INTRODUCTION (1) morbi-mortalité. mortalité.

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1 Bilan radiologique de la chirurgie bariatrique : une approche conventionnelle des attentes du chirurgien Paul-Emile Labeyrie (1), Nicole Provost (1), Yannick Leroux(2), Michèle Hamon(1) (1), Service d imagerie médicale,chru de Caen (2), Service de chirurgie viscerale, CHRU de Caen

2 INTRODUCTION (1) «obésité = accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé» L obésité morbide définie pour IMC > 40 est un facteur majeur de morbi-mortalité. mortalité. C est un problème de santé publique touchant 0,5% de la population française, soit personnes ce chiffre est en augmentation constante. La prise en charge chirurgicale, en deuxième intention, semble être une solution efficace avec une diminution prouvée de la morbi- mortalité. La chirurgie bariatrique représente opérations par an en France.

3 INTRODUCTION (2) L imagerie conventionnelle tient une place importante dans le processus opératoire. - examens simples, rapides, disponibles, peu coûteux, peu irradiants - intérêt dans le suivi - Contrainte technique de réalisation d un TDM (poids du patient, périmètre abdominal, dimension de l anneau) Nous proposons ici une revue détaillée des différents aspects de la prise en charge de cette pathologie en radiologie conventionnelle.

4 TECHNIQUES ET MONTAGES CHIRURGICAUX Interventions restrictives = Réduction du volume gastrique, accélération du réflexe de satiété Sleeve gastrectomy (exérèse des cellules fundiques sécrétant la ghréline = inhibition de la faim) Anneau gastrique ou gastric banding ++ Mason / Mac Lean ou Gastroplastie verticale calibrée PLUS PRATIQUEES Interventions restrictives et malabsorptives: = Restriction + malabsorption diminuant l assimilation des nutriments Techniques les plus efficaces mais avec une morbidité et mortalité per-op plus élevées By Pass ++ Diversion bilio pancréatique (Switch duodénal - Scopinaro ) PEU PRATIQUEES

5 TECHNIQUES RESTRICTIVES CELLULES A GHRELINE A N N E A U S L E E V E

6 TECHNIQUES S MALABSORPTIVES W I T C H S B Y C O P P A S S I N A R O

7 Place de l imagerie en pré-opératoire Quel que soit le type d opération pratiquée -Pas de consensus actuellement -N est Pas systématique -Pratiquée ++ si ATCD chirurgie de l estomac (chirurgie du reflux, d un UGD,malformation congénitale, ) -Orientée par la clinique +++ pour documenter l approche chirurgicale. EXAMEN DE CHOIX : TRANSIT OESO-GASTRO GASTRO-DUODENAL Recherche : - Hernie hiatale ( clichés décubitus +++) - ATCD chir gastrique, bariatrique ou non - Sténose/dilatation œsophagienne Hernie hiatale

8 Place de l imagerie en post-opératoire Anneau gastrique -ASP Systématique +++ Technique : À rechercher : Debout - face - à J1-J2 J2 - Pneumopéritoine important => perforation - Dilatation Gastrique - Déconnexion du matériel -TOGD Systématique +++ dans le même temps Technique : hydrosolubles - debout incidences multiples CI aux produits Barytés clichés tardifs +++ : étude de la vidange gastroduodénale + ou - Opacification du système fuite sur tubulure

9 Place de l imagerie en post-opératoire Anneau gastrique Aspect normal Orientation oblique en haut à gauche +++ de l anneau Volume Néo poche = 20 ml ( = volume d une vertèbre lombaire ) Lumière gastrique à hauteur de l anneau 2-4 mm État de la tubulure et de la chambre d injection Repérage du matériel chirurgical Le compte rendu mentionne - TOGD précoce -Perméabilité Gastrique +++ -Position de l anneau +++ -Éliminer une complication précoce ( rares ) -perforation gastrique -glissement de l anneau -suppuration pariétale au niveau du boitier

10 Place de l imagerie en post-opératoire Anneau gastrique - TOGD précoce Perforation gastrique iatrogène «Croissant clair» sous diaphragmatique = pneumopéritoine Fuite de produit de contraste dans le péritoine

11 Place de l imagerie en post-opératoire Anneau gastrique - TOGD précoce Glissement de l anneau Intérêt majeur de la position de l anneau Normale = Oblique en haut à gauche

12 Place de l imagerie en post-opératoire Anneau gastrique - TOGD suivit Gonflage de l anneau à 6-8 semaines (Chirurgie ambulatoire) Contrôle Scopique facultatif (utilisation de produit de contraste) - TOGD contrôle Le compte rendu mentionne : -Diamètre interne de l anneau -Volume de la néo poche -Absence de complications - CE bloqué dans l anneau - Méga-œsophage secondaire - glissement trans-prothétique - Érosion Gastrique => aspect en double chenal - Déconnexion /section du matériel

13 MEGA-ŒSOPHAGE SECONDAIRE GLISSEMENT TRANS-PROTHETIQUE Dilatation de la néo-poche + Glissement de l anneau = Urgence Risque de volvulus de la néo-poche DECONNECTION DU MATERIEL EROSION GASTRIQUE aspect en «double chenal»

14 Place de l imagerie en post-opératoire Sleeve gastrectomie -TOGD Systématique +++ Technique : hydrosolubles - debout incidences multiples ++ CI aux produit Barytés -clichés tardifs 10 min +++ : apprécient la vidange gastroduodénale Aspect normal -Opacification régulière de la gouttière +++ -Calibre constant du montage +++ -Pas d images d addition sur Toutes les incidences -Opacification du Duodénum + 1ére anses grêles

15 Place de l imagerie en post-opératoire Sleeve gastrectomie TOGD précoce Le compte-rendu mentionne -opacification régulière ou non de la gouttière -présence d une image d addition Différencier Image d addition VS variantes chirurgicales -bien limitée -grande taille = NORMAL -vidange régulière -La présence une poche supérieure pas d exérèse du fundus, persistance des cellules sécrétant la grhéline => pas d action sur la satiété, efficacité diminué de l intervention -fuite Produit de contraste +++ -Sténose de la gouttière Généralement au bord supérieur de la ligne d agrafage +++ -qualité et délai de la vidange gastro-duodénale

16 FISTULE Image addition au bord sup de la ligne d agrafage = fistule Poche supérieure = Efficacité diminuée POCHE SUPERIEURE STENOSE DE LA GOUTTIERE Diminution du calibre de la gouttière = sténose La sténose est localisée généralement à la moitié du montage

17 Place de l imagerie en post-opératoire SLEEVE TOGD tardifs lors des contrôles ultérieurs le radiologue recherche - Une dilatation du tube gastrique ++ due à sténose de la partie basse du montage ( Sténose tardive) - Présence d un RGO intérêt des clichés en décubitus L aspect normal d une poche inférieure (éventuellement présente) elle est : - Bien limitée - vidange régulière - taille importante - pas de diminution de l efficacité Le compte rendu mentionnera leur decouverte

18 Place de l imagerie en post-opératoire BY PASS GASTRIQUE contrôle précoce J3 J4 -ASP Systématique +++ Technique : À rechercher : Debout - face - à J1-J2 J2 - recherche une dilatation de la poche à air gastrique => obstacle au pied de l anse généralement sténose au niveau de l anastomose - évaluation du volume d un pneumopéritoine - résorption constante après l opération - toute réaugmentation du volume est suspecte

19 STENOSE DE L ANASTOMOSE AU PIED DE L ANSE dilatation gastrique aérique. Niveaux hydro-aériques Duodénaux = Obstacle d aval

20 Place de l imagerie en post-opératoire BY PASS GASTRIQUE -TOGD Systématique +++ Technique : Réalisé après l ASP - Hydrosolubles Aspect normal : - Poche gastrique proximale = 15 à 30 ml - Ligne agrafage régulière - œsophage fin - anastomose gastro-jéjunale perméable - opacification rapide de l anse montée - pas d opacification de l estomac exclu et du cadre duodénal

21 Place de l imagerie en post-opératoire BY PASS GASTRIQUE contrôle précoce J3 J4 Le compte-rendu mentionne - le profil d opacification de la Poche gastrique proximale - délai qualitatif d opacification de l anse montée - la présence ou non d une image d addition - fistules anastomotiques. surtout Gastro jéjunales ( 49% ) versant antérieur de l estomac jéjuno-jéjunales jéjunales ( 12% ) - fistule de la ligne d agrafage - Absence ou non de fuite de produit de contraste - la présence d une sténose anastomotique précoce - et l éventuel retentissement sur le montage d amont

22 FISTULE GASTRO-JEJUNALE Image d addition sur l anastomose gastro-jéjunale Trajet fistuleux Gastro-gastrique Opacification anormale Du duodénum par la fistule FISTULE GASTRO-GASTRIQUE

23 STENOSE ANASTOMOSE GASTRO-JEJUNALE Pas d opacification de la partie haute de l anse montée Réduction quasi-complète de la lumière Poche gastrique dilatée, niveau hydro-aérique du duodénum, en aval de l anastomose. STENOSE ANASTOMOSE JEJUNO-JEJUNALE

24 CONCLUSION La radiologie conventionnelle tient une place Importante en pré et post-opératoire opératoire de la chirurgie bariatrique. En pré-opératoire l examen renseigne le chirurgien sur les particularités anatomiques et pathologiques qui peuvent modifier le geste chirurgical. En post-opératoire opératoire le radiologue doit connaître le montage chirurgical et ses variantes normales. Il est ainsi sensible aux anomalies significatives. Il effectue un contrôle visuel précoce, il doit être le premier à attirer l attention sur une anomalie. Le Transit Oeso-Gastro Gastro-Duodénal aux Hydrosolubles est une technique de choix : simple et peu coûteuse elle permet un contrôle dynamique et précoce du montage sans contrainte technique contrairement au TDM. (innocuité des hydrosolubles en cas de fistule du montage ou perforation)

25 RESUME - Pas de bilan pré-opératoire systématique - TOGD précoce indispensable en post-opératoire opératoire quelle que soit la technique pratiquée. - La connaissance des montages chirurgicaux est indispensable pour l interprétation. - Le suivi évolutif fait appel aux mêmes techniques

26 QCM (1) -1 Parmi les techniques chirurgicales suivantes laquelle possède une action restrictive pure sur l ingestion alimentaire? a) le by-pass gastrique b) la sleeve gastrectomie c) l anneau gastrique d) le switch duodenal -2 Quel examen est indiqué en première intention en post-opératoire opératoire précoce pour toute chirurgie à visée bariatrique? a) TOGD aux hydrosolubles b) TOGD à la Baryte c) TDM abdo-pelvien sans IV d) TDM abdo-pelvien avec IV -3 Parmi ces complications laquelle est le plus souvent décrite après un by-pass gastrique? a) sténose gastrique b) glissement trans-prothétique c) méga-œsophage secondaire d) Fistule gastro-jéjunale

27 QCM (2) REPONSES : 1 : c) c) la sleeve gastrectomie en participant à l exclusion des cellules à ghréline, a aussi une action sur la sensation de faim. 2 : a) 3 : d)

28 Bibliographie et crédits visuels -«Traitement de l obésité morbide par anneau gastrique ajustable» M-A Pierredon-Foulongne et Al. J.radiol dec «Aspects radiologiques observés après chirurgie de réduction gastrique type gastrectomie en gouttière ("sleeve gastrectomy")» JN. Dacher et Al.- Rouen - JFR «Obésité : prise en charge chirurgicale chez l adulte» recommandation de bonne pratique-has-janv «Complications graves de la chirurgie bariatrique» Y.Leroux CHRU Caen «Dia «Dia «Dia 13 - Toux chronique après gastroplastie par anneau modulable» J.-F.Cordier et Al Rev.Mal.Resp-20- juin 2003 ; SPLF, Paris, 2003.

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