Suivi nutritionnel après chirurgie bariatrique. Dr Véronique TAILLARD CCA CHU Caremeau, Nîmes Service MME

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1 Suivi nutritionnel après chirurgie bariatrique Dr Véronique TAILLARD CCA CHU Caremeau, Nîmes Service MME

2 CB : Indications Recommandations HAS Janvier 2009

3 CB : Indications Recommandations HAS Janvier 2009

4 CB: Contre-indications Troubles cognitifs ou mentaux sévères Troubles non stabilisés du comportement alimentaire Suivi médical impossible Dépendance : OH, substances psycho-actives Absence de prise en charge médicale préalable Pronostic vital péjoratif à court ou moyen terme Contre-indications à une anesthésie générale

5 Types de CB Chirurgie de restriction Chirurgie de malabsorption Anneau Gastrique Ajustable Gastroplastie Verticale Calibrée Chirurgie mixtes Dérivation Bilio-pancréatique Restriction + Malabsorption Gastrectomie Longitudinale + (Sleeve) Effet hormonal satiétogène Bypass Gastrique

6 Types de CB Chirurgie de restriction Chirurgie de malabsorption 50% 50% Anneau Gastrique Ajustable Gastroplastie Verticale Calibrée Chirurgie mixtes Dérivation Bilio-pancréatique 70% Gastrectomie Longitudinale (Sleeve) PEP = poids perdu / excès de poids départ (IMC25) 70% Bypass Gastrique

7

8 Risque CB = DENUTRITION!

9 Mécanisme des déficits et carences Malabsorption par exclusion de la zone d absorption Réduction des apports protéino-energétiques et donc vitaminique (ex : viande et AGA carence martiale) Vomissements secondaires (AGA, Sleeve) Carences protéino-énergétiques et vitaminiques induites par les intolérances alimentaires Carences liées aux modifications des conditions d absorption (acidité gastrique) Compliance du patient

10 Patient obèse = patient potentiellement dénutri! Prévalence des anomalies vitaminiques et oligo-éléments avant et après chirurgie (Bypass) Prévalence des Avant Avant Après anomalies (%) Flancbaum (n=379) Madan (n=100) Madan Vitamine A Vitamine B Vitamine D Fer Folates 6 11 Sélénium 58 3 Vitamine B1 29

11 Importance de l évaluation nutritionnelle et vitaminique en pré-opératoire +++ Recommandations HAS Janvier 2009 IMC, tour de taille Dosage : - Albumine - Hémoglobine - Ferritine, coefficient de saturation, transferrine - Calcémie et vitamine D - vitamine B1, B9, B12 si déficits : à corriger en pré-opératoire

12 En pratique, en pré-opératoire Dosage : - Albumine + pré-albumine - Hémoglobine - Ferritine, coefficient de saturation, transferrine - Calcémie et vitamine D - vitamine B1, B9, B12 (+TSH, T4L/Glycémie à jeun, HGPO Cortisolurie/24h 3 jours + test DXM faible) + Impédancemétrie + Ostéodensitométrie

13 Réalimentation post-opératoire PAS DE CONSENSUS! 1 ers jours : Alimentation liquide (jus de légume, yahourt liquéfié, velouté) +/- complément nutritionnel (Clinutren soupe, Fortimel) 2 ème semaine : Alimentation mixée (6 à 7 prises) A partir de la 3 ème semaine : Alimentation variée en petits morceaux (5 prises) à texture molle

14 Réalimentation post-opératoire Eviter aliments fibreux (céleri, navet, poireau, oignon, pain complet ) Eviter boissons gazeuses 1 er mois (fines bulles) Eviter les sucres rapides : risque de dumping syndrome Eviter la surconsommation de graisses : risque de stéatorrhée

15 Conseils de prévention en post- opératoire Faire 5 repas par jour (3 + 2 collations Bypass) Manger lentement +/- pause (satiété précoce) Bien mastiquer Boire en dehors des repas, par petites quantités (paille) Si vomissements, penser au RGO IPP (Bypass et Sleeve)

16 Suivi post-opératoire Recommandations HAS Janvier 2009 Suivi à vie +++ (obésité = maladie chronique) Suivi médical : 4 fois au moins la 1 ère année Puis 1 à 2 fois par an au minimum Evaluation : - Perte de poids (cinétique +++) - Comorbidités - Qualité de vie - Adaptation de la posologie des traitements en cours (AVK) - Dénutrition et carences (signes neurologiques)

17 Evaluation des carences en post-opératoire Recommandations HAS Janvier 2009 Bilan nutritionnel et vitaminique orienté par la clinique (cinétique perte pondérale, vomissements) et la technique Recommandé 3 et 6 mois après la chirurgie puis au moins annuellement Albumine, Pré-albumine Hémoglobine, Ferritine et Coefficient de saturation Calcémie, Vitamine D, PTH Vitamine A, B1, B9, B12, Zinc Selenium

18 En pratique, en post-opératoire Patients revus en consultation : - M1 : Bilan de base + Ferritine et CS Calcémie, Vitamine D, PTH Protides/albumine/pré-albumine - M3 : idem M1 + impédancemétrie - M6 : idem M3 + Vitamine A, B1, B9, B12, Zinc, magnesium et Selenium + composition corporelle - M9 : idem M3 - M12 : idem M3 + ostéodensitométrie - M18 : idem M3 - M24 et annuellement : idem M3

19 Dès le 9 ème mois suivant la chirurgie L ostéodensitométrie post-opératoire pourrait être proposée : - en pré-opératoire - à 1 an pour les CB entrainant une malabsorption (Bypass, Sleeve+++)

20 Supplémentations Supplémentation systématique après chir. malabsorptive A VIE +++ Multivitamines (Gestarelle, UPSA multivitamines, Elevit B9 : à la charge du patient, 9 à 25 euros/mois) Calcium (citrate Ca Caliprat : mg/jour) Vitamine D (cholecalciferol : UI/jour) Fer (200mg Fer élément = Tardyferon 1/jour PO) Vitamine B12 (350 à 500µg/jour au début puis 1000µg/semaine PO)

21 Supplémentations Supplémentation à discuter après chir. restrictive en fonction de l état clinique et biologique AGA carence en zinc chute de cheveux 200 à 600mg/jour Azync optimal Compléments nutritionnels à discuter : - à M1/M3 : si apports < 800Kcal/J - à M6/M12 : si apports < 1000 Kcal/J

22 Supplémentations Recommandations HAS Janvier 2009 Supplémentation à renforcer +++ : Vitamine B1 si vomissements ou complication post-chir. (nutrition entérale) ou amaigrissement rapide Risques = encéphalopathie de Wernicke neuropathie périphérique Fer si femme réglée ou grossesse Vitamine B9 (folates) si grossesse (400 à 1mg/jour = Speciafoldine 1/jour)

23 Cas particulier : Grossesse βhcg en pré-opératoire (médico-légal) CO recommandée 12 à 18 mois post-intervention après stabilisation pondérale (attention CO estro-progestatifs et DBP : CO mécanique) Bilan nutritionnel complet à effectuer dès le désir de grossesse

24 Cas particulier : Grossesse Si CB malabsorptive : - Supplémentation systématique par fer + folates + vitamine B12 + calcium et vitamine D - Prévention du Dumping Syndrome (dépistage DG : GAJ) Si CB restrictive : discuter desserrage anneau (absence de prise de poids IU, vomissements sévères, douleurs) Suivi nutritionnel pendant toute la grossesse : si besoin compléments nutritionnels

25 Cas particulier : Diabète Amélioration du profil glycémique : par la perte de poids par la restauration de la régulation hormonale de la prise alimentaire : GLP-1 et Ghreline En pratique, en post-opératoire : Arrêt des sulfamides, sevrage insuline : hypoglycémies Reprise biguanides et/ou glitazones

26 Merci de votre attention!

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