M. Mezghani-Masmoudi a, *, M. Guermazi a, H. Feki b, A. Ennaouai c, J. Dammak b, M.H. Elleuch a. Article original. Résumé

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1 Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) Article original Facteurs liés à l avenir fonctionnel et professionnel des amputés des membres inférieurs appareillés The Functional and professional becoming of lower limbs amputated with prosthesis M. Mezghani-Masmoudi a, *, M. Guermazi a, H. Feki b, A. Ennaouai c, J. Dammak b, M.H. Elleuch a a Service de médecine physique de rééducation et réadaptation fonctionnelle, CHU Habib-Bourguiba, 3000 Sfax, Tunisie b Service de médecine communautaire, CHU H.-Chaker, Sfax, Tunisie c Centre d appareillage orthopédique, Sfax, Tunisie Reçu le 19 août 2003 ; accepté le 7 décembre 2003 Résumé Objectif. Le but de notre étude a été d évaluer à l aide d un questionnaire dirigé, le devenir fonctionnel et professionnel d une population d amputés des membres inférieurs appareillés. Matériels et méthodes. Notre étude est rétrospective. Elle a concerné une population d amputés des membres inférieurs ayant été appareillés durant la période allant de et ayant consulté durant l année 1999 pour renouvellement ou réparation de leur prothèse. Le recueil des données a été fait grâce à un questionnaire dirigé. Afin d évaluer les résultats fonctionnels de nos patients, nous avons adopté le score établi par l Association nationale des médecins de l appareillage en France (ANMA), légèrement modifié (l item «utilisation d un véhicule personnalisé pour handicapé (VHP)» a été éliminé vu qu aucun de nos patients n en possède). Les résultats ont été jugés en favorables : scores 6 et 7 et défavorables : score moyen entre 3 5 et mauvais entre 0 2. Résultats. Au cours de l année d étude, nous avons interrogé 85 amputés appareillés des membres inférieurs : Il s agissait de 67 hommes et 18 femmes. L âge moyen de nos patients a été de 48 ans avec des extrêmes de 6 à 86 ans. Notre population est répartie en 31 amputés traumatiques, 28 artéritiques et 26 amputés d étiologies diverses (tumorale, infectieuse, congénitale, etc.). L amputation était unilatérale dans 76 cas dont 51 se situaient au-dessus du genou. Divers types de prothèses ont été utilisés selon le niveau d amputation. L évaluation de l autonomie fonctionnelle de nos patients selon le score adopté, a montré les résultats suivants : 54,11 % de résultats favorables et 45,88 % de résultats défavorables. Sur le plan professionnel, 35 patients seulement parmi les 60 actifs avant amputation ont pu reprendre le travail, 12 d entre eux ont nécessité un reclassement professionnel (34,50 %). Parmi les 25 qui n ont pas pu reprendre le travail, 15 ont eu une retraite anticipé et dix sont au chômage. Conclusion. L amputation du membre inférieur constitue un handicap entraînant une incapacité essentiellement fonctionnelle mais aussi professionnelle. Ces incapacités peuvent être évités par une bonne réadaptation. Abstract Objective. The objective of our study is to evaluate the functional and professional becoming of lower limb amputated population with prosthesis. Material and methods. Our study is retro-prospective. It interested lower limbs amputated patients who have beneficed during the period between with prosthesis and have consulted in Data of our study were gathered by an hetero questionnaire. In order to evaluate the functional results of our patients, we have adopted the score established by the National association of doctors specialized in apparatus in France (ANMA). However, this score was little modified (in fact, we have eliminated the item use of personalized vehicle for * Auteur correspondant. Adresse monia.mezghani@fmsf.rnu.tn (M. Mezghani-Masmoudi). doi: /j.annrmp

2 M. Mezghani-Masmoudi et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) handicapped [VHP], because no one of our patients possess it). The results were judged favourable: score 6 7; unfavourable: mean score between 3 5 and bad between 0 2. Results. During the year of our survey, we have questioned 85 lower limb amputated patients with prosthesis: 67 were male and 18 were female. The mean age of our patients is 48 years (6 to 86 years). Our population was divided into: 31 traumatic amputated, 28 arteritics and 26 amputated of other etiologies (tumoral, infectious, congenital...). In 76 cases, the amputation is unilateral. It s located upper the knee in 51 cases. The evaluation of functional autonomy of our patients according to score adopted showed those results: 54.11% were favourable and 45.88% were unfavourable. In professional side, only 35 among our 60 actives patients before amputation, have been able to resume, 12 have needed a professional rehabilitation. Among the 25 who hadn t taken up again their work, 15 have early retirement and ten are in unemployment. Conclusion. The amputation of lower limb constitute a major handicap which involves a functional and professional incapacity. We can reduce the risk of this incapacity by a good and appropriate rehabilitation. Mots clés : Amputation ; Membres inférieurs ; Appareillage ; Réadaptation Keywords: Amputation; Lower limbs; Prosthesis; Rehabilitation 1. Introduction L amputation du membre inférieur constitue un handicap qui va affecter à plusieurs niveaux et de façon intriquée les capacités fonctionnelles de l individu, sa vie socioprofessionnelle et sa psychologie. En effet, ces différentes répercussions dépendent autant de l appareillage que d une bonne prise en charge médicale, physique et psychologique. Cette prise en charge fait intervenir l amputé lui-même ainsi qu une équipe multidisciplinaire associant chirurgien, médecin physique, prothésiste, psychiatre, etc. [1,3,4]. Les problèmes qui se posent donc devant l amputé sont ceux de retrouver ses capacités physiques et d arriver à se réintégrer dans la vie socioprofessionnelle. Le but de notre étude a été d évaluer à l aide d un questionnaire dirigé, le devenir fonctionnel et professionnel d une population d amputés des membres inférieurs appareillés. 2. Matériel et méthodes Notre étude est rétrospective. Elle a concerné une population d amputés des membres inférieurs ayant été appareillés dans le centre d appareillage orthopédique (Sfax, Tunisie) dans la période allant de et ayant consulté durant l année 1999 pour renouvellement ou réparation de leur prothèse. Le recueil des données a été fait grâce à un questionnaire dirigé (la plupart de nos patients sont analphabètes), ayant analysé cinq items : le profil du patient (âge, sexe, situation professionnelle avant et après amputation, situation familiale), l amputation (étiologie, niveau, siège), la réadaptation avant appareillage définitif, l appareillage définitif et le devenir après appareillage (fonctionnel et professionnel). Afin d évaluer les résultats fonctionnels de nos patients, nous avons adopté le score établi par l Association nationale des médecins de l appareillage en France (ANMA), légèrement modifié (l item «utilisation d un véhicule personnalisé pour handicapé [VHP]» a été éliminé vu qu aucun de nos patients n en possède) (Tableau 1). Les résultats ont été jugés en : favorables : scores 6 et 7 ; défavorables : score moyen entre 3 5 et mauvais entre 0 2. Afin de valider le support de notre questionnaire et d entraîner l enquêteur, nous avons réalisé une pré-enquête auprès de dix de nos patients. L étude a comporté une description des caractéristiques de la population (données démographiques, répartition de la population selon l amputation et selon l appareillage, les résultats fonctionnels et le retentissement professionnel et socio-psychologique) et une étude analytique consistant à rechercher des corrélations entre deux variables par une analyse univariée (autonomie fonctionnelle avec l âge, l étiologie et le niveau d amputation et retentissement professionnel avec l autonomie fonctionnelle, l âge, l étiologie et le niveau d amputation). Afin de mieux étudier l influence de l âge sur l autonomie fonctionnelle et professionnelle et de pouvoir discuter nos résultats avec ceux de la littérature, nous avons préféré sub- Tableau 1 Score d autonomie fonctionnelle (SAF) Chaussage prothèse Seul 1 tierce personne 0 Port prothèse Toute la journée 1 Intermittent 0 Marche Sans canne 3 Une canne 2 Deux cannes 1 déambulateur 0 Montée et descente des escaliers Possible 1 Impossible 0 Usage VHP Oui 0 Non 1 Conduite auto Oui 1 Non 0 " usage VHP (véhicule personnalisé pour handicapé) : item éliminé

3 116 M. Mezghani-Masmoudi et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) diviser notre population en deux sous-groupes (<45ans;>45ans). Pour la comparaison des pourcentages, nous avons utilisé le test de v 2. L étude statistique a été réalisée par un logiciel informatisé le «Statview». 3. Résultats Au cours de l année d étude, nous avons interrogé 85 amputés appareillés des membres inférieurs : 67 hommes et 18 femmes. L âge moyen de nos patients a été de 48 ans avec des extrêmes de 6à86ans. (Fig. 1). Pour évaluer les différentes dimensions faisant l objectif de cette étude, nous avons subdivisé notre population en deux sous groupes : ceux dont l âge est 45 ans : 38 patients (44,7 %) ; ceux ayant un âge supérieur à 45 ans : 47 patients (55,29 %). Sur le plan professionnel, 60 patients (70 %) ont été actifs avant amputation. Cette population active a été répartie en trois groupes par ordre de niveau professionnel décroissant : groupe I : trois patients (1 directeur de société, 1 officier militaire de haut grade, 1 professeur universitaire) ; Fig. 1. Répartition de la population selon l âge et le sexe. Tableau 2 Répartition de la population des mono-amputés selon le niveau d amputation Côté Siège Droit Gauche Total Hanche Cuisse Genou Jambe Pied Total groupe II : 18 patients (4 exploitants agricoles, 14 cadres moyens) ; groupe III : 39 patients (27 employés, 12 ouvriers). Selon l étiologie de l amputation, notre population a été répartie en 31 amputés traumatiques, 28 artéritiques et 26 amputés d étiologies diverses (tumorale, infectieuse, congénitale, etc.). Trente-sept amputations ont concerné le membre inférieur droit (43,53 %) et 39 le membre inférieur gauche (45,88 %). L amputation a été unilatérale dans 76 cas, au-dessus du genou pour 51 patients (Tableau 2). Uniquement sept patients parmi les 85 amputés, ont bénéficié d une prothèse provisoire de réadaptation. Vingt-trois patients ont bénéficié d une rééducation avant appareillage définitif. L indication a été un flexum de hanche dans six cas, un abductum de hanche dans deux cas, un flexum de genou dans 12 cas et un œdème du moignon persistant dans huit cas. Tous les patients mono-amputés ont été appareillés par une prothèse définitive. Neuf patients ont subi une amputation bilatérale (10,58 %) répartie comme suit : cuisse + jambe : trois cas ; genou + jambe : un cas ; jambe + jambe : deux cas ; pied + jambe : deux cas ; pied + genou : un cas. Sept ont été appareillés des deux côtés. Le délai d appareillage par rapport à l amputation a été de deux mois à dix ans. Divers types de prothèses ont été utilisés. Une prothèse canadienne a été réalisée chez les deux désarticulés de hanches. Les amputés fémoraux ont été appareillés par une prothèse de type exosquelettique dans 18 cas et endosquelettique pour les deux autres. L emboîture a été à adhérence musculaire dans tous les cas, fabriquée en résine dans 11 cas sur 20 (Tableau 3). En ce qui concerne les amputés tibiaux, une prothèse tibiale avec une emboîture type «contact» a été réalisée chez 53 patients (type PTK : 24 ; type PTB : 29) et classique (type KBM) pour les deux autres, montée sur un pied de type SACH dans tous les cas. Tableau 3 Caractéristiques des prothèses fémorales Poids prothèse Emboîture Matériau Genou Pied Exosquelettique : 2 3 kg : 18 Adhérence musculaire : 100 % Résine : 11 Blocable : 11 Sach : 19 Bois : 8 Libre : 4 Articulé : 1 Endosquelettique 3 3 kg : 2 Cuir : 1 Yûpa : 5

4 M. Mezghani-Masmoudi et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) Les amputés du genou ont bénéficié d une prothèse de type Gritti dans quatre cas et d une prothèse pour désarticulation dans trois cas. Pour les amputés du pied, un pied pyrogoff a été prescrit dans quatre cas et une prothèse pour amputation de lisfranc dans deux cas. L évaluation de l autonomie fonctionnelle de nos patients selon le score adopté, a montré les résultats suivants (Fig. 2): 54,11 % de résultats favorables ; 45,88 % de résultats défavorables. Sur le plan professionnel, 35 patients seulement parmi les 60 actifs avant amputation ont pu reprendre le travail, 12 d entre eux ont nécessité un reclassement professionnel (34,50 %). Parmi les 25 qui n ont pas pu reprendre le travail, 15 ont eu une retraite anticipée et dix ont été au chômage. L étude des corrélations montre qu il existe une corrélation significative du score d autonomie fonctionnelle (SAF) avec l âge et l étiologie. La Fig. 3 représente le croisement entre le SAF et l âge. Le test de v2 est très significatif avec p = 0,0064. L autonomie fonctionnelle est inversement proportionnelle à l âge des patients. Le Tableau 4 montre qu il existe une différence significative (p = 0,0048) entre le groupe des patients âgés de moins de 45 ans et ceux âgés de plus de 45 ans. Ainsi plus la population est jeune, plus l autonomie fonctionnelle est bonne. Parmi les 31 amputés d origine traumatique, 23 (74,2 %) ont des résultats fonctionnels favorables. Parmi les 28 amputés d origine vasculaire, 14,3 % seulement ont des résultats fonctionnels favorables (Tableau 4). Le croisement du score d autonomie fonctionnelle avec le siége d amputation montre, malgré l absence de corrélation significative, que les appareillés dont l amputation se situe au-dessus du genou ont un meilleur score fonctionnel que les amputés de cuisse et de hanche (63 contre 40 %) (Tableau 4). Concernant la reprise du travail de nos patients, celle-ci est fortement corrélée au SAF (p = 0,0019) (Tableau 4). Nous n avons pas trouvé de relation significative entre la reprise du travail et l âge, l étiologie et le siége de l amputation. 4. Discussion Fig. 2. Répartition de la population selon le score d autonomie fonctionnelle (SAF) modifié. Fig. 3. Étude de la corrélation autonomie fonctionnelle et âge. Notre étude montre que le devenir fonctionnel des amputés des membres inférieurs est meilleur pour les patients jeunes (< 45 ans), dont l amputation est d origine traumatique touchant le segment jambier et le pied et appareillés par une prothèse classique en cas d artérite et par une prothèse type contact quand il s agit d une amputation traumatique. L âge a une influence sur l autonomie fonctionnelle. En effet aussi bien notre série que celle de la littérature [2,7] ont prouvé que plus l amputé avance en âge, moins les résultats fonctionnels sont bons. Toutefois, l âge avancé ne doit pas constituer une contreindication à l appareillage. Ceci a été démontré dans la série de Chaubet [2]. En effet, Chaubet a trouvé que 55 % des amputés de membres inférieurs appareillés âgés de plus de 75 ans ont des résultats fonctionnels satisfaisants. Pour le facteur étiologie, les résultats fonctionnels ont été de loin meilleur chez les amputés traumatiques (74 %) que chez les amputés vasculaires (14,29 %). Ceci concorde avec les résultats rapportés par Codine [3] et Maître [6]. Tableau 4 Étude de la corrélation entre le score d autonomie fonctionnelle et les tranches d âge, l étiologie de l amputation, le siége de l amputation et la reprise du travail Âge Étiologie Siége de l amputation Reprise du travail <45ans >45ans Traumatique Vasculaire Autres genou < genou Reprise Non reprise n =38 n =47 n =31 n =28 n =26 n =25 n =51 du travail Résultats favorables (%) 71,05 40,42 74,2 14,29 73, ,75 77,42 22,58 Résultats défavorables (%) 28,95 59,58 25,80 85,71 26, ,25 37,93 62,07 Test de v 2 p = 0,0048 (S) p =10 4 (hautement significatif) p = 0,061 (NS) S, significatif ; NS, non significatif

5 118 M. Mezghani-Masmoudi et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) Les bons résultats fonctionnels obtenus chez les sujets traumatiques ont été expliqués par le jeune âge des amputés, la bonne qualité de leur moignon ainsi que la facilité de leur réadaptation [3]. Au contraire, chez les artéritiques, les mauvais résultats ont été attribués à l âge avancé, la mauvaise qualité de leur moignon et à l évolutivité de la maladie artéritique [8,6]. Concernant l influence du niveau d amputation sur l autonomie fonctionnelle, nos résultats sont proches de ceux rapportés par Houghton [5] qui a montré que les appareillés dont l amputation se situe au-dessous du genou ont un meilleur score fonctionnel que les amputés de cuisse et de hanche (62 contre 33 %). D autres facteurs influençant les résultats fonctionnels des amputés des membres inférieurs, ont été étudiés dans la littérature [1,2,6,7] à savoir la qualité du moignon, les attitudes vicieuses du moignon, le poids de la prothèse et le type d emboîture. En effet, la bonne qualité du moignon (recoupe osseuse satisfaisante, couverture musculaire bonne et moignon long) influence favorablement l autonomie fonctionnelle des amputés des membres inférieurs. En revanche, la présence d un flexum supérieur à 20, une prothèse lourde (> 3 kg) prescrite pour un amputé âgé et une emboîture triangulaire indiquée chez un artéritique influencent défavorablement les résultats fonctionnels des amputés des membres inférieurs. Ces facteurs n ont pas pu être étudiés dans notre série du fait surtout du caractère rétrospectif de l étude. L évaluation du devenir professionnel montre que 35 parmi 85 patients (58,33 %) ont eu une réinsertion professionnelle avec 23 retours et 12 reclassements. Ces reprises et reclassements professionnels ont été organisés par les chefs d entreprise plus ou moins aidés par le médecin de travail et les services sociaux. En effet des mesures législatives et administratives ont été prises il y a peu de temps en Tunisie encourageant la réinsertion professionnelle : la loi n o du 29 mai 1981 en faveur des personnes handicapées au terme de laquelle l éducation, la formation professionnelle, l emploi et l intégration socioéconomique de ces handicapés constituent une responsabilité nationale et la création en 1994 du centre de réadaptation professionnelle des handicapés moteurs et des accidentés de vie (CRPHMAV), équivalent de la COTOREP en France. Les résultats de notre série se rapprochent de ceux de la série de Codine [3], puisque parmi les 14 amputés des membres inférieurs (56 %) ayant du changer de profession, cinq ont suivi la filière COTOREP, les trois autres ont trouvé du travail par leurs propres moyens. Ces résultats peu probants concernant la réinsertion professionnelle aussi bien dans notre série que celle de Codine [3] sont liés aux difficultés de reclassement et d accès aux filières de reconversion et au manque d information des patients de ces solutions existantes. 5. Conclusion L amputation du membre inférieur constitue un handicap entraînant une incapacité essentiellement fonctionnelle mais aussi socioprofessionnelle. Ces incapacités peuvent être évitées par une bonne réadaptation. Bien que les résultats fonctionnels de nos patients soient relativement satisfaisants, des améliorations peuvent être obtenues par le suivi régulier des amputés dans des centres de réadaptation, la diffusion des filières de reconversion et de formation professionnelle. Références [1] Bardot P, Roux C, Anrigo-Peyron C, Costes O, Delarque A, Bardot A. Proposition pour une échelle d évaluation de la prothétisation des amputés de cuisse artéritique. Ann Réadapt Med Phys 1992;35: [2] Chaubet C, Courtade D, Dulong M, Segons M. L appareillage des amputés fémoraux de 75 ans ou plus. À propos de 98 cas.ann Réadapt Med Phys 1989;3: [3] Codine P, Maitre M, Brun V. Réinsertion socioprofessionnelle des amputés. Rencontres en rééducation, 8. Éd. Masson; p [4] Durance JP, Warren WK, Kerbel DB, Stroud TW. Rehabilitation of below-knee amputees: factors influencing outcome and costs in three programmes. Int Disabil Stud 1989;11: [5] Houghton A, Allen A, Luff R, McColl I. Rehabilitation after lower limb amputation: a comparative study of above-knee, through knee and Gritti-stokes amputations. Br J Surg 1989;76(6): [6] Maitre M, Demange S, Gandon B, Brun El C. L amputé de cuisse artéritique : quelle prothèse? Quelle marche? À propos de 117 patients appareillés. Pathologie vasculaire des membres Éd. Masson; p [7] Tessier A, Tenette M. Appareillage et rééducation des amputés artéritiques âgés. Cahiers kinésithérapie 1982;78: [8] Trabelsi A, Faure P, Barrault JJ, Beonnel F. Résection du membre inférieur chez l artéritique : technique et rééducation. Pathologie vasculaire des membres Éd. Masson; p