Les allergies alimentaires. Le cas des crustacés & des mollusques

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1 PERROT Carole FLOURET Aude Les allergies alimentaires Le cas des crustacés & des mollusques Institut Universitaire Professionnalisé «Sécurité des Aliments» Université Paris XII Val-de-Marne Année

2 - RESUME - L allergie alimentaire correspond à l ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immunologique dirigée contre un allergène alimentaire, le plus souvent IgE médiée. Bien que, dans les études contrôlées, la prévalence de l allergie alimentaire ne soit que de 1 à 2% chez les adultes et de 2 à 8 % chez les enfants, l incidence de l allergie alimentaire est en augmentation dans nos sociétés industrialisées. Les raisons principales invoquées sont la diversification alimentaire et l évolution des technologies alimentaires. Le diagnostic de l allergie alimentaire repose sur la connaissance des principaux tableaux cliniques, la fréquence relative des allergènes selon l âge et les habitudes alimentaires ainsi que sur les examens paracliniques, mais la larges variétés des protéines animales, la connaissances imparfaites des allergènes contenus dans beaucoup d aliments ainsi que leur modification par des processus de transformation alimentaire font de ce domaine de l allergie un des problèmes les plus difficiles en allergologie et par conséquent, le traitement de référence est l éviction de l allergène. Dans ce projet, nous avons étudié l allergie aux crustacés et mollusques qui représente 2% des allergies alimentaires chez les enfants et 3% des adultes en France. Les principaux crustacés impliqués dans les allergies sont les crevettes, le crabe, la langouste et le homard tandis que les mollusques concernés sont essentiellement les huîtres et le calamar. Chez les crustacés, l allergène responsable est la tropomyosine (protéine musculaire). Face à la progression des allergies alimentaires dans nos sociétés, les instances réglementaires mondiales ont décidé de réagir en renforçant la législation. La directive 2000/13/CE, en vigueur avant le 25 novembre 2003, réglementait l étiquetage des denrées alimentaires mais les mentions obligatoires n étaient toutefois pas suffisamment précises pour les consommateurs souffrant d allergie alimentaire. La directive 2003/89/CE est née des modifications de cette directive et oblige désormais les industriels à être plus rigoureux dans l étiquetage de leurs produits en matière d allergènes

3 SOMMAIRE INTRODUCTION I LES ALLERGIES ALIMENTAIRES EN QUESTION ) QU EST CE QU UNE ALLERGIE ALIMENTAIRE? Généralités sur les allergies alimentaires Caractéristiques des allergènes alimentaires Les mécanismes de l allergie alimentaire a) Description générale b) La sensibilisation c) La réaction allergique ) POURQUOI CERTAINS INDIVIDUS SONT ILS SUJETS AUX ALLERGIES ALIMENTAIRES? Un nombre de cas d allergies alimentaires actuellement en recrudescence Le facteur héréditaire Autres paramètres a) La diversification de l alimentation b) Les nouveaux procédés de fabrication et de conservation c) La pollution atmosphérique et le tabagisme passif ) LE DIAGNOSTIC DE L ALLERGIE ALIMENTAIRE Les symptômes Diagnostic Traitements ) LES ALIMENTS RESPONSABLES D'ALLERGIES ALIMENTAIRES Les principaux trophallergènes animaux et végétaux Le cas particulier des crustacés et des mollusques a) Les crustacés b) Les mollusques c) L allergie Les haptènes alimentaires Les OGM (Organismes Génétiquement Modifiés) II. LES ALLERGENES ALIMENTAIRES ET L'INDUSTRIE ALIMENTAIRE : UNE LEGISLATION RENFORCEE ) AU NIVEAU INTERNATIONAL Anciennes normes du codex alimentarius a) La règle des 25% b) Les additifs alimentaires c) Les auxiliaires technologiques, additifs, arômes et solvants d) Désignation de certains ingrédients par leur classe ou leur catégorie Normes Actuelles du Codex alimentarius a) La règle des 5% b) L étiquetage obligatoire des allergènes majeurs c) Les graisses végétales et autres exceptions d) Remarques ) AU NIVEAU DE L UNION EUROPEENNE / La réglementation en vigueur : la directive 2000/13/CE / Les modifications de la directive 2000/13/CE La France et les faiblesses de son système a) L AFSSA pointe les trois principaux niveaux d imperfection du système français b) Trois degrés de prévention III. LES INDUSTRIELS FACE A LA REGLEMENTATION EN MATIERE D'ALLERGENES ) CONTEXTE GENERAL ) L ETIQUETAGE DES ALLERGENES SE HEURTE CEPENDANT A DES DIFFICULTES ) PEUT-ON REMEDIER AUX PROBLEMES DE L ETIQUETAGE? CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE.-31- ANNEXES

4 INTRODUCTION Les pathologies alimentaires peuvent être classées en deux groupes distincts, selon que l on étudie les conséquences pathologiques d un déséquilibre quantitatif ou celles d une anomalie ayant trait à la qualité propre d un aliment. Les premières sont les maladies nutritionnelles, par excès ou carence d une ou l autre classe chimique de nutriments (protéines, lipides et glucides). Les secondes, incriminant la qualité d un aliment, comportent trois types de pathologies : l intolérance, la toxicité et, enfin, l allergie alimentaire qui fait l objet de notre étude. Dans l allergie alimentaire, des aliments consommés couramment, sans dommage, déclenchent des manifestations cliniques d origine immunologique chez des sujets particuliers qui se sont sensibilisés. Elle est à différencier : Des intolérances alimentaires où l aliment provoque des troubles liés à un déficit enzymatique de l individu (ex : intolérance au lactose) ; Des réactions toxiques pour lesquelles la nature de l aliment ou le contaminant qu il véhicule sont les seuls coupables ; Des fausses allergies alimentaires où les réactions ne répondent pas à un mécanisme immunitaire mais histaminique lié à des perturbations digestives. Dans notre exposé, nous étudierons donc, dans un premier temps, les allergies alimentaires en détaillant les caractéristiques des allergènes alimentaires ainsi que leur mode d action, les facteurs influençant l apparition d une allergie alimentaire, les méthodes de diagnostic et de traitement et les principaux aliments incriminés avec l étude du cas particulier des crustacés et des mollusques. Dans un second temps, nous aborderons l aspect législatif des allergies alimentaires aux niveaux international et européen. Enfin, nous verrons quel est l impact du renforcement de l étiquetage en matière d allergènes sur les industries agroalimentaires

5 I Les allergies alimentaires en question 1) Qu est ce qu une allergie alimentaire? 1.1. Généralités sur les allergies alimentaires L allergie alimentaire est une réponse immunopathologique à un aliment ou à un composant d un aliment, par un individu prédisposé 1. Elle affecte environ 3,5% de la population adulte et 5 à 8% de la population pédiatrique mais la prévalence augmente et la sévérité des réactions est également en progression. De plus, certaines classes d âge sont plus affectées que d autres par les allergies alimentaires (voir graphe 1, 2 et 3). La réaction allergique se déroule en deux temps : une phase de sensibilisation, silencieuse, qui intervient lors d un premier contact avec l allergène. Puis, après une exposition ultérieure, une phase de déclenchement (réaction allergique proprement dite) avec des manifestations cliniques pouvant être très sévères. Les aliments incriminés sont variables selon les conditions d alimentation des groupes de population concernés. Une douzaine de familles d aliments est cependant responsable de la grande majorité des allergies. Pour chacun de ces aliments, l allergénicité n est pas due à un constituant unique mais à différentes protéines qui elles-mêmes comportent de nombreuses structures moléculaires immunoréactives (les épitopes) largement réparties dans la molécule. La multiplicité et l hétérogénéité des allergènes alimentaires, la variabilité de la réponse immune des patients allergiques à ces constituants rendent aléatoire la prédiction de l allergénicité d un aliment mais leur caractérisation permet de mieux comprendre certains des mécanismes physiopathologiques de la réaction allergique. [1] [2] 1.2. Caractéristiques des allergènes alimentaires Les allergènes alimentaires, également connus sous le nom de trophallergènes, ont une origine animale ou végétale. Il s agit essentiellement de glycoprotéines, très rarement de polysaccharides. On distingue à côté de ces antigènes complexes des molécules appelées haptènes, provenant de l aliment lui-même, d un additif autorisé ou d un contaminant accidentel. Pour acquérir une propriété immunogénique, ces haptènes doivent nécessairement être liés à une protéine (voir chapitre 4.3). Chaque aliment comporte un grand nombre de substances potentiellement antigéniques, parmi lesquelles on peut citer les antigènes majeurs 2 et les antigènes mineurs. Chaque aliment contient un allergène majeur auquel plus de 90% des sujets allergiques à cet aliment réagissent, et plusieurs allergènes mineurs auxquels seules certaines personnes sont sensibles. 1 La prédisposition héréditaire favorise l apparition des allergies. 2 Antigène majeur : antigène purifié contre lequel 50% des patients testés présentent des immunoglobulines E (IgE) spécifiques et qui donnent des tests cutanés immédiatement positifs, à une concentration très faible, chez au moins 90% des sujets ayant la maladie allergique en relation avec cet allergène. Ainsi, par exemple, l arachide contient, sur sept allergènes identifiés, trois allergènes majeurs

6 Les études sur la structure chimique des trophallergènes ont révélé que ces derniers ont en commun leur nature chimique (protéines riches en fractions aglycones), une gamme identique de poids moléculaires (de 17 à 40 kda) et la particulière stabilité de leur activité allergénique. En effet, les traitements tels que la cuisson, la pasteurisation, la stérilisation à haute température, le stockage en milieu réfrigéré ou la maturation (fruits et légumes) ne diminuent pas sensiblement l activité allergénique. Bien au contraire, ces processus conduisent à des réactions de brunissement (réaction non enzymatique de Maillard 3 ). Un sucre réducteur et un acide aminé donnent un composé d addition qui se transforme en glycosyl-amine N substituée. Après un réarrangement d Amadori 4, on obtient une molécule du type 1-amino 1- déoxy 2-cétose. La nature du sucre réducteur conditionne l intensité de la réaction : les pentoses sont plus actifs que les hexoses, eux-mêmes plus actifs que les disaccharides (parmi ces derniers, il faut tout de même souligner la forte réactivité du lactose). La nature de l acide aminé intervient nettement : la lysine est particulièrement sensible. Ainsi, les protéines riches en lysine seront particulièrement susceptibles de former ces composés. Or, ces derniers combinent les acides aminés sous une forme résistant aux enzymes : le lien ne peut être hydrolysé au cours de la digestion. Cette particularité conduit à la stabilité de la structure chimique, condition d antigénicité. Ces composés comportant les groupes N substitué-1- amine-1 déoxy-2 cétose sont présents dans de nombreux trophallergènes étudiés. L hypothèse avancée est que cette configuration chimique caractériserait l allergénicité. Les trophallergènes présentent également la particularité de résister aux réactions de protéolyse (ils sont notamment anti-trypsiques 5 ) qui se déroulent dans l appareil digestif durant la digestion. Bon nombre d entre eux supportent par ailleurs des ph modérément acides. L antigénicité dépend à la fois de la structure primaire (enchaînement des acides aminés) et de structure quaternaire (conformationnelle). Il s agit le plus souvent de substances de poids moléculaire moyen (20 à 40 kda), taille qui est suffisante pour assurer une bonne immunogénicité, et qui facilite l absorption par les muqueuses de ces molécules (la limite de la perméabilité correspondant à la taille de la sérum-albumine, soit 65 kda)). L allergénicité n est due qu à certaines parties de ces composés, connues sous le nom de déterminants antigéniques ou épitopes. Certains réagissent avec les lymphocytes T et sont de ce fait désignés sous le terme d épitopes T. D autres se lient aux immunoglobulines E et interagissent avec les lymphocytes B : ce sont de façon logique les épitopes B. [1] [3] [4] 3 Réaction de Maillard : réaction non enzymatique entre un sucre réducteur (pentose en particulier) avec des acides aminés provoquant une polymérisation, formant ainsi des mélanoïdes insolubles (molécules charbonnées) de couleur brune. 4 Réarrangement d Amadori : transformation de glycosylamines en cétosamines. C est un équilibre céto-énolique qui transforme une fonction alcool (énol) en fonction cétone (céto) et inversement. 5 Anti-trypsique : ayant la faculté de résister à l action protéolytique de la trypsine (enzyme du suc pancréatique)

7 1.3. Les mécanismes de l allergie alimentaire. a) Description générale L allergie alimentaire est une réaction immunitaire exagérée de notre organisme suite à l ingestion d aliments contenant des trophallergènes décrits précédemment. En soi, ces substances étrangères ne représentent pas un danger pour la santé, contrairement à certains microorganismes et autres virus. Mais, pour des raisons encore mal connues, notre système immunitaire les considère à tort comme des «ennemies». Les réactions immunitaires qui peuvent survenir suite à l ingestion d un allergène alimentaire sont de quatre types : - L hypersensibilité immédiate ou de type I, qui est déclenchée par un conflit spécifique antigène (l allergène en question) - anticorps (immunoglubuline E) et qui survient dans un délai très bref de quinze minutes environ. Elle correspond à la réaction anaphylactique et aux allergies atopiques (dont les allergies alimentaires). - L hypersensibilité de type II cytotoxique et cytolytique : elle n intervient que de manière exceptionnelle dans le cas des allergies alimentaires. - L hypersensibilité de type III : la réponse immunitaire normale comporte la formation d anticorps, lesquels se lient aux antigènes (en l occurrence, ici, les trophallergènes). L ensemble des couples anticorps antigène forme des complexes immuns à différents endroits de l organisme, à l intérieur des vaisseaux sanguins, dans la circulation comme dans le domaine extravasculaire. En cas de production massive et permanente de complexes immuns, leur élimination ne peut avoir lieu et ils se déposent dans divers sites lésionnels, où ils activent le complément 6. Celui-ci attire les polynucléaires qui libèrent leurs enzymes lysosomiales responsables de la dégradation des membranes cellulaires. - L hypersensibilité de type IV ou retardée à médiation cellulaire : la réaction immunitaire n apparaît dans ce cas qu après un délai d au moins 12 heures. Dans tous les cas, les lymphocytes T sont impliqués dans cette hypersensibilité retardée. Les lymphocytes T spécifiques sont sensibilisés par l antigène et libèrent de ce fait des médiateurs chimiques (interleukines 7 ) qui, par chimiotactisme, attirent les macrophages et les activent. Il y a donc une production accrue d interleukines et une amplification locale avec dégranulation des mastocytes et libération d histamine. C est la réaction inflammatoire. L hypersensibilité de type I étant largement plus fréquente que les trois autres catégories (les types III et IV ne sont observés que suite à l ingestion de protéines issues du lait de vache), son mécanisme sera plus amplement détaillé par la suite. La fréquence des allergies alimentaires a été étudiée en fonction du type de trophallergène. C est ainsi qu en France, le poisson, le lait, l œuf ou encore les crustacés apparaissent beaucoup plus sensibilisants que la pomme, les petits pois ou la farine ; ceci n est qu une constatation approximative puisque l allergénicité est la résultante de quatre facteurs : 6 Complément : système de plusieurs protéines plasmatiques dont l activation facilite les réactions immunitaires et inflammatoires. 7 Interleukine : molécule de communication entre les cellules du système immunitaire

8 - la fréquence de consommation, - la structure chimique de l allergène, - les variations du passage intestinal, - la plus ou moins grande intensité de la composante génétique de synthèse des immunoglobulines E (IgE) qui module la quantité d allergènes nécessaire pour déclencher la réponse. Les avant-postes de notre défense immunitaire se trouvent principalement là où le corps entre en contact avec l extérieur, à savoir la peau, les muqueuses qui tapissent le tube digestif, l intérieur des voies respiratoires (du nez jusqu aux bronches) et au niveau des yeux (conjonctive). Ces muqueuses sont remplies de globules blancs de deux sortes : macrophages et lymphocytes. Le mécanisme de l hypersensibilité de type I se passe en deux temps : une reconnaissance de l allergène par les macrophages (phase de sensibilisation) et une réaction contre cet allergène par les lymphocytes et les mastocytes (réaction allergique). [2] [3] b) La sensibilisation Lorsque l allergène alimentaire arrive pour la première fois au contact de la peau ou de la muqueuse digestive, il est identifié par les macrophages qui avertissent et stimulent les lymphocytes T et B. Ces derniers activent alors la transformation des lymphocytes B en plasmocytes sécréteurs d anticorps également appelés immunoglobulines E, spécifiques du trophallergène à l origine de la réaction. Ces IgE se déplacent dans la circulation sanguine et vont se fixer sur des cellules granuleuses, les mastocytes (présents en très grand nombre au niveau duodéno-jujénal de l intestin grêle), et sur des granulocytes basophiles. Leur rôle est alors de fixer les allergènes spécifiques qui arriveront de nouveau au contact des muqueuses et de la peau. A ce moment, le corps est sensibilisé à l allergène et prêt à riposter violemment à toute nouvelle intrusion de ce qu il croit être une menace pour son intégrité. [2] c) La réaction allergique Lors d un deuxième contact, l allergène alimentaire est capturé par les IgE présents à la surface des mastocytes décrits précédemment, ce qui a pour effet de provoquer la dégranulation des mastocytes qui libèrent par la même occasion plusieurs substances, dont l histamine et d autres médiateurs qu ils possèdent en grande quantité. Les premiers lymphocytes B que rencontre l allergène transmettent l information à tout le corps et amplifient ainsi le phénomène. En se répandant dans le circuit sanguin, ces médiateurs libérés par les mastocytes dilatent les vaisseaux sanguins (vasodilatation) et augmentent leur perméabilité, s infiltrent sous le derme et provoque un œdème qui soulève la peau : c est l urticaire. Au niveau des poumons, les médiateurs provoquent la contraction des muscles entourant les bronches. Celles-ci se ferment alors et la muqueuse qui les tapisse gonfle, ce qui entraîne des sifflements et des difficultés à respirer caractérisant une crise d asthme. [2] - 8 -

9 Figure 2 : La réaction d hypersensibilité de type I Antigène (allergène) Immunoglubuline E fixée (IgE) Récepteur de haute affinité pour IgE Granulations Mastocyte Etape A : Les mastocytes enregistrent le signal [Ag]. Libération d histamine Dégranulation Modification de la membrane Entrée de Ca 2+ Les antigènes fixés au sîte anticorps des IgE les regroupent par pontage Etape B : L entrée de canal Ca entraîne des modifications membranaires et une dégranulation du mastocyte

10 Explication du schéma : Les manifestations de l hypersensibilité de type I sont la conséquence des mastocytes, remplis de granulations et dont la membrane porte des récepteurs à haute affinité pour les IgE. Les mastocytes proviennent de la moelle osseuse où ils se différencient sous l influence d interleukines 3. Quand un antigène rencontre les IgE spécifiques fixées à la membrane des mastocytes, il se combine à ces anticorps et déclenche le phénomène de dégranulation : fluidification de la membrane (sous l action des ions calcium), sortie des granules et libération des médiateurs chimiques qu ils contiennent. (Etape B) Le plus connu de ces médiateurs est l histamine, responsable d une grande partie des troubles observés, en raison de son action sur les myofibrilles (contraction), la vasomotricité (vasodilatation artériocapillaire, vasoconstriction des artérioles pulmonaires). [2] 2) Pourquoi certains individus sont ils sujets aux allergies alimentaires? 2.1. Un nombre de cas d allergies alimentaires actuellement en recrudescence Une augmentation importante du nombre de cas d allergies alimentaires a été constatée au cours de ces dernières années dans nos sociétés industrialisées. Parmi les causes possibles, les procédés alimentaires et les interactions entre ingrédients et additifs (provoquées par la mise sur le marché de nouveaux produits alimentaires) sont fortement suspectés. Elles seront plus largement détaillées au point I. 2) 2.2. Face à cette recrudescence du nombre de nouveaux cas d allergies alimentaires observé, de nombreuses études ont été menées et ont révélé que les trophallergènes étaient multiples et polymorphes. Des travaux de recherche concernant les aspects cliniques et la répartition des allergènes auxquels sont sensibles les enfants ont été effectués au sein des CHU de Nancy et Toulouse. Sur un effectif de 378 enfants atteints d allergie alimentaire prouvée par test de provocation ce qui correspond à 74,2% des observations d allergie alimentaire les manifestations cliniques sont réparties selon le diagramme suivant : Graphe 4 : Fréquence des manifestations cliniques dues aux allergies alimentaires (observations faites chez l'enfant) [1] 0,5% 1,8% 2,1% 5,2% 8,4% 14,2% 46,5% dermatite optique urticaire angio-œdème et œdème laryngé asthme anaphylaxie signes digestifs syndrome oral symptômes ORL et oculaires 17,9%

11 Cinq allergènes sont responsables de 82% des allergies alimentaires infantiles : l œuf (51,8%), l arachide (34,4%), le lait (11,4%), la moutarde (8,9%) et la morue (7,1%). Les autres allergènes sont variés. La répartition des allergènes en fonction des symptômes cliniques montre que les manifestations sont plus graves dans le cas de l allergie à l arachide, par rapport aux autres trophallergènes. La répartition en fonction de l âge fait apparaître l arachide comme le premier allergène en cause à partir de l âge de trois ans. Il est par ailleurs de plus en plus fréquemment rencontré. Le diagnostic d allergie alimentaire doit être établi après une enquête rigoureuse, basée principalement sur les tests de provocation fiable car le grand public perçoit les allergies alimentaires différemment des médecins : les réactions secondaires aux aliments sont le plus souvent considérées comme des allergies alimentaires alors qu elles ne sont dans la majorité des cas que des réactions d intolérance ou de dégoût de l aliment. [1] [4] 2.2. Le facteur héréditaire La prédisposition héréditaire conditionne le développement de l allergie. L histoire familiale est l un des éléments les plus prédictifs de l allergie alimentaire. La survenue de l allergie nécessite deux éléments : - un organisme prédisposé (ou génétiquement déterminé), - l exposition à un allergène. On parle alors de terrain atopique. L atopie est un état caractérisé par la prédisposition héréditaire aux maladies allergiques dépendant le plus souvent des immunoglobulines E. Elle se manifeste par différents symptômes, tels que l eczéma, la rhinite allergique, l asthme ou encore l urticaire qui peuvent être présents simultanément ou se succéder au cours de la vie pour un même patient. D après le Docteur Gisèle Kanny, allergologue au CHU de Nancy, un enfant risque une allergie toutes formes confondues dans 15 à 20% des cas lorsque aucun des parents n est atteint d une allergie. Ce chiffre s élève à 40% de risque si un seul des deux parents présente un terrain allergique. Le risque atteint 60 à 80% si les deux parents sont allergiques. [1] [2] [4] 2.3. Autres paramètres a) La diversification de l alimentation Tout d abord, la diversification alimentaire est un phénomène qui intervient de manière trop précoce : des aliments nouveaux sont introduits dans l alimentation des jeunes enfants bien qu ils n aient pas encore atteint leur maturité digestive, ce qui peut provoquer une sensibilisation à certaines protéines (lait, viande, œufs, ) et par la suite une allergie alimentaire. Plusieurs enquêtes nationales sur l alimentation des tout petits ont montré que trois enfants sur quatre, âgés de plus de cinq mois, ont des apports en protéines trop élevés, du fait de cette diversification alimentaires trop précoce. L allaitement au sein favorise la maturité du tube digestif du nourrisson par la présence dans le lait maternel d immunoglobulines protectrices qui limitent la prédisposition précoce aux allergies alimentaires. [1] [5]

12 Par ailleurs, l AFSSA a récemment fait le constat de l émergence de nouveaux allergènes résultant notamment de la tendance actuelle à consommer des aliments de type «exotiques» (d origines asiatique, orientale, créole, ) auxquels certains organismes pourraient se révéler très sensibles (ces aliments ne se trouvent pas naturellement sous nos latitudes et sont donc inconnus. De ce fait, certains sujets ne seraient pas aptes à les assimiler). [1] [5] b) Les nouveaux procédés de fabrication et de conservation Dans un premier temps, l utilisation fréquente de protéines alimentaires comme additifs ou auxiliaires de fabrication dans les produits issus de l industrie agroalimentaire peut être une des causes responsables de l augmentation du nombre de cas d allergies alimentaires. Mais c est également la croissance de consommation de ces produits et plats de l agroalimentaire (source d allergènes masqués) qui favorise le développement de la sensibilisation. D ailleurs, la progression de la fréquence de l allergie alimentaire à l arachide, en particulier chez les nourrissons de mois d un an, l atteste : ce produit est de plus en plus utilisé dans les nouvelles technologies de l industrie agroalimentaire. Type d allergène Denrées principales Utilisation concernées Hydrolysats de protéines Blé, lait Arômes Protéines végétales Diverses graines : soja, pois, Liants lupin, colza, tournesol, Protéines végétales Arachide, sésame, soja, tournesol Huiles végétales D autre part, les procédés de fabrication alimentaires comprennent un ensemble d opérations unitaires thermiques et mécaniques dont l objet est de structurer, texturer et permettre une conservation satisfaisante de l aliment. Les opérations de chauffage entraînent dans la plupart des cas une dénaturation irréversible de la conformation de la protéine (il modifie leur structure dès 55 C) pouvant conduire à leur agrégation par liaisons covalentes avec des lipides oxydés ou des dérivés glucidiques. Ces derniers réagissent avec les groupements aminés des protéines : c est la réaction de Maillard qui peut être à l origine de l apparition de nouveaux épitopes possédant un pouvoir allergénique. Ces changements structuraux ne sont donc pas corrélés avec une diminution du potentiel allergénique des protéines Bien qu il puisse augmenter le pouvoir allergénique des aliments, le chauffage peut, selon les cas, n avoir aucun effet ou même diminuer le potentiel (dans le cas par exemple du prolongement du temps de cuisson pour les conserves de thon et de saumon ou pour la fermentation du soja dans certaines préparations asiatiques). Des interactions entre protéines allergènes et autres molécules présentes dans les aliments peuvent également entraîner des modifications conformationnelles des protéines, même sans chauffage, et affecter leur stabilité thermique. En particulier, une augmentation ou une diminution de l agrégation thermique des protéines peuvent être observées. L effet de ces interactions sur le potentiel allergénique est aujourd hui pratiquement inconnu. [1] [5] Ainsi, les processus de transformation alimentaires peuvent éliminer, induire ou ne pas modifier le pouvoir allergène des aliments. Ce n est qu en connaissant mieux ces allergènes que de nouvelles méthodes de transformation permettront de réduire ce risque allergénique

13 c) La pollution atmosphérique et le tabagisme passif L augmentation de fréquence des maladies allergiques est associée à la pollution atmosphérique et notamment au tabagisme passif. L incidence des bronchiolites est statistiquement plus importante chez les jeunes enfants exposés à la fumée du tabac. Celle-ci détermine au cours de la grossesse une élévation des immunoglobulines E du sang du cordon ombilical. Elle provoque une augmentation de l hyperactivité bronchique non spécifique et peut aussi faciliter la faculté à se sensibiliser vis-à-vis des allergènes, dont les trophallergènes. [4] 3.1. Les symptômes 3) Le diagnostic de l allergie alimentaire Les risques causés par l allergie peuvent être plus ou moins graves selon le type de trophallergène et les personnes qui consomment les aliments. Le choc anaphylactique est le plus dangereux des symptômes allergiques : il peut dans certains cas entraîner la mort. Les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont les suivants : L angiodème, qui est un gonflement des paupières ; Des troubles gastro-intestinaux tels que les nausées, les vomissements, la diarrhée, les douleurs abdominales ; L urticaire qui est une éruption cutanée passagère semblable à des piqûres d orties ; La rhinite qui est une inflammation de la muqueuse des fosses nasales ; L asthme qui est une affection caractérisée par la difficulté à respirer accompagnée d une sensation de gêne ou d oppression ; Le choc anaphylactique que nous avons mentionné précédemment. Il est l expression majeure systémique de l hypersensibilité immédiate (de type I). Il s agit d un état d insuffisance circulatoire aigue avec atteinte vasculaire primitive, déterminée par les médiateurs vasoactifs (dont l histamine) de la réaction anaphylactique. La gravité d un choc anaphylactique et la rapidité d évolution sont très variables, allant d un simple malaise avec urticaire généralisée accompagnée de prurit 8 jusqu à l hypotension brutale avec perte de conscience, convulsions et décès. Une étude, menée conjointement entre juillet 1995 et janvier 1998 par le CICBAA (Centre d Investigations Cliniques et Biologiques en Allergologie Alimentaire) et par les médecins des CHU de Nancy et Toulouse, a présenté les aspects cliniques de l allergie alimentaire en France. [1] [4] [5] 8 Prurit : vive démangeaison

14 Les observations, qui ont été faites sur 703 patients de tous âges, ont établi les faits suivants : La dermatite optique (inflammation des yeux) est le syndrome le plus précoce d allergie alimentaire, représentant 80% des tableaux cliniques d allergie alimentaire entre l âge de 0 et 1 an, 75% entre 1 et 3 ans, 34% entre 3 et 6 ans, 16% entre 6 et 15 ans et 4% après l âge de 15 ans. L asthme est plus fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes. La fréquence du choc anaphylactique augmente avec l âge. Il représente 30% des symptômes après l âge de 30 ans, alors qu il est exceptionnel dans la petite enfance. Les allergènes impliqués changent avec l âge du patient, leur nombre augmente avec la diversification alimentaire ; la prévalence de l allergie à l œuf et au lait diminue avec l âge tandis que l allergie à l arachide semble persister. Ces données montrent que les manifestations cliniques d allergie alimentaire se modifient, les symptômes s aggravant avec l âge. Aussi, il convient d envisager une prise en charge allergologique précoce de l allergie alimentaire afin de prévenir l aggravation de la maladie. [1] [4] [5] 3.2. Diagnostic L allergie alimentaire est un diagnostic difficile qui repose sur l histoire clinique, les tests cutanés et les dosages d IgE spécifiques. Elle ne peut être confirmée qu au terme d un bilan très complexe, surtout si plusieurs aliments sont incriminés. Le spécialiste en charge du diagnostic l allergologue procède tout d abord à une enquête alimentaire minutieuse pour déterminer s il existe dans l histoire personnelle du patient des soupçons de causes allergiques. Il doit ensuite lister tous les aliments ingérés par le patient pendant une semaine en notant leur quantité, ce dans le but d établir la teneur en aliments riches en histamine ou en tyramine et en aliments histamino-libérateurs. L allergologue doit être en mesure de distinguer si le patient présente une intolérance ou une véritable allergie alimentaire. S il existe une présomption d allergie alimentaire, il est nécessaire de tester certains allergènes parmi les quelque 400 officiellement dénombrés. Les différents tests qui peuvent être pratiqués sont les suivants : Les prick-tests (ou tests cutanés) lors desquels de très faibles doses de plusieurs allergènes sont injectées au patient (généralement sur les bras). Au bout de 20 minutes environ, on vérifie si certaines piqûres présentent une inflammation : elles sont le signe d une réaction allergique. Les tests au patch sont également des tests cutanés. Ils consistent à plaquer des substances potentiellement allergéniques sur le dos et à vérifier (en principe au bout de 48 heures) si des réactions locales se produisent

15 Le test RAST (Radioallergosorbent) : les prick-tests et les tests au patch ne permettent parfois pas aux allergologues de poser un diagnostic fiable. En effet, les réactifs disponibles ne sont pas tous de qualité égale : c est le cas pour les fruits et légumes pour lesquels il est indispensable de faire les tests avec des aliments natifs 9. Pour certains allergènes, il n existe tout simplement pas de réactif disponible. Il est alors nécessaire d approfondir les examens grâce à des analyses sanguines : c est le principe du RAST qui implique le mixage de petits extraits d aliments avec le sang de la personne dans une éprouvette. En présence d allergie, le sang produit des anticorps (IgE) qui sont détectables. Le test peut seulement être employé en cas d indication d allergie et ne permet pas de déterminer l amplitude de la sensibilité alimentaire. L épreuve de provocation en double aveugle, contrôlée par placebo : dans ce test, un allergène suspect (lait, poisson, soja) est placé dans un comprimé ou caché dans un aliment et donné au patient dans des conditions cliniques strictes. Ce type de test permet à l allergologue d identifier les aliments et les composés causant les effets secondaires. Si l allergologue décèle chez le patient des difficultés respiratoires caractéristiques d un asthme, il peut réaliser une exploration fonctionnelle de son système respiratoire (EFR) qui consiste à souffler de différentes façons dans l embout d un capteur relié à un ordinateur. Les résultats obtenus sont comparés à des moyennes correspondant au profil du sujet testé (sexe, âge, taille, poids, fumeur ou non, ). Chez les jeunes enfants, les tests doivent être pratiqués le plus tôt possible, à savoir dès l apparition des symptômes de l allergie. Les nourrissons peuvent être testés dès trois mois et les rapports d analyse s avèrent tout aussi fiables que chez l enfant plus âgé. [4] [6] 3.3. Traitements Actuellement, le seul traitement des allergies alimentaires est le régime d éviction de l allergène. Ce régime consiste, lorsqu une allergie a été mise en évidence, à éliminer le ou les aliments responsables de ces troubles. Ce traitement est impératif chez les 2 à 3% de patients adultes et les 6 à 8% d enfants réellement allergiques, en raison du risque important de réaction anaphylactique pouvant survenir lors d une ingestion accidentelle. Il peut aussi être instauré de manière préventive chez la femme enceinte ou allaitante ainsi que chez le nourrisson. En cas d ingestion accidentelle de l allergène, des soins d urgence doivent être administrés selon les cas : Des antihistaminiques, s opposant aux effets de l histamine et autres médiateurs ; Des corticoïdes, destinés à lutter contre les inflammations ; De l adrénaline, utilisée en cas d urgence allergique (chocs anaphylactiques). 9 Aliments natifs : ce sont les aliments eux-mêmes que le malade consomme chez lui et qu il doit rapporter chez l allergologue

16 Les perspectives thérapeutiques (désensibilisation, sérum anti-ige) et les moyens de prévention cités devraient limiter l augmentation constante de ces allergies alimentaires et en faciliter la prise en charge surtout pour les allergènes les plus fréquents et les plus puissants tels que l arachide. [4] [6] 4) Les aliments responsables d'allergies alimentaires 4.1. Les principaux trophallergènes animaux et végétaux La diversité de notre alimentation est la principale raison de l expansion des allergies. Cette maladie est considérée par l OMS comme le sixième problème de santé publique. Le Comité Scientifique de l Alimentation Humaine a déclaré l allergie comme un problème affectant la vie de nombreuses personnes en provoquant des maladies bénignes et d autres pouvant être potentiellement mortelles. La Commission du Codex alimentarius a dressé une liste des aliments et des ingrédients provoquant une hypersensibilité (voir II 1) 1.2, b). [6] [7] [8] 4.2. Le cas particulier des crustacés et des mollusques Dans ce chapitre, nous allons traiter le cas particulier des crustacés et des mollusques. Les crustacés et les mollusques peuvent être à l origine d allergies alimentaires dites vraies mais également de fausses allergies alimentaires car, comme les poissons, ils sont riches en histamine. [1] [5] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] a) Les crustacés Les crustacés font partie de la classe des Arthropodes et sont le plus souvent aquatiques. Ils comportent six sous-classes dont la plus importante est celle des Molacostracées (crabe, homard, crevette..).les principaux crustacés impliqués dans les allergies alimentaires sont la crevette, le crabe, la langouste, le homard, la langoustine, l écrevisse, l araignée de mer et le tourteau. Ces espèces possèdent en effet des allergènes puissants qui résistent à la chaleur. En France, on estime que 2% des enfants et 3% des adultes souffriraient d allergie aux crustacés. Les allergies professionnelles aux crustacés représentent un problème important dans les régions où la principale activité industrielle est celle des produits de la mer. En règle générale, les réactions aux crustacés sont des IgE dépendantes. Les crevettes constituent le prototype de l aliment allergisant et peuvent provoquer chez les individus sensibles des symptômes de natures très variées (rhinites, urticaire, ). Des cas d anaphylaxie induite par l ingestion de crevette peuvent survenir, mais également par simple contact (manipulation de crustacés frais, voire même inhalation de vapeurs de cuisson contenant l allergène, ce qui est le cas des crevettes pour lesquelles les particules allergéniques sont volatiles)

17 α) Le homard L allergie au homard se traduit par des symptômes analogues à ceux des allergies à la langouste et à la crevette. Il existe des réactions croisées 10 entre homard, crevette, crabe et même entre mollusques. β) La langouste Avec la crevette et le homard, la langouste est le chef de file des crustacés. Si les sensibilisations croisées sont fréquentes entre les différents types de crustacés (surtout entre la crevette et crabe), elles le sont en revanche beaucoup moins entre crevette et langouste. γ) La crevette Un cas d allergie respiratoire à des crevettes grillées a été rapporté chez une jeune femme qui, bien que se sachant allergique aux crevettes et autres fruits de mer, en avait donné à son animal de compagnie sans se douter que son allergie se manifesterait par simple contact. Les pricks-tests, fortement positifs chez la patiente, étaient négatifs chez dix témoins. Les immunoglobulines ont révélé trois bandes de fixation des IgE, à 25, 32 et 40 kda. Deux allergènes ont ensuite été isolés dont un antigène majeur thermostable de 38 kda, présent à la fois dans la crevette crue et cuite. Des différences antigéniques existent entre la crevette blanche (cuite, elle devient rose) et la crevette grise. b) Les mollusques Les principaux mollusques sont les Gastéropodes (escargots), les Bivalves (huîtres, moules, palourdes) et les Céphalopodes (calamars, coquilles Saint Jacques, poulpe et seiche). α) Le calamar Le calamar est un mollusque marin voisin de la seiche, appartenant à la famille des Loliginidées. Plusieurs allergies au calamar ont été rapportées, le plus souvent après ingestion, parfois à la suite de contacts professionnels. Le risque d allergie alimentaire au calamar serait augmenté chez les sujets sensibilisés aux acariens. Il existe une réaction croisée entre les acariens et les fruits mer, mais également les blattes. Ils possèdent une protéine allergène commune, la tropomyosine (37 kda), et une autre protéine de 25 kda. β) Les Huîtres Contrairement aux autres fruits de mer, l huître est rarement la cause d allergies. Toutefois, la manipulation d huîtres par les écaillers peut provoquer des asthmes professionnels. La faculté de médecine de l Université de Californie a récemment identifié le premier allergène d huître, nommé Cra g 1,03. Il correspond à la tropomyosine de l huître, constituée de 233 acides aminés. 10 Réaction croisée : manifestation clinique d allergie vis-à-vis de plusieurs agents allergisants différents sans qu il y ait eu une sensibilisation préalable à chacun de ces agents. Ces allergènes présentent des homologies (épitopes communs, identité de structure, ). Le fait que des agents allergisants appartiennent à des espèces proches était une notion bien connue mais ce n est que récemment qu ont été mis en évidence des allergènes communs à des agents allergisants taxonomiquement éloignés

18 c) L allergie Les réactions aux mollusques sont moins fréquentes que celles aux crustacés. Le principal allergène responsable des réactions allergiques est une protéine musculaire thermorésistante, la tropomyosine. Figure 3 : Localisation de la tropomyosine dans le muscle. On retrouve la tropomyosine dans les crustacés. Une autre protéine, présentant de nombreuses similitudes structurales avec la tropomyosine, a été retrouvée dans les mollusques, provoquant ainsi des réactions croisées avec les crustacés et certains poissons. On peut également assister à des réactions croisées entre crevette et crabe et entre homard et langouste Les haptènes alimentaires Outre les trophallergènes, il existe des molécules appelées haptènes qui, liées à une protéine, sont susceptibles elles aussi de provoquer des allergies alimentaires. Les haptènes sont présents à trois niveaux : ils peuvent provenir de l aliment natif, d additifs autorisés ou de contaminants accidentels. [3] Les aliments eux-mêmes Certaines ombellifères (céleri et persil en particulier, figue également) sont susceptibles d engendrer une phototoxicité par les fucocoumarines 11, dont la plus active est le bergaptène. Une sensibilité aux terpènes (limonène, alcools et aldéhydes terpéniques) peut rendre compte d allergies par ingestion d agrumes, tomate, carotte, safran, verveine et aromates (clou de girofle, cannelle, laurier, thym et romarin). La quinine, présente dans des extraits végétaux, retrouvée dans certains apéritifs et boissons toniques, a induit des thrombopénies immuno-allergiques («purpura des cocktails»). Une quantité de 3 mg (par verre de boisson) est suffisante dans certains cas. Les contaminants Plusieurs exemples peuvent être cités : 11 Fococoumarines : substances chimiques que l on trouve dans les agrumes, persil, aneth. Elles sont produites quand les tissus vieillissent et se décomposent. Elles se lient à l ADN des kératinocytes et absorbent les rayons UV dont l énergie est transmise à l ADN, ce qui brise les liaisons et cause des dommages à la peau

19 - le nickel : contaminant fréquent des aliments, on le retrouve en particulier dans les légumineuses et les fraises, ainsi que dans le pain (son des céréales), les viandes et le poisson. Il est également présent dans la margarine et le sel de cuisine. La cuisson en casserole inoxydable augmente le taux de nickel de façon importante si l aliment contient de l acide oxalique (épinards, rhubarbe), malique (pommes), ou citrique (agrumes). Il est susceptible de déclencher par ingestion la réactivation d un eczéma d hypersensibilité retardée (type IV), mais également un urticaire ou un érythème, survenant quelques heures après. - Les résidus sont présents dans les produits d origine animale (viandes, lait, œuf) à la suite de l administration de ces substances aux animaux (soit pour traitement, soit pour compléter l alimentation). Il s agit essentiellement d antibiotiques tels que la pénicilline, la spiramycine ou la néomycine. Les résidus sont donc les produits initiaux et leurs métabolites peuvent se lier à des protéines, d où leur potentielle allergénicité. Le cas le plus étudié est celui de la pénicilline dont quelques unités sont couramment présentes par litre de lait ou kilo de viande. L un de ses métabolites, le pénicilloyl, ayant perdu son activité antibiotique, se fixe sur l albumine. Cette protéine étant thermodégradable, les résidus pénicilloyl apparaissent après le chauffage du lait. Différentes publications permettent de situer le risque : quelques unités ont pu déclencher un choc anaphylactique et une faible dose suffirait à entretenir un urticaire chronique chez des sujets sensibles. - Les levures et moisissures sont des contaminants fréquents des fruits, légumes et produits céréaliers. Une hypersensibilité à Saccharomyces cerevisiae ou moisissures telles que Penicillium, Cladosporium ou encore Rhizopus peut être la cause d allergie à la bière, fromages fermentés, confitures, etc 4.4. Les OGM (Organismes Génétiquement Modifiés) Le risque allergique est pris en considération du fait des risques d émergence de nouvelles structures immunoréactives qui pourraient être engendrées par les nouvelles technologies. L analyse se fait différemment selon que le transgène provient d un aliment allergénique connu, ou d un aliment dont l allergénicité est peu évoquée voire jamais. Un arbre de décision permet d évaluer le risque allergénique des protéines exprimées, en tenant compte de divers critères dont l homologie avec une séquence allergénique connue, la stabilité à la digestion et aux processus industriels et les résultats de tests de provocation chez des sujets sensibles. D autres facteurs peuvent jouer un rôle dans l activité allergénique d un OGM : la teneur en protéine d intérêt exprimée ainsi que les interactions potentielles entre l expression du transgène et les gènes codant pour les allergènes naturels. L ensemble de ces risques est susceptible de modifier l allergénicité de l aliment final en augmentant ou en diminuant son allergénicité naturelle, ou encore en créant de nouvelles structures immunoréactives. La mise en évidence d un caractère allergénique de l aliment considéré n implique pas obligatoirement un refus de mise sur le marché, puisqu il ne présente pas un danger pour l ensemble de la population. Néanmoins, la réglementation impose un étiquetage spécifiant son allergénicité, de façon à prévenir les risques pour les personnes sensibles à la substance mise en cause. [1] [5]

20 II. Les allergènes alimentaires et l'industrie alimentaire : une législation renforcée. En raison du danger qu elles peuvent représenter, les allergies alimentaires compliquent les achats des consommateurs allergiques qui doivent être attentifs aux étiquettes. Néanmoins, jusqu à récemment, aucune directive ne faisait mention d un étiquetage obligatoire en matière d allergènes et les industriels n affichaient pas systématiquement sur les emballages la liste des allergènes présents dans leurs produits. 1) Au niveau international 1.1. Anciennes normes du codex alimentarius La commission du codex alimentarius met en place des normes alimentaires dans le but de garantir l innocuité des aliments au niveau international et d assurer des pratiques loyales dans le commerce alimentaire. Ces normes, préparées par différents comités (dont le comité d étiquetage), sont ensuite adoptées par la Commission du Codex alimentarius qui se réunit chaque année. La Commission du Codex alimentarius a émis des recommandations pour l étiquetage des denrées alimentaires pré-emballées, servant de base à l établissement des réglementations internationales. Ainsi, toutes les denrées alimentaires destinées au particulier ou à la restauration collective doit présenter certaines mentions obligatoires telles la dénomination du produit, la quantité nette, la date de fabrication, les instructions relatives au mode de conservation et la liste de tous les ingrédients (y compris les additifs). Ces informations ne sont cependant pas exhaustives : en effet, l allergie alimentaire, qui correspond à l ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immuno-allergique dirigée contre un allergène alimentaire, ne peut être empêchée que grâce à l éviction de l agent incriminé. L étiquetage des aliments allergisants est par conséquent une source d informations importante, du moins en ce qui concerne les denrées alimentaires préemballées. Toutefois, le risque «zéro» n existe pas et ce pour différentes raisons : Les doses d allergènes susceptibles de déclencher des allergies peuvent être très faibles. Le seuil de détection est parfois plus élevé que la dose réactogène. La traçabilité des aliments allergisants connaît des limites incontournables : même si elle peut être améliorée, elle ne peut garantir une certitude absolue. Il existe des allergies croisées. Il existe un risque de contamination croisée. Pour le bien-être du consommateur, certains points sont à améliorer :