E.P.U. PEGASE. Expert: Dr Catherine QUEQUET Formateur: Dr Pierre DUPONT

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2 LES ALLERGIES ALIMENTAIRES En 20 ans, la fréquence des maladies allergiques a doublé, un français sur quatre est allergique. Les maladies allergiques sont passées du 6 ème rang mondial au 4 ème rang mondial des maladies les plus fréquentes. La fréquence de l allergie alimentaire est de 3,26%. L allergie alimentaire est l ensemble des manifestations cliniques liées à des réactions d hypersensibilité immédiate médiée par les IgE. Les allergies alimentaires sont beaucoup plus fréquentes qu autrefois donc la répartition des allergies alimentaires varie en fonction de l âge : chez l enfant ; lait,œuf, arachide, poisson, farine de blé, moutarde, chez l adulte ; poisson, crustacé, pomme, céleri, avocat, sésame, plutôt de type allergie croisée. L atopie est la capacité génétiquement prédisposée d un individu à fabriquer des immunoglobulines spécifiques d un allergène. Les manifestations cliniques sont multiples et variables en fonction de l âge : - la dermatite atopique dans la première enfance : 86% avant un an, 65% entre un et trois ans - asthme après six ans - angio-oedème et choc anaphylactique chez l adulte jeune - urticaire et trouble digestif, nausées, diarrhées et vomissements possibles - rhinite exceptionnelle. Antécédent personnel de manifestations simultanées, successives ou alternées de type allergique asthme, rhinite, conjonctivite, eczéma, œdème de Quincke, choc anaphylactique. Antécédents familiaux : - ascendants collatéraux de manifestations allergiques : aucun antécédent atopique. Risques pour l enfant 10%, - un frère ou une sœur atteint 30%, - un parent atopique 30%, - un parent et un membre de la fratrie ou deux parents atopiques 40%, - deux parents ayant la même allergie 75%. 1

3 Bilan biologique : - dosage des IgE-totales inutiles, - éosinophile non spécifique, - dosage des IgE-spécifiques par système RAST système PHARMACIA, dont l orientation n est pas un diagnostic fiable. - Trophatop adulte, trophatop enfant : dépistage et non diagnostic. Autres bilans : DHS CLA : dosage quantitatif de 36 pneumallergènes, 36 trophallergènes ou système mixte. Le risque de choc anaphylactique augmente avec l âge. La chronologie des événements permet de s orienter dans un premier temps vers le diagnostic d allergie alimentaire IgE-dépendant (quelques minutes à deux heures après l ingestion) ou de fausse allergie alimentaire par histaminolibération non spécifique (plus de six heures après ingestion, risque létal zéro). Le diagnostic est porté dés le plus jeune âge par la réalisation de tests cutanés réalisables à partir de l âge de trois mois. Les tests de provocation orale sont pratiqués en milieu hospitalier et représente l étalon or du diagnostic. Certaines allergies alimentaires disparaissent avec l âge (le lait :18 mois, l œuf : vers 4/5 ans). La réintroduction de ces aliments n est autorisée qu après test de provocation en milieu hospitalier. L allergène identifié, un régime d éviction est instauré. Depuis novembre 1999 chez l enfant scolarisé allergique, un projet d accueil individualisé est rédigé (accord entre médecin, parent et enseignant). Il n est pas possible de se fier directement à l étiquetage alimentaire puisqu il répond jusqu à maintenant à la loi des 25%, sont présents sur l étiquette les produits dont le poids représente 25% du poids du produit fini). Un nouvel étiquetage est en cours avec diminution du taux légal à 5% et signalement des dix principaux allergènes alimentaires. Traitement du choc anaphylactique actuellement favorisé par la prescription d un stylo d adrénaline injectable appelé ANAPEN qui dans les prochains mois devrait être disponible en officine de ville. Actuellement prescription hospitalière. 2

4 Les tests cutanés : Ils constituent l élément diagnostic de base, permettent l étude simultanée de plusieurs allergènes fiables, peu coûteux et peu douloureux. Ils sont effectués sous la forme de prick test reposant sur l application de gouttes d extraits allergéniques sur les avant-bras chez l adulte et sur le dos chez les tout petits avec ensuite piqûre à travers la goutte. Le résultat se lit 15 à 20 minutes plus tard. Les conditions de pratique : Pas de bêtabloquants, peuvent être effectués très tôt dès l âge de deux à trois mois, arrêt de certains médicaments en particulier antihistaminique quatre jours pour les nouvelles générations excepté AERIUS 6 jours. ZADITEN 15 jours, corticoïde 5 jours. Les tests de provocation labial et oral ne sont effectués qu en milieu hospitalier car le risque de choc anaphylactique. Problèmes médico-légaux en cas de choc anaphylactique préalable. Cas particuliers : Les fausses allergies alimentaires sont liées à l ingestion d aliments riches en histamines ou histamino-libérateurs non spécifiques. Ces mécanismes sont non IgE-dépendant et apparaissent dans un délai de plus de six heures après l ingestion des aliments. Aliments riches en histamines : aliments fermentés, fromage, choucroute, boissons fermentées, vin, aliments fumés, conserves de poisson, thon, sardine, maquereau, poisson frais, crustacés. Aliments histamino-libérateurs : fraise, blanc d œuf, crustacées, etc Aliments riches en tyramine : fromage, hareng saur et produits contenant d autres substances comme phényéthilamine et chocolat. Les intolérances alimentaires sont différentes puisque l intolérance à différentes protéines avec un mécanisme non IgE-dépendant : intolérance au lactose par déficit en lactase, intolérance au gluten avec maladie coeliaque, certaine personne ne pouvant différer certaines substances. 3

5 Le projet d accueil individualisé : PAI Le PAI a été rédigé pour la première fois en 93 avec une réactualisation en novembre 99 et en Il permet en théorie une meilleure intégration de l enfant allergique dans les milieux scolaires ce qui n est pas tout à fait le cas dans différents établissements. Il possède deux volets : un volet stipulant les différentes allergies de l enfant et un autre volet : stipulant la conduite à tenir en cas d ingestion accidentelle. Certains enfants sont exclus de la cantine scolaire malgré le PAI lorsqu il y a multi-sensibilisation et que le repas ne peut être géré par la centrale de restauration ou un panier repas préparé par les parents. Théoriquement, ce PAI est effectué à la demande des parents et signé par les parents, le médecin scolaire et les enseignants. Une trousse d urgence est présente à l école ce qui parfois entraîne des soucis d intégration. 4

6 Cas clinique numéro 1 : JALLERGIA Rachid, 23 ans, mange un poulet au Saté vers 13 heures. A la fin du plat, elle ne prendra pas de dessert puisqu il présente un œdème de Quincke, une tachycardie avec sueur et dyspnée, un eczéma du cou et des douleurs abdominales. Il ne se rappelle pas que le médecin a été appelé par son amie et lui a fait une injection. Composition du plat : eau, poulet, pâte de cacahuètes, sucre, arachide, germe de soja, jus de citron, amidon modifié de riz. Il se souvient avoir eu un œdème des lèvres en mangeant une glace au McDo quelques années auparavant et lors de l ingestion de SNICKER à l âge de dix ans. a) Que vous évoque ces différentes manifestations cliniques? Réponse : choc anaphylactique et allergie alimentaire. b) Comment avez-vous confirmé votre diagnostic? réponse : Orientation avec un interrogatoire précisant la chronologie des événements, des antécédents personnels allergiques, familiaux et la composition du plat. Pratique de tests cutanés à distance de l épisode aigu au minimum un mois. Dosage des IgE-spécifiques et pas de test de provocation orale chez ce patient en raison d un choc anaphylactique. c) conduite à tenir, il manque un élément lequel? réponse : le patient aurait dû être hospitalisé durant 24 heures après l épisode de choc anaphylactique puisqu il y a un risque de récidive. Il est donc nécessaire en cas d intervention au domicile du patient d appeler le SAMU et d avoir adrénaline et corticoïde. d) conseils que vous allez lui donner? réponse : conseil diététique de l éviction de l arachide ; mise en relation avec l association de personnes allergiques ; surveillance de l étiquetage des produits et contact avec les services consommateurs des différentes marques ; mettre en garde contre tout traitement bêtabloqueur y compris en instillation locale (collyre) prescription d une trousse d urgence avec adrénaline ANAHELP ou plutôt maintenant ANAPEN, corticoïde injectable de type SOLUMEDROL et bêta 2 mimétique action immédiate en cas d antécédent d asthme. 5

7 Ce cas clinique soulève plusieurs éléments : Le choc anaphylactique clinique : d étiologie IgE-dépendant, le choc anaphylactique correspond à un choc hypovolémique observé plus volontiers chez l adolescent et l adulte jeune. Après pénétration de l antigène responsable, l installation brutale et rapide (quelques minutes) d une hypotension, pâleur, sueur, tachypnée et tachycardie, possibilité de perte de connaissance, de signe respiratoire avec bronchospasme, urticaire géante, angio-œdème, troubles digestifs avec vomissements, douleurs abdominales, diarrhée. Les facteurs de gravité sont marqués par la pénétration de l antigène par voie parentérale, une sensibilisation préalable et majeure, un traitement bêtabloquant et un terrain coronarien défavorable. Le traitement du choc anaphylactique : adrénaline en urgence, par voie souscutanée ou plutôt par voie intramusculaire plus rapide et plus efficace : adrénaline auto-injectable de type ANAHELP à conserver au réfrigérateur à l abri de la lumière (péremption visible en cas d aspect rosé ou brunâtre du liquide) ou injection intramusculaire d ANAPEN stylo auto-injectable délivré pour l instant en milieu hospitalier, posologie 0,01mg/kg, possibilité de deux dosages un pour les enfants de moins de 20kg ANAPEN, 0,05% et ANAPEN adulte supérieur à 20kg 0,1% Mesures de réanimation, accès veineux, remplissage vasculaire, oxygénothérapie, appel du SAMU. Tests allergologiques à distance au moins un mois après l épisode. Chez les patients sous bêtabloquants : GLUCAGON 1mg est indiqué en cas d échec de l adrénaline. L allergie à l arachide : Allergie la plus fréquente chez l enfant entre trois et quinze ans, classée en 2ème position avant trois ans. A rechercher dès le plus jeune âge puisque contenu de façon très fréquente dans les petits pots de légumes ou de fruits. A rechercher, dès l apparition d un eczéma ou de signe clinique évoquant une allergie alimentaire, dès la diversification alimentaire et l'apparition d un eczéma atopique lors d une introduction «sauvage» d aliments ; allergie considérée pour l instant comme définitive, diagnostic par tests cutanés corrélés avec la symptomatologie clinique, parfois réalisation de tests de provocation orale en 6

8 milieu hospitalier, possibilité d allergie alimentaire croisée avec le soja, les légumineuses petits pois, haricots, lentilles, fèves, lupin mais également certaines crèmes conseillées dans le cadre d eczéma atopique ou d émollient. 7

9 Cas cliniques n 2 Charlotte, 26 ans, est une allergique connue au sparadrap et à la pénicilline. Elle subit plusieurs interventions avec amputation d un membre inférieur droit pour ostéosarcome en 94. En 96, après avoir mangé un sandwich œuf, jambon, tomate, elle présente un œdème des paupières et une gêne laryngée traitée par corticoïde injectable. Quelques jours après, elle remange du jambon et des œufs sans problème. En 98, elle mange une châtaigne crue et dans les minutes qui suivent présente un œdème de Quincke avec gêne laryngée, éternuements et conjonctivite. Lors de la consultation, elle signale un œdème buccal lors de soins dentaires avec gants et sans anesthésie locale. a) Que vous évoque ces manifestations cliniques? Réponse : une allergie à la tomate et aux châtaignes avec allergie croisée au latex avec antécédents chirurgicaux et œdème chez le dentiste. b) Comment mettre en évidence le ou les allergènes en cause? Par les tests cutanés c) Conseil à donner et conduite à tenir? En ce qui concerne l allergie au latex : attention aux examens médicaux, examens gynécologiques, soins dentaires, intervention chirurgicale avec matériel en latex, risque allergique avec les préservatifs, conseils alimentaires pour éviter les allergies alimentaires croisées, prescription d adrénaline injectable et d un corticoïde péros ou injectable, appel du SAMU en cas d œdème important ou de choc anaphylactique. Conseil concernant ce cas clinique numéro deux : L allergie au latex atteint au minimum 1% de la population générale et 10% des populations de santé. Elle devient un véritable problème de santé publique en raison du nombre de produits contenant du latex et du développement des mesures de prévention vis à vis des maladies infectieuses hépatiques B, C et sida. Les signes cliniques peuvent évoluer de simple urticaire de contact à l œdème de Quincke ou de choc anaphylactique plus particulièrement lors d intervention chirurgicale ou d examen gynécologique puisque le latex est directement en contact avec les muqueuses. En ce qui concerne les allergies croisées avec le latex et différents aliments, elle est due à la présence de différents allergènes mineurs ou majeurs 8

10 identiques dans le latex et différents aliments : l avocat, la banane, la papaye, le melon, la châtaigne, le raisin, l arachide, le kiwi, l mangue, les fruits de la passion, la cerise, la noix de coco, l abricot, la fraise, l épinard, la pêche, la figue, la noisette, la carotte, le poivron, le sarrasin, la pomme de terre et le céleri. L allergie alimentaire n est pas systématique mais doit être connu du patient qui devra reconnaître les signes avant coureurs d une allergie alimentaire. Certains facteurs favorisent l apparition d une allergie au latex : - le terrain atopique, - Les opérations multiples en particulier chez les personnes atteintes de spinabifida et chez les hémodialysés. - Professionnels de santé. 9

11 Cas clinique n 3 Le jeune Gérald, trois ans, est amené en consultation par sa mère pour une gêne respiratoire après ingestion d un steack haché de bœuf. Les antécédents sont marqués par l apparition d une urticaire avec œdème des paupières après chaque biberon de lait maternisé. A cette époque, l enfant avait été mis sous PREGESTIMIL avec test de réintroduction en milieu hospitalier vers l âge de huit mois. Ce test a provoqué l apparition d une toux, de vomissement et de larmoiements. Le test de provocation effectué un an plus tard amène le même résultat. La maman signale également l apparition d un œdème avec urticaire après l ingestion de fromage blanc à l âge de 2ans1/2. a) Que pensez-vous de la symptomatologie et des facteurs déclenchant motivant l actuelle consultation? C est une allergie alimentaire aux protéines de lait de vache étant apparue relativement tôt avec le lait maternisé. Les différents tests de réintroduction en milieu hospitalier pour prouver que l enfant est toujours sensible aux protéines du lait de vache en particulier à la Bêtalactoglobuline et qu il n aurait pas du manger ni steack haché, ni fromage blanc. Allergie alimentaire croisée avec la viande de bœuf. b) L hydrolysât de caséine peut-il être remplacé par un autre lait naturel (chèvre, ânesse, brebis, etc...)? NON, le traitement repose sur l éviction des protéines lactoglobuline et toute autre source animale puisqu il existe des allergies croisées entre les différents laitages. On peut parfois observer par contre une allergie au lait de chèvre et au lait de brebis sans allergie au lait de vache. Cas relativement rare. Le régime de remplacement est assuré par des substituts de lait (hydrolysat de caséine de type NUTRAMIGEN ou PREGISTIMIL). Il existe également la possibilité peu fréquente d allergie aux hydrolysat de caséine ce qui nécessite alors la mise en place d une alimentation par NEOCATE. Explications et conduite à tenir à donner aux parents. L allergie aux protéines de lait de vache est la 4ème allergie alimentaire chez l enfant. Elle débute dans 90% des cas entre 18 et 36 mois de vie, ce qui n est pas le cas chez cet enfant, éviction de tous les aliments comportant des protéines de lait de vache sous toute leur forme : lait, laitage, fromage, beurre, crème fraîche et viande bovine. Les tentatives de réintroduction se font spécifiquement en milieu hospitalier. Rédaction d un projet d accueil individualisé. Prescription d une trousse d urgence et explication de la conduite à tenir. 10

12 Cas clinique n 4 Bébé de 6 mois amené en consultation par sa maman parce qu il a présenté un œdème de Quincke après avoir ingéré un gâteau. Il existe des antécédents atopiques dans la famille puisque son père est asthmatique et que sa mère a un eczéma atopique. Le frère jumeau n a aucun problème. a) Quelle est votre diagnostic? Réponse : Allergie à l œuf b) Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic? Réponse : - parents atopiques, - introduction de l œuf de façon cachée dans des gâteaux, - préalable d apparition entre l ingestion et les signes cliniques. c) Comment fait-on le diagnostic? - Tests cutanés avec les extraits allergéniques et avec de l œuf frais, éventuellement RAST biologique. - Tests de réintroduction de l œuf vers l âge de 4 ans. d) Mesures de précautions à prendre? - Régime d éviction de l œuf jusqu à un test de réintroduction négatif en milieu hospitalier. Eviction en attendant, de tous les aliments contenant de l œuf sous forme native ou cachée. - Vaccination avec précaution pour les vaccins antiviraux cultivés sur embryon de poulet. - Risque potentiel d allergie croisée à différentes viandes en particulier les volailles. Commentaire : L allergie à l œuf est la plus fréquente avant l arachide vers l âge de trois ans. Elle commence à disparaître vers l âge de quatre ans. Les protéines d œuf dans les produis alimentaires : albumine d œuf, blanc d œuf, conalbumine, globuline, jaune d œuf, lécithine d œuf, ovalbumine, ovoglobuline, ovomacroglobuline, ovomucine, ovomucoide, ovotransférine, ovoglutaline, poudre d albumine, digétine, lysosyme, vitelline. 11

13 MESSAGES -Urticaire ou œdème de Quincke rapidement après un repas : bilan allergologique - Allergie et test : pas de bêtabloquant - Suspicion d allergie alimentaire : noter la dernière composition du repas - Allergie alimentaire : une seule parade l éviction - Dermatite atopique du nourrisson : 80%d origine allergique alimentaire - Pas de diversification alimentaire trop précoce - Allergies alimentaires apparaissent à tout âge. BIOLOGIE : En ce qui concerne l allergie : les IgE-totales ne sont plus cumulables avec aucun autre test de l allergie (par ex. IgE et phadiatop). Par contre, nous pouvons réaliser avec vous une autre prescription une recherche de pneumallergènes (PHADIATOP) et 3 recherches de trophallergènes (TROPHATOP adulte et enfant). De même, nous pouvons doser un seul test d allergènes multiples séparés sur un même support (type CLA DHS trophallergènes ou pneumallergènes ou mixtes) mais sur prescription isolée de 2ème intention. Les allergènes spécifiques (RAST) sont limités à cinq alimentaires et/ou cinq respiratoires. CONSEILS : Pour éviter au maximum l apparition d allergie alimentaire : alimentation au sein jusqu à six mois ou lait maternisé hypoallergénique en cas d antécédent atopique dans la famille. Pas d œuf ni de poisson avant l âge d un an, diversification alimentaire retardée au maximum. Préférer l alimentation naturelle aux petits pots, éviter les farines et les produits à base de fruits rouges dans l enfance. hypothèse : éviter chez la maman au 3ème trimestre de grossesse l ingestion au moins d arachide. 12

14 PRE-TEST VRAI FAUX 1 L allergie alimentaire ne débute pas forcément dans l enfance X 2 L eczéma atopique du nourrisson doit faire rechercher une X allergie alimentaire 3 Un taux d IgE et d éosinophile normal élimine une allergie X 4 Pas d âge limite pour pratiquer les tests allergologiques X cutanés 5 Les bêtabloquants contre indique la réalisation des tests X 6 L allergie à l œuf est la première cause d allergie alimentaire X chez l enfant entre un et trois ans 7 Les allergies alimentaires les plus fréquentes chez l enfant de X moins de quinze ans sont œuf, lait, arachide, poisson, moutarde 8 Les réintroductions alimentaires en cas d allergie alimentaire X sont effectuées au cabinet du médecin allergologue 9 Il n existe pas d allergie croisée alimentaire avec le latex X 10 La recherche des IgE-spécifiques permet le diagnostic d allergie alimentaire 11 L étalon or du diagnostic d allergie alimentaire est le test de provocation orale 12 Le patient allergique aux acariens peut être allergique aux escargots et aux crevettes 13 Le projet d accueil individualisé régi l allergie alimentaire en milieu scolaire X X X X 13

15 Quelques références sur internet : Wwwallergique.org Allergonet.com Allergienet.com Association d allergique dans la région : alerte allergies : Association nationale : AFPRAL avec un site internet Livre : allergie : comment les éviter? (éditions PRAT, septembre 2002, Dr QUEQUET Catherine) 14

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