mm/hg~ mm/hg - 不 整 Irregular (3) 視 力 Eyesight 色 覚 異 常 の 有 無 右 (R) 左 (L) 右 (R) 左 (L) Colour Blindness 裸 眼 Without Glasses 矯 正 With Glasses or Contact Lenses (4) 聴 力 Hearing 言 語 Speech 右 正 常 Normal 左 正 常 Normal 正 常 Normal Right 低 下 Impaired Left 低 下 Impaired 異 常 Impaired 正 常 Normal 異 常 Impaired 2.ツベルクリン 反 応 最 終 判 定 陽 性 疑 陽 性 陰 性 日 付 Latest Tuberculin Reaction Positive Doubtful Negative Date of Examination 日 3. 申 請 者 の 胸 部 について 聴 診 とX 線 検 査 の 結 果 を 記 入 してください X 線 検 査 の 日 付 も 記 入 すること Please describe the result of physical and X-ray examinations of the applicant's chest X-ray 肺 正 常 Normal 心 臓 正 常 Normal Lungs 異 常 Impaired Cardiomegaly 異 常 Impaired Date 日 付 Film No. Describe the condition of applicant's lungs. 異 常 がある 場 合 心 電 図 Electrocardiograph 正 常 Normal 異 常 Impaired 4. 現 在 治 療 中 の 病 気 Yes ( of Disease ) Disease currently being treated No 5. 既 往 症 と 罹 患 時 の 齢 (いずれも 該 当 しない 場 合 は なし にチェックすること) Past history and Age of Disease (If the applicant has not contracter any of the disease, please check "None") 結 核 Tuberculosis age 歳 腎 疾 患 Kidney disease 歳 てんかん Epilepsy 歳 マラリア Malaria 歳 心 臓 疾 患 Heart disease 歳 糖 尿 病 Diabetes 歳 アレルギー Allergy 歳 精 神 病 Psychosis 歳 その 他 の 伝 染 病 疾 患 Other communicable disease 歳 なし None 6. 予 防 接 種 Vaccination 結 核 Tuberculosis 麻 疹 Measles 風 疹 Rubella 水 痘 Chickenpox 肝 炎 Hepatitis その 他 The other ( ) なし None 7. 検 査 Laboratory Tests 検 尿 Urinalysis : 糖 Glucose ( ) 蛋 白 Protein ( ) 潜 血 Occult Blood ( ) 赤 沈 ESR : mm/hr WBC : /cmm 貧 血 Anemia ヘモグロビン Hemoglobin : gm/dl GPT : 8. 現 在 の 健 康 状 況 は 次 のとおりです I diagnose that the applicant's health and physical condition are: 優 Excellent 良 Good 可 Fair 不 可 Poor 9. 志 願 者 の 既 往 歴 診 察 検 査 の 結 果 からして 現 在 の 健 康 状 況 は 十 分 に 留 学 に 堪 えうるものと 思 われますか? Date 日 付 : In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan? Yes No 20 医 師 氏 名 Physician's in Print : 検 査 施 設 名 Office/Institution : 所 在 地 : 日 署 名 Signature : ( 印 )

7 Exemple de Written Oath 誓 約 書 Written Oath 倉 敷 外 語 学 院 西 本 晃 二 校 長 殿 To Dr. Kouji Nishimoto Principal of Kurashiki Language Academy 私 は 貴 学 院 の 入 学 許 可 書 を 得 た 場 合 以 下 の 事 項 を 厳 守 することを ここにお 誓 いいたします I hereby sincerely declare to observe following terms and conditions when I get a permission of Admission. 1. 学 院 の 規 定 規 則 を 遵 守 し 勉 学 に 専 念 します I observe the rule and regulation of the school, and devote myself to study. 2. 留 学 期 間 の 学 費 生 活 費 などの 費 用 はすべて 負 担 し 確 実 に 納 入 します We owe all of the expenses of the tuition fee and the life expenditure etc., and pay that absolutely. 3. 日 本 の 法 律 を 遵 守 します I observe the law of Japan. Date à laquelle le document a été complété 日 informations relatives au candidat. 申 請 人 Applicant 住 所 : Room 28, 33 route des capucines, Pepere-les-bains, Lorraine 氏 名 : 署 名 : Signature informations relatives au garant. Le garant peut-être un parent ou un proche. このたび 申 請 人 が 貴 学 院 に 入 学 するにあたり 以 上 の 事 項 を 厳 守 することを ここにお 誓 いすると Regarding the applicant's admission to your school, I hereby oath to observe the above mentioned terms ともに 万 が 一 違 反 した 場 合 その 損 害 を 保 証 人 として 補 償 いたします and conditions. In case of a transgression, I will compensate the loss from that. 保 証 人 Guarantor 住 所 : Room 28, 33 route des capucines, Pepere-les-bains, Lorraine gaston.lagaffe@gmail.com Tel: 氏 名 : 署 名 : Signature

8 Exemple de the written oath for entering the dormitory 入 寮 時 誓 約 書 Written Oath for the entering dormitory 倉 敷 外 語 学 院 西 本 晃 二 校 長 殿 To Dr. Kouji Nishimoto Principal of Kurashiki Language Academy 私 は 入 寮 に 際 して 以 下 の 事 項 を 厳 守 することを ここにお 誓 いいたします I hereby sincerely declare to observe following terms and conditions as entering your dormitory. 1. 貴 学 院 の 寮 内 規 則 を 遵 守 し 寮 生 活 が 円 滑 に 運 ぶよう 常 に 努 力 します I observe the rule and regulation of the dormitory, and keep effort to make the life of the dormitory peacefully with no confliction. 2. 水 道 光 熱 費 を 確 実 に 払 い 滞 納 しません I pay all of the cost of the electricity, water and gas, and never delay the payment. 3. 納 入 した 寮 費 の 返 還 は 求 めません I don't claim the repayment of the room rent of the dormitory. 4. 寮 に 入 居 する 期 間 は 在 学 期 間 に 限 ります I agree that the duration of the stay in the dormitory must be only in the period of attendance at school. Date à laquelle le document a été complété 日 informations relatives au candidat. informations relatives au garant. Le garant peut-être un parent ou un proche. 申 請 人 Applicant 住 所 : 氏 名 : 署 名 : Signature 保 証 人 Guarantor Room 28, 33 route des capucines, Pepere-les-bains, Lorraine 住 所 : Room, 33 route des capucines, Pepere-les-bains, Lorraine gaston.lagaffe@gamail.com Tel: 氏 名 : 署 名 : Signature