This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and

Transcription

1 This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and education use, including for instruction at the authors institution and sharing with colleagues. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier s archiving and manuscript policies are encouraged to visit:

2 Original article Article original Ó 2012 CEO Published by / Édité par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits réservés Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels Luca LOMBARDO Postgraduate school of Orthodontics, University of Ferrara, Via Montebello, 31, Ferrara 44100, Italy Available online: 15 November 2012 / Disponible en ligne : 15 novembre 2012 Summary Although evident advances have certainly been made, not only in the use of brackets, but also in the mechanics and type of wires and accessories employed, the most recent systematic review of the literature on this topic stated despite claims regarding the clinical superiority of self-ligating brackets, evidence is generally lacking. Thus, the aim of this study was to show, by means of four clinical case reports, that conventional brackets, used in conjunction with relatively recently introduced thermal nickeltitanium archwires of reduced diameter and extremely light nickel-titanium springs, give results comparable with those achieved via the use of self-ligating brackets. Ó 2012 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved Key-words Ectopic canine. Nickel-titanium wire and spring. Light forces. Introduction Despite the fact the self-ligating brackets were first introduced in the early 1930s [1], it is only in recent years that this type of bracket has become popular among orthodontists worldwide [2]. Self-ligating brackets users state the main advantage of this type of appliance is reduced friction [3 5]. It is also Resume Malgre des progr es notoires, non seulement dans l utilisation des brackets mais egalement en ce qui concerne la mecanique et le type de fils et d accessoires utilis es, la revue systematique la plus recente à ce sujet dans la litterature a fait etat d un manque general de preuves dans ce domaine malgr e les affirmations de certains revendiquant la sup eriorit e clinique des brackets autoligaturants. Ainsi, l objectif de cette etude etait de demontrer, au moyen de quatre etudes de cas, que les brackets conventionnels, utilis es en association avec les fils relativement r ecents en nickel-titane thermique de petit diam etre et des ressorts extr ^emement l egers en nickel-titane, donnent des r esultats comparables à ceux qu on obtient à l aide de brackets autoligaturants. Ó 2012 CEO. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Mots cles Canine ectopique. Fil et ressort en nickel-titane. Forces legeres. Introduction Bien que les brackets autoligaturants aient ete introduits des le debut des annees 1930 [1], ce n est que recemment que ce type de bracket a ete adopte par de nombreux orthodontistes à travers le monde [2]. Les utilisateurs des brackets autoligaturants affirment que l avantage principal de ce type de * Correspondence and reprints / Correspondance et tires à part. address / Adresse lulombardo@tiscali.it International Orthodontics 2012 ; 10 : doi: /j.ortho

3 Luca LOMBARDO maintained that, in contrast to conventional appliances featuring elastic or metallic ligatures, self-ligating brackets permit reduction of the resistance to sliding, consequently consenting the use of lighter forces to achieve dental movements [6,7]. This means that the risk of compromising the periodontal vasculature is avoided, the musculature of the patient is not damaged and the arches can be expanded in a physiological fashion [3]. Badawi et al. created a laboratory-based human mouth model capable of measuring forces and moments acting on teeth with multibanded orthodontic fixed appliances. They simulated a high canine situation and using a CuNiTi he found the passive self-ligation method produced a more accurate force system for this malocclusion, with fewer unwanted forces and moments compared with elastic conventional ligation [8]. Nonetheless, although evident advances have certainly been made, not only in the use of brackets, but also in the mechanics and type of wires and accessories employed [9,10], the most recent systematic review of the literature on this topic stated despite claims regarding the clinical superiority of selfligating brackets, evidence is generally lacking [2]. Thus, the aim of this study was to show, by means of four clinical case reports, that conventional brackets, used in conjunction with relatively recently introduced thermal nickeltitanium archwires of reduced diameter and extremely light nickel-titanium springs, provide results comparable with those achieved via the use of self-ligating brackets. Case no. 1 Diagnosis Skeletal Class I malocclusion in short face patient (22 years old) of normal profile (fig. 1). Intra-oral clinical examination showed dental Class I on the left side and a head-to-head relationship on the right. Slight crowding was present in the anterior sector of the lower arch. The upper dental median line was severely displaced towards the right with respect to the facial and lower dental medians. The right upper canine was ectopic and located far above the occlusal plane (fig. 2). Teleradiography showed sagittal skeletal Class I relationships in a hypodivergent subject and protrusion of the upper and lower incisors (fig. 3). OP confirmed the presence in the arch of all teeth except for the third molars, which were impacted (fig. 4). Aims and treatment plan The aims were correction of the upper and lower crowding without excessive proinclination of the incisors or profile dispositif est de reduire la friction [3 5]. Ils soutiennent, egalement, que les brackets autoligaturants, à la difference des appareils conventionnels utilisant des elastiques et des ligatures metalliques, diminuent la resistance au glissement, ce qui permet l utilisation de forces plus legeres afin de deplacer les dents [6,7]. Cela signifie que le risque de compromettre la vascularisation parodontale est ecarte, que les muscles du patient ne sont pas endommages et que les arcades peuvent ^etre elargies de façon physiologique [3]. Badawi et al. ont cree en laboratoire un modele de la bouche humaine capable de mesurer les forces et les moments qui agissent sur les dents munies d appareils orthodontiques fixes à brackets multiples. Ils ont simule la situation d une canine ectopique et, à l aide d un fil 0, CuNiTi, il a trouve que la methode d autoligature passive creait un systeme de force plus precis pour ce type de malocclusion, avec moins de forces et de moments indesirables par rapport à la ligature conventionnelle faisant appel aux elastiques [8]. Neanmoins, malgre les progres notables realises, non seulement pour l utilisation de brackets mais aussi en ce qui concerne la mecanique et le type de fils et d accessoires employes [9,10], la revue systematique la plus recente de la litterature fait etat d un manque general de preuves à ce sujet en depit des affirmations de certains auteurs revendiquant la superiorite clinique des brackets autoligaturants [2]. Ainsi, l objectif de cette etude etait de demontrer, au moyen de quatre etudes de cas, que les brackets conventionnels, en association avec des fils relativement recents en nickel-titane thermique de petit diametre et des ressorts extr^emement legers en nickel-titane, donnent des resultats comparables à ceux que l on obtient à l aide de brackets autoligaturants. Cas n o 1 Diagnostic Malocclusion de Classe I chez une patiente hypodivergente (22 ans) avec un profil normal (fig. 1). L examen clinique endooral revele une Classe 1 dentaire du c^ote gauche et une relation de Classe II en bout à bout du c^ote droit. Un leger encombrement est note dans le segment antero-inferieur. La ligne mediane superieure est severement deviee vers la droite par rapport aux lignes medianes faciale et dentaire inferieure. La canine droite superieure est ectopique et tres haute par rapport au plan occlusal (fig. 2). La teleradiographie revele des relations squelettiques sagittales de Classe I chez ce sujet hypodivergent et une protrusion des incisives superieures et inferieures (fig. 3). L OPT confirme la presence de toutes les dents à l exception des troisiemes molaires, qui sont incluses (fig. 4). Objectifs et plan de traitement Les objectifs etaient : correction de l encombrement maxillaire et mandibulaire sans vestibulo-version excessive des incisives 378 International Orthodontics 2012 ; 10 :

4 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._1)TD$FIG] Fig. 1: a c: extra-oral initial photos. Fig. 1 : a c : vues extra-orales de debut de traitement. deterioration, maintaining good occlusion on the left while achieving Class I on the right, and creating space for the right upper canine, centring the upper median line with those of the lower and face. [(Fig._2)TD$FIG] ou deterioration du profil, maintien d une bonne occlusion à gauche tout en realisant une Classe I à droite, creation d espace pour la canine superieure droite, et centrage de la ligne mediane superieure par rapport aux lignes medianes inferieure et faciale. Fig. 2: a d: intra-oral initial photos. Fig. 2 : a d : vues intra-orales de debut de traitement. International Orthodontics 2012 ; 10 :

5 Luca LOMBARDO [(Fig._3)TD$FIG] Fig. 3: a, b: initial cephalometric analysis. Fig. 3 : a, b : analyse cephalometrique de debut de traitement. [(Fig._4)TD$FIG] Fig. 4: Initial orthopantomography. Fig. 4 : Orthopantomographe de debut de traitement. A brief outline of treatment alternatives and motivation for the plan selected The patient was offered the choice of two treatment options, the first of which entailed the extraction of four premolars and the use of a fixed multibracket appliance. In particular, the first upper and lower premolars on the left were selected for extraction in order to preserve correct molar occlusion. On the right side, the first upper premolar required extraction to make room for the canine, and likewise the second lower premolar to facilitate mesialization of the first lower molar into a Class I position. As the patient refused to undergo extraction, however, the second treatment option was selected. This involved creation of space for the ectopic canine by re-establishing the torque on the upper right molars and premolars, thereby correcting the arch form, and performing interproximal reduction. The upper molars and premolars were scheduled for distalization via Bref survol des differentes options de traitement et explication du choix du plan adopte Nous avons propose au patient le choix entre deux traitements possibles. Le premier prevoyait l extraction de quatre premolaires et l utilisation d un appareil multi-attaches fixe. Plus precisement, les premieres premolaires superieures et inferieures gauche auraient ete extraites pour conserver la bonne occlusion molaire. Du c^ote droit, la premiere premolaire superieure aurait ete extraite pour creer un espace pour la canine. De m^eme, l extraction de la seconde premolaire inferieure aurait facilite la mesialisation de la premiere molaire inferieure vers une relation de Classe I. Cependant, la patiente refusant les extractions, la deuxieme option a ete adoptee. Celle-ci prevoyait de creer de l espace pour la canine ectopique en retablissant le torque des molaires et premolaires superieures droites, ce qui permettrait de corriger la forme de l arcade, et de realiser une reduction ameloproximale. Les molaires et premolaires superieures 380 International Orthodontics 2012 ; 10 :

6 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels correction of their excessive positive tip using Class II elastics, thereby permitting achievement of molar Class I. Appliances A straight-wire fixed multibracket appliance with slot was applied to all teeth. To create space for the right upper canine, a 150-g nickeltitanium spring on a NiTi archwire was employed (fig. 5). After space creation, a NiTi wire was fitted in order to reduce binding and to avoid the upper premolar and lateral incisor displacement [10](fig. 6). For the same reason a metal ligature was positioned from the upper right molar and the ectopic canine during the extrusion movement. Subsequently, a superelastic [(Fig._5)TD$FIG] 00 devaient ^etre distalees en corrigeant leur mesioversion excessive à l aide d elastiques, ce qui devait permettre d obtenir une Classe I molaire. Appareils Un appareil straightwire fixe multi-attaches avec une gorge 0,022 0, a ete pose sur toutes les dents. Pour creer de l espace pour la canine superieure droite, un ressort 150 g en NiTi a ete utilise sur un fil 0, en NiTi (fig. 5). Une fois l espace cree, un fil 0, en NiTi a eteplace afin de reduire le frottement et d eviter le deplacement des premolaires superieures ainsi que des incisives laterales [10] (fig. 6). Pour la m^eme raison, une ligature metallique a ete placee entre la molaire superieure droite et la canine ectopique pendant l egression. Ulterieurement, un fil 0,019 0, en Fig. 5: a, b: 150 g nickel-titanium spring on a NiTi archwire. Fig. 5 : a, b : ressort de 150 g en nickel-titane sur un arc 0, en NiTi. [(Fig._6)TD$FIG] Fig. 6: a, b: NiTi wire was fitted in order to reduce binding. Fig. 6 : a, b : un fil 0, en NiTi a ete place afin de reduire le frottement. [(Fig._7)TD$FIG] Fig. 7: a, b: NiTi archwire. Fig. 7 : a, b : fil 0,019 0, en NiTi. International Orthodontics 2012 ; 10 :

7 Luca LOMBARDO [(Fig._8)TD$FIG] Fig. 8: a c: class II elastics in conjunction with steel archwires. Fig. 8 : a c : elastiques de Classe II avec des arcs 0,019 0, en acier. rectangular-section NiTi wire permitted torque control and refinement of the levelling (fig. 7). Finally, Class II elastics in conjunction with steel archwires were applied to the left side (fig. 8). Results Space for the ectopic canine was effectively created and the upper and lower median lines were centred. Correction of the molar class on the right side was achieved with minimal proinclination of the upper and lower incisors (figs. 9 12). Retention Splinting of lower incisors and canines and Hawley retainer on the upper arch. NiTi super elastique rectangulaire a permis de contr^oler le torque et d affiner le nivellement (fig. 7). Enfin, des elastiques de Classe II en association avec des fils en acier 0,019 0, ont ete mis en place du c^ote gauche (fig. 8). Resultats Nous avons pu effectivement creer l espace de la canine ectopique, et les lignes medianes superieure et inferieure ont ete centrees. Nous avons corrige la Classe molaire du c^ote droit tout en limitant au maximum la version coronovestibulaire des incisives superieures et inferieures (fig. 9 12). Contention Fil lingual colle sur les incisives et les canines inferieures et plaque de Hawley à l arcade superieure. [(Fig._9)TD$FIG] Fig. 9: a c: extra-oral final photos. Fig. 9 : a c : vues extra-orales de fin de traitement. 382 International Orthodontics 2012 ; 10 :

8 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._10)TD$FIG] Fig. 10: a e: intra-oral final photos. Fig. 10 : a e : vues intra-orales de fin de traitement. [(Fig._1)TD$FIG] [(Fig._12)TD$FIG] Fig. 11: Final orthopantomography. Fig. 11 : Orthopantomographe de fin de traitement. Fig. 12: a, b: final cephalometric analysis. Fig. 12 : a, b : analyse cephalometrique de fin de traitement. International Orthodontics 2012 ; 10 :

9 Luca LOMBARDO Final considerations on the case Substantial modification of the arch form and re-establishing the tip and torque of the upper molars and premolars permitted the occlusion to be corrected without resorting to extraction. Stripping in the anterior and middle sectors of both arches and slight proinclination of the upper and lower incisors contributed to the success of the orthodontic treatment. The short facial type of the patient, as well as the thick peridontium and shape of the teeth, permitted this type of treatment to be performed successfully in 19 months. Case no. 2 Diagnosis Skeletal Class I and dental Class II (head-to-head) in a normodivergent patient (15 years old) (fig. 13). No crowding was present in the lower jaw, although the upper right first premolar was rotated more than 60 in a mesial direction. The upper right canine, despite a lack of rotation, showed considerable labial and distal displacement. Both median lines were deviated; in particular the upper median showed a deviation towards the right (fig. 14). Extraoral examination revealed poor exposure of the teeth during smile, in addition to a flat profile and a lack of lip prominence. OPT performed several months prior to the intra-oral photographs showed the presence of all the teeth in the arch, [(Fig._13)TD$FIG] Dernieres reflexions concernant le cas Une modification importante de la forme de l arcade et le retablissement de l inclinaison et du torque des molaires et premolaires superieures ont permis de corriger l occlusion sans avoir recours à des extractions. Le stripping dans les segments anterieurs et lateraux des deux arcades et la legere vestibulo-version des incisives superieures et inferieures ont contribue au succes du traitement orthodontique. Le schema hypodivergent de la patiente, aussi bien que le parodonte epais et la forme des dents, ont permis de traiter efficacement ce type de traitement en 19 mois. Cas n o 2 Diagnostic Classe I squelettique et Classe II dentaire (bout à bout) chez une patiente normodivergente de 15 ans (fig. 13). Nous ne relevons pas d encombrement à la mandibule malgre une rotation mesiale de plus de 60 de la premiere premolaire superieure droite. Les deux lignes medianes sont deviees, en particulier la ligne mediane superieure qui presente une deviation vers la droite (fig. 14). L examen extra-oral revele une faible exposition des dents pendant le sourire de m^eme qu un profil plat et une absence de procheilie. L OPT realise plusieurs mois avant les cliches intra-oraux confirme la presence de toutes les dents sur l arcade, Fig. 13: a c: extra-oral initial photos. Fig. 13 : a c : vues extra-orales de debut de traitement. 384 International Orthodontics 2012 ; 10 :

10 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._14)TD$FIG] Fig. 14: a e: intra-oral initial photos. Fig. 14 : a e : vues intra-orales de debut de traitement. excepting all four third molars and the right upper second premolar. Furthermore, despite the lack of clarity in the images, partial transposition of the ectopic canine was visible (figs. 15 and 16). Aims and treatment plan The primary objective was to correctly align the teeth in the upper arch via derotation of the right first premolar and mesialization of the left canine. The secondary aim was to correct the dental Class II (head-to-head) on both sides in order to guide the canine into position and improve the occlusion. The treatment plan involved aligning the teeth in the upper arch by means of a fixed straight-wire multibracket appliance and correction of the molar and canine Class using Class II inter-arch elastics. à l exception des quatre troisiemes molaires et de la deuxieme premolaire superieure droite. Par ailleurs, malgre le flou au niveau des images, la transposition partielle de la canine ectopique est visible (fig. 15 et 16). Objectifs et plan de traitement L objectif principal visait le realignement des dents à l arcade superieure par la derotation de la premiere premolaire droite et la mesialisation de la canine gauche. Le second objectif consistait à corriger la Classe II dentaire (bout à bout) des deux c^otes afin de guider la canine vers son emplacement definitif et d ameliorer l occlusion. L alignement dentaire à l arcade superieure serait obtenu au moyen d un appareil multi-attaches fixe de type straightwire et la correction de la Classe molaire et premolaire le serait à l aide d elastiques intermaxillaires de Classe II. [(Fig._15)TD$FIG] Fig. 15: Initial orthopantomography. Fig. 15 : Orthopantomographe de debut de traitement. International Orthodontics 2012 ; 10 :

11 Luca LOMBARDO [(Fig._16)TD$FIG] Fig. 16: a, b: Initial cephalometric analysis. Fig. 16 : a, b : analyse cephalometrique de debut de traitement. A brief outline of treatment alternatives and motivation for the plan selected The idea of extracting the first upper premolars to create space for the ectopic canine and achieve canine Class I was rejected, as cephalometric analysis revealed retro-inclination of an upper incisor that would have been difficult to resolve by means of extractive treatment. Moreover, extraction could have worsened the already flattened profile of the young patient. For these reasons, a non-extractive treatment that would allow space creation in the arch by means of slight proinclination of the upper incisors was preferred. Despite the conservative nature of this treatment plan, biomechanical difficulties linked to movement of the canine root and right upper premolar were thorny issues. In fact, poor management of the position of the canine root could have led to its contact with that of the adjacent first premolar or the labial cortex, thereby slowing the dental movement or resulting in root resorption. Thus, derotation of the right upper first premolar was postponed until the canine had been mesialized. Appliances A straight-wire appliance with slot was fitted to both arches. Derotation of the first premolar was performed by means of an elastic chain stretching between the first premolar and first molar. Medial rotation of the first molar was executed using an open-coil spring stretching from the canine. In this way, first premolar derotation and canine mesialization were achieved with minimal adverse effects. Bref survol des differentes options de traitement et explication du choix du plan adopte L option prevoyant l extraction des premieres premolaires superieures pour creer de l espace pour la canine ectopique et l obtention d une Classe I canine a ete ecartee puisque l analyse cephalometrique a revele la retroversion d une incisive superieure qu il aurait ete difficile de corriger au moyen d extractions. De plus, des extractions auraient aggrave le profil dejà plat de cette jeune patiente. De ce fait, nous avons prefere un traitement sans extractions qui permettrait de creer de l espace par le biais d une legere vestibulo-version des incisives superieures. Malgre le caractere conservateur de ce plan de traitement, les difficultes biomecaniques liees au deplacement de la racine de la canine auraient pu aboutir à un contact entre cette dent et la racine de la premiere premolaire voisine ou avec la corticale vestibulaire, ce qui aurait pu ralentir le mouvement dentaire ou provoquer une rhizalyse. Ainsi, la derotation de la premiere premolaire superieure a ete reportee en attendant la mesialisation de la canine. Appareils Un appareil straightwire avec une lumiere de 0,022 0, a ete pose aux deux arcades. La derotation de la premiere premolaire a ete realisee à l aide d une chaînette elastique entre la premiere premolaire et la premiere molaire. La rotation mesiale de la premiere molaire a ete corrigee en utilisant un ressort helicoïdal ouvert comprime en distal de la canine. De cette façon, la derotation de la premiere premolaire et la mesialisation de la canine ont pu ^etre obtenues avec un minimum d effets indesirables. 386 International Orthodontics 2012 ; 10 :

12 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels Alignment was performed initially with a NiTi archwire (fig. 17) and subsequently with a NiTi archwire (fig. 18). Levelling was obtained using NiTi archwires (fig. 19). OPT performed before the subsequent application of steel wires indicated the need for rebracketing on teeth 13, 14, 23 and 25 (fig. 20). Correction of the Class II was achieved using Class II elastics on steel archwires. Correct torque was obtained on the right upper canine and first premolar by means of third-order bends on the wire. L alignement a ete realise initialement avec un fil 0, en NiTi (fig. 17) et ulterieurement avec un fil 0, en NiTi (fig. 18). Le nivellement a ete acheve utilisant des fils 0,019 0, NiTi (fig. 19). L OPTobtenu avant l application des fils en acier a montre qu il etait necessaire de repositionner les brackets des 13, 14, 23 et 25 (fig. 20). La correction de la Classe II a ete realisee en utilisant des elastiques de Classe II accroches sur des arcs en acier. Le torque approprieaete obtenu à la canine droite superieure et à la premiere premolaire en realisant des pliures du troisieme ordre sur le fil. [(Fig._17)TD$FIG] Fig. 17: NiTi archwire. Fig. 17 : Fil 0, en NiTi. [(Fig._18)TD$FIG] Fig. 18: NiTi archwire. Fig. 18 : Fil 0, en NiTi. [(Fig._19)TD$FIG] Fig. 19: NiTi archwires. Fig. 19 : Fils 0,019 0, en NiTi. International Orthodontics 2012 ; 10 :

13 Luca LOMBARDO [(Fig._20)TD$FIG] Fig. 20: OPT performed before the subsequent application of steel wires. Fig. 20 : OPT realise avant la pose des fils en acier. Results Correct alignment of the two arches was achieved, and the upper incisors were slightly pro-inclined so that the correct tip had been obtained by the end of treatment. The median lines were centred and a correct Class I relationship was achieved without significant alterations in profile (figs ). Retention Splinting of lower incisors and canines, Hawley retainer on the upper arch. Resultats L alignement des deux arcades a ete realise correctement et les incisives superieures ont ete legerement vestibulo-versees pour obtenir une inclinaison correcte en fin de traitement. Les lignes medianes ont ete centrees et une bonne relation de Classe I a ete obtenue sans modification significative du profil (fig ). Contention Fil lingual colle sur les incisives et les canines inferieures et plaque de Hawley à l arcade superieure. [(Fig._21)TD$FIG] Fig. 21: a c: extra-oral final photos. Fig. 21 : a c : vues extra-orales de fin de traitement. 388 International Orthodontics 2012 ; 10 :

14 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._2)TD$FIG] Fig. 22: a e: intra-oral final photos. Fig. 22 : a e : vues intra-orales de fin de traitement. [(Fig._23)TD$FIG] [(Fig._24)TD$FIG] Fig. 23: Final orthopantomography. Fig. 23 : Orthopantomographe de fin de traitement. Fig. 24: a, b: final cephalometric analysis. Fig. 24 : a, b : analyse cephalometrique de fin de traitement. International Orthodontics 2012 ; 10 :

15 Luca LOMBARDO Final considerations on the case Non-extractive treatment gave good occlusal and aesthetic outcomes in 20 months. Favourable growth simplified correction of the Class II relationship. The greatest difficulty, i.e. managing the torque on teeth 13 and 14, was resolved using a 0 torque prescription on the canine and labial root torque bends on the archwire at the first premolar. Case no. 3 Diagnosis Skeletal Class III malocclusion in a long face patient (18 years old) with maxillary retrusion and mandibular protrusion. Facial photographs showed maxillary and mandibular asymmetry (fig. 25). Intra-oral clinical examination showed dental Class I on the left side and a head-to-head relationship (Class II) on the right. Slight crowding was present in the anterior sector of the lower arch, while the upper arch was constricted and there is no space for upper right canine. The upper dental median line was severely displaced towards the right with respect to the facial but it is correct relative to the lower dental midline. The right upper canine was ectopic and located far above the occlusal plane (fig. 26). Dernieres reflexions concernant le cas Le traitement sans extractions a donne de bons resultats occlusaux et esthetiques en 20 mois. La croissance a favorise et simplifie la correction de la relation de Classe II. La difficulte la plus importante, à savoir le contr^ole du torque des 13 et 14, a ete surmontee à l aide d une prescription de torque de 0 sur la canine et des pliures de torque radiculo-vestibulaire placees sur le fil au niveau de la premiere premolaire. Cas n o 3 Diagnostic Une malocclusion de Classe III squelettique chez un patient hyperdivergent (18 ans) avec retrusion maxillaire et protrusion mandibulaire. Les vues de face montrent une asymetrie maxillaire et mandibulaire (fig. 25). L examen clinique intraoral revele une Classe I dentaire du c^ote gauche et une relation en bout à bout de Classe II du c^ote droit.un leger encombrement est visible sur le secteur anterieur de l arcade inferieure alors que la contraction de l arcade superieure ne laisse pas d espace pour la canine superieure droite. La ligne mediane superieure est severement deviee à droite par rapport au visage mais est alignee par rapport à la ligne mediane dentaire inferieure. La canine droite superieure est ectopique et se trouve positionnee tres au-dessus du plan occlusal (fig. 26). [(Fig._25)TD$FIG] Fig. 25: a c: extra-oral initial photos. Fig. 25 : a c : vues extra-orales de debut de traitement. 390 International Orthodontics 2012 ; 10 :

16 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._26)TD$FIG] Fig. 26: a e: intra-oral initial photos. Fig. 26 : a e : vues intra-orales de debut de traitement. [(Fig._27)TD$FIG] Fig. 27: Initial ortopantomography. Fig. 27 : Orthopantomographe de debut de traitement. OPT confirmed the presence in the arch of all teeth except for the upper and left lower third molars, which were still not erupted (fig. 27). Teleradiography showed sagittal skeletal Class III relationships in a hyperdivergent subject with a correct inclination of the upper and lower incisors (fig. 28). Aims and treatment plan The aims were correction of the transversal upper arch constriction and the upper right canine space creation without excessive proinclination of the lower incisors or profile deterioration, achieving Class I on the right side, and centring the upper median line with face. L OPT confirme la presence à l arcade de toutes les dents à l exception des troisiemes molaires superieures et de la troisieme molaire gauche inferieure qui n ont pas encore fait leur eruption (fig. 27). La teleradiographie revele des relations sagittales de Classe III squelettique chez ce patient hyperdivergent avec une inclinaison satisfaisante des incisives superieures et inferieures (fig. 28). Objectifs et plan de traitement Les objectifs etaient de corriger la constriction de l arcade superieure dans le plan transversal et de creer de l espace pour la canine droite superieure en evitant de trop vestibuloverser les incisives inferieures et de degrader le profil. Nous cherchions egalement l obtention d une Classe I du c^ote droit et le centrage de la ligne mediane par rapport au visage. International Orthodontics 2012 ; 10 :

17 Luca LOMBARDO [(Fig._28)TD$FIG] Fig. 28: a, b: initial cephalometric analysis. Fig. 28 : a, b : analyse cephalometrique de debut de traitement. A brief outline of treatment alternatives and motivation for the plan selected The patient was offered the choice of two treatment options, the first of which entailed a combined surgical orthodontic treatment after the extraction of four premolars. Upper and lower first premolar extraction would create the space for dental alignment without incisor proinclination. Even if the combined surgical orthodontic treatment was the best solution, the patient refused it, and the second treatment option was selected. This involved a dental compensation: the creation of space for the ectopic canine by upper arch expansion re-establishing the torque on the upper right molars and premolars, thereby correcting the arch form, and performing interproximal reduction. The upper molars and premolars were scheduled for distalization via correction of their excessive positive tip using Class II elastics, thereby permitting achievement of molar Class I on the right side. Appliances A straight-wire fixed multibracket appliance with slot was applied to all teeth after a first phase of slow dental maxillary expansion was realized by a palatal expander. After obtaining the right torque on upper molar and premolars a 150-g nickel-titanium spring on a NiTi archwire was employed to create space for the right upper canine (fig. 29). After space creation, a NiTi wire was fitted in order to reduce binding [10](fig. 30). Subsequently, a superelastic (fig. 31) and rectangular-section Bref survol des differentes options de traitement et explication du choix du plan adopte Nous avons propose deux options de traitement au patient. La premiere consistait en un traitement combine chirurgie/orthodontie apres l extraction de quatre premolaires. L extraction des premieres premolaires superieures et inferieures aurait cree l espace necessaire pour permettre l alignement des dents sans vestibulo-version des incisives. Malgre le fait que ce traitement combine chirurgie/orthodontie offrait la meilleure solution, le patient l a decline en faveur de la deuxieme option. Celle-ci consistait en une compensation dento-alveolaire selon laquelle l espace cree pour recevoir la canine ectopique par l expansion de l arcade superieure permettrait de retablir le torque des molaires et premolaires du segment superieur droit, corrigeant ainsi la forme de l arcade. Une reduction amelo-proximale etait egalement prevue. Il etait prevu aussi de distaler les molaires et premolaires superieures en corrigeant leur inclinaison mesiale excessive à l aide d elastiques de Classe II, ce qui permettrait d obtenir une relation de Classe I molaire du c^ote droit. Appareils Un appareil multi-attache fixe de type straightwire avec une lumiere en 0,022 0, a ete mis en place sur toutes les dents apres une premiere phase d expansion lente de l arcade maxillaire obtenue gr^ace à l utilisation d un disjoncteur palatin. Une fois obtenu le torque approprie aux molaires et premolaires superieures, un ressort 150 g en NiTi attache à un fil 0, en NiTi a ete employe pour creer l espace de la canine droite superieure (fig. 29). Apres creation de cet espace, un fil 0, en NiTi a ete place afin de reduire le frottement [10] (fig. 30). Ulterieurement, un fil 0, (fig. 31) super elastique 392 International Orthodontics 2012 ; 10 :

18 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._29)TD$FIG] Fig. 29: a c: 150 g nickel-titanium spring on a NiTi archwire. Fig. 29 : a c : ressort de 150 g en nickel-titane sur un arc 0, en NiTi. [(Fig._30)TD$FIG] Fig. 30: a c: NiTi wire. Fig. 30 : a c : fil 0, en NiTi. [(Fig._31)TD$FIG] Fig. 31: A superelastic NiTi wire. Fig. 31 : Fil super elastique 0, en NiTi. NiTi wire permitted torque control and refinement of the levelling (fig. 32). Finally, Class II elastics in conjunction with steel archwires were applied to the left side (fig. 33). Five degree of radicular labial torque was added on the SS arch wire to upper right lateral incisor in order to correct the excessive crown proinclination due to the tooth initial position. [(Fig._32)TD$FIG] et un fil 0,019 0, rectangulaire en NiTi ont permis de contr^oler le torque et de parfaire le nivellement (fig. 32). Enfin, des elastiques intermaxillaires de Classe II, en association avec des fils 0,019 0, en acier, ont ete places du c^ote gauche (fig. 33). Cinq degres de torque radiculo-vestibulaire ont ete ajoutes au fil 0,019 0, en acier au niveau de l incisive laterale superieure droite afin de corriger la version corono-vestibulaire excessive due à la position initiale de cette dent. Fig. 32: NiTi wire. Fig. 32 : Fil 0,019 0, en NiTi. International Orthodontics 2012 ; 10 :

19 Luca LOMBARDO [(Fig._3)TD$FIG] Fig. 33: a f: steel archwires. Fig. 33 : a f : fils 0,019 0, en acier. Results Maxillary and mandibular asymmetry remained. Mandibular protrusion was not changed (fig. 34) but space for the ectopic canine was effectively created and the upper and lower median lines were centred respect to the face. Correction of the molar class on the right side was achieved with little proinclination of the upper and lower incisors after 24 months treatment (figs ). [(Fig._34)TD$FIG] Resultats L asymetrie maxillo-mandibulaire a persiste. La vestibulo-version mandibulaire n a pas change (fig. 34) mais l espace requis pour la canine ectopique a ete effectivement cree et les lignes medianes superieure et inferieure ont ete centrees par rapport au visage. Nous avons pu corriger la Classe molaire du c^ote droit avec peu de vestibulo-version des incisives inferieures apres 24 mois de traitement (fig ). Fig. 34: a c: extra-oral final photos. Fig. 34 : a c : vues extra-orales de fin de traitement. 394 International Orthodontics 2012 ; 10 :

20 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._35)TD$FIG] Fig. 35: a f: intra-oral final photos. Fig. 35 : a f : vues intra-orales de fin de traitement. [(Fig._36)TD$FIG] [(Fig._37)TD$FIG] Fig. 36: Final Orthopantomography. Fig. 36 : Orthopantomographe de fin de traitement. Fig. 37: a, b: final cephalometric analysis. Fig. 37 : a, b : analyse cephalometrique de fin de traitement. International Orthodontics 2012 ; 10 :

21 Luca LOMBARDO Retention Splinting of lower incisors and canines, Hawley retainer on the upper arch. Final considerations on the case Even if the patient refused the combined surgical orthodontic treatment and a good aesthetic facial result was not obtained, the orthodontic treatment allowed to obtain a functional occlusion without the premolar extraction and the smile appearance was improved. Case no. 4 Diagnosis Skeletal Class III malocclusion in a young male patient (11,8 years old) with maxillary retrusion (fig. 38). The patient showed a mixed dentition and a bilateral Class III molar malocclusion. There is a lateral and anterior cross bite. Upper right canine was ectopic erupted near the upper central right incisor while left upper canine was only partially erupted (fig. 39). Upper dental midline seems to be shifted toward the left side. Intra-oral occlusal photos showed the amount of the crowding especially in the upper arch. Also upper lateral incisors were ectopic erupted in the palate just behind central incisors (fig. 40). Teleradiography showed sagittal skeletal Class III relationships in a normofacial subject whit upper and lower incisors lingual inclination (fig. 41). [(Fig._38)TD$FIG] Contention Fil lingual colle sur les incisives et les canines inferieures et plaque de Hawley à l arcade superieure. Dernieres reflexions concernant le cas Malgre le refus par le patient du traitement combine chirurgie/ orthodontie et l absence d un bon resultat esthetique facial, le traitement orthodontique a permis d obtenir un sourire plus agreable de m^eme qu une occlusion fonctionnelle sans extraction des premolaires. Cas n o 4 Diagnostic Une malocclusion de Classe III squelettique chez un jeune patient de 18 ans et huit mois presentant une retrusion maxillaire (fig. 38). Le patient est en dentition mixte et presente une malocclusion molaire de Classe III bilaterale. On releve egalement une occlusion inversee laterale et anterieure. La canine droite superieure est ectopique ayant evolue pres de l incisive centrale superieure droite alors que la canine superieure gauche n a fait qu une eruption partielle (fig. 39). La ligne mediane superieure semble s ^etre deplacee vers la gauche. Les cliches intra-oraux de l occlusion montrent la severite de l encombrement, surtout à l arcade superieure. Les incisives laterales superieures sont ectopiques ayant emerge en palatin, juste derriere les incisives centrales (fig. 40). La teleradiographie montre les relations de Classe Fig. 38: a c: extra-oral initial photos. Fig. 38 : a c : vues extra-orales de debut de traitement. 396 International Orthodontics 2012 ; 10 :

22 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._39)TD$FIG] Fig. 39: a e: intra-oral initial photos. Fig. 39 : a e : vues intra-orales de debut de traitement. [(Fig._40)TD$FIG] Fig. 40: Initial orthopantomography. Fig. 40 : Orthopantomographe en debut de traitement. III squelettique dans le plan sagittal chez ce patient normodivergent avec des incisives superieures et inferieures en linguo-version (fig. 41). Aims and treatment plan The aims were to extract deciduous teeth and to expand the upper arch in the first phase of the treatment. After obtaining these results, teeth alignment and archwire coordination must be realised in order to compensate the skeletal Class III malocclusion and improve facial and dental aesthetic appearance of the patient. Appliances After the maxillary expansion by RPE, the anterior cross bite spontaneously disappeared and fixed multibracket appliance with slot was applied in the upper arch. To create space for the upper lateral incisor and to distalize the Objectifs et plan de traitement Les objectifs etaient d extraire les dents de lait et d elargir l arcade superieure en premiere phase de traitement. Une fois ces objectifs atteints, il fallait aligner les dents et coordonner les arcs orthodontiques afin de compenser la Classe III squelettique et d ameliorer l esthetique faciale et dentaire du patient. Appareils Apres l expansion maxillaire utilisant un appareil de disjonction rapide, l articule inverse anterieur a disparu spontanement et un appareil multi-attaches fixe avec une lumiere en 0,022 0, a ete mis en place à l arcade superieure. Pour International Orthodontics 2012 ; 10 :

23 Luca LOMBARDO [(Fig._41)TD$FIG] Fig. 41: a, b: initial cephalometric analysis. Fig. 41 : a, b : analyse cephalometrique de debut de traitement. upper canines, a 150 g nickel-titanium spring on a NiTi archwire was employed (fig. 42). The alignment was obtained by a NiTi wire and upper right lateral incisor was ligated only on the distal tie wing of the bracket in order to reduce binding [10](fig. 43). Subsequently, brackets were [(Fig._42)TD$FIG] creer de l espace pour recevoir l incisive laterale superieure et pour distaler les canines superieures, un ressort de 150 g en NiTi insere sur à un fil 0, NiTi a ete installe (fig. 42). L alignement a pu ^etre realise avec un fil 0, en NiTi et l incisive laterale droite maxillaire a ete ligaturee uniquement Fig. 42: 150 g nickel-titanium spring on a NiTi archwire. Fig. 42 : Ressort de 150 g en nickel-titane sur un arc 0, en NiTi. [(Fig._43)TD$FIG] Fig. 43: NiTi wire. Fig. 43 : Fil 0, en NiTi. 398 International Orthodontics 2012 ; 10 :

24 Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._4)TD$FIG] Fig. 44: a c: brackets on upper lateral incisor were rotated of 180 to create a labial root torque. Fig. 44 : a c : les brackets sur les incisives laterales superieures ont ete retournes de 180 pour creer un torque radiculo-vestibulaire. applied also on the lower arch and in 8 months from the start of the treatment a superelastic rectangular-section NiTi wire started torque control. Brackets on upper lateral incisor were rotated of 180 to create a labial root torque (fig. 44). Class III elastics were used on SS archwire and, after an OPT (fig. 45), some finishing bends were made to change upper and lower canines tip (fig. 46). Results [(Fig._45)TD$FIG] Facial aesthetic improved. The smile is quite nice and profile is acceptable (fig. 47). Intra-oral view shows the Class I molar and canine, the correct dental alignment and the correction of midline deviation (fig. 48). OPT showed the root parallelism while the cephalometric tracing demonstrated the improvepar l ailette distale du bracket afin de reduire le frottement [10] (fig. 43). Ensuite, les brackets ont ete poses à l arcade inferieure et 8 mois apres le debut du traitement, un fil 0,019 0, super elastique rectangulaire a pu initier le contr^ole du torque. Les brackets sur les incisives laterales maxillaires ont ete tournes de 180 afin de creer un torque radiculo-vestibulaire (fig. 44). Des elastiques de Classe III ont ete utilises sur un fil 0,019 0, en acier et, à la suite d un OPT (fig. 45), quelques pliures de finition ont ete ajoutees pour modifier la version des canines superieures et inferieures (fig. 46). Resultats L esthetique faciale est meilleure. Le sourire est assez beau et le profil est acceptable (fig. 47). Les vues endo-orales montrent une Classe I molaire et canine, un alignement dentaire satisfaisant et la correction de la deviation de la ligne mediane (fig. 48). L OPT montre le parallelisme radiculaire alors que le Fig. 45: OPT after SS archwire. Fig. 45 : OPT apres le fil en acier. [(Fig._46)TD$FIG] Fig. 46: a c: finishing bends were made to change upper and lower canines tip. Fig. 46 : a c : pliures de finitions placees pour modifier l inclinaison des canines superieures et inferieures. International Orthodontics 2012 ; 10 :

25 Luca LOMBARDO [(Fig._47)TD$FIG] Fig. 47: a c: extra-oral final photos. Fig. 47 : a c : vues extra-orales de fin de traitement. [(Fig._48)TD$FIG] Fig. 48: a e: intra-oral final photos. Fig. 48 : a e : vues intra-orales de fin de traitement. ment in the upper and lower inclination and in the profile of upper jaw (figs. 49 and 50). Retention Removable retainer on the lower arch, Hawley retainer on the upper arch. trace cephalometrique illustre l amelioration des inclinaisons superieure et inferieure ainsi que celle du profil maxillaire ((fig. 49 et 50). Contention Contention amovible à l arcade inferieure, plaque de Hawley à l arcade superieure. 400 International Orthodontics 2012 ; 10 :

26 [(Fig._49)TD$FIG] Ectopic canine control with conventional brackets Contr^ole des canines ectopiques avec des brackets conventionnels [(Fig._50)TD$FIG] Fig. 49: Final orthopantomography. Fig. 49 : Orthopantomographe de fin de traitement. Fig. 50: a, b: final cephalometric analysis. Fig. 50 : a, b : analyse cephalometrique de fin de traitement. Final considerations on the case In spite of the crowding and ectopic position of upper canines and lateral incisors, a good alignment and an improvement of aesthetic appearance was obtained only with a conventional treatment by RPE and fixed appliance. The NiTi coil spring and the NiTi wire align the teeth without side effects on the anchorage teeth. The final result is quite good even if the torque control on upper lateral incisor is not perfect due to the initial ectopic position. Discussion and conclusion Numerous authors have stated that the main advantages of self-ligating brackets are: creation of alveolar bone, less proinclination of the incisors, less need for extraction [9], more efficient sliding mechanics [7], reduced treatment times, reduced chair-side times [11], better infection Dernieres reflexions concernant le cas Malgre l encombrement et la position ectopique des canines superieures et des incisives laterales superieures, un alignement satisfaisant et une amelioration de l esthetique ont pu ^etre obtenus gr^ace au seul traitement conventionnel par disjonction rapide et un appareil fixe. Le ressort helicoïdal en NiTi et le fil 0, en NiTi ont permis d aligner la denture sans effets indesirables au niveau des dents d ancrage. Le resultat final est assez bon m^eme si le contr^ole du torque des incisives laterales superieures n est pas parfait en raison de la position ectopique initiale. Discussion et conclusion De nombreux auteurs ont affirme que les avantages principaux des brackets autoligaturants sont : la creation d os alveolaire, moins de vestibulo-version des incisives, moins d extractions [9], une mecanique de glissement plus efficace [7], des temps de traitement reduits, un temps passe au International Orthodontics 2012 ; 10 :

27 Luca LOMBARDO control [12], less patient discomfort [13] and better oral hygiene [12,14]. Nevertheless, Stephanie Shih-Hsuan Chen et al. [2], in their systematic review, concluded that scientific evidence proving the clinical superiority of self-ligating appliances is lacking, except in the case of a demonstrated lesser labial proinclination of the incisors (1.5 ). Furthermore, the same review reported several infrequently mentioned disadvantages of self-ligating brackets: greater cost, potential clip breakage, larger labiolingual profile and greater difficult in the finishing phase. Moreover, Morina et al. [15] provided experimental evidence that self-ligating brackets express torque less efficiently than their conventional counterparts. However, the recent boom in popularity of self-ligating brackets has also been accompanied by innovations in nickel-titanium archwires, offering different shapes and greater elasticity, and new aesthetic ideals [16]. Nowadays, the use of nickeltitanium springs and very thin wires in the first stages of treatment, the reduced dimensions of modern brackets [17] and new insights into friction and binding [18] allow faster and more efficient alignment. Thus, in the absence of scientific proof of the superiority of self-ligating brackets, it is good to know that the association of these new tools and the new diagnostic criteria with conventional brackets and elastic or metallic ligatures give excellent results to be achieved in a rational and relatively cheap fashion. Disclosure of interest The author declares that he has no conflicts of interest concerning this article. fauteuil reduit [11], une maîtrise plus efficace des infections [12], une reduction de l inconfort pour le patient [13] et une meilleure hygiene buccodentaire [12 14]. Neanmoins, Stephanie Shih-Hsuan Chen et al. [2], dans leur revue systematique, ont conclu que la preuve scientifique de la superiorite clinique des appareils autoligaturants n a pas ete apportee, sauf dans le cas de la reduction de la vestibuloversion des incisives qui a ete effectivement demontree (1,5 ). Par ailleurs, la m^eme revue a rapporte plusieurs inconvenients rarement souleves concernant les brackets autoligaturants : coût additionnel, possibilite de fractures des clips, epaisseur labiolinguale plus importante, et des difficultes supplementaires lors de la phase de finition. De plus, Morina et al. [15] ont fourni des indications experimentales montrant que les brackets autoligaturants expriment le torque moins efficacement que les boîtiers conventionnels. Cependant, l explosion de popularite recente des brackets autoligaturants a egalement ete accompagnee d innovations en matiere de fils nickel-titane, qui offrent plus de formes differentes et une elasticite plus grande ainsi que de nouveaux canons esthetiques [16]. De nos jours, l utilisation de ressorts en nickel-titane associes à des fils ultrafins pendant les premiers stades du traitement, les dimensions reduites des brackets modernes [17] et les nouvelles decouvertes en matiere de friction et de frottement [18] permettent d obtenir un alignement dentaire plus rapide et plus efficace. Aussi, en l absence de preuves scientifiques de la superiorite des brackets autoligaturants, il est utile de savoir que l association de ces nouveaux outils et des nouveaux criteres diagnostiques aux brackets conventionnels et aux ligatures en metal ou en elastique fournit d excellents resultats obtenus d une maniere rationnelle et à un coût relativement abordable. Declaration d inter^ets L auteur declare ne pas avoir de conflits d inter^ets en relation avec cet article. References/References 1. Stolzenberg J. The Russell attachment and its improved advantages. Int J Orthod Dent Child 1935;21: Chen SS, Greenlee GM, Kim JE, Smith CL, Huang GJ. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(6):726.e1-18 [discussion 726 7]. 3. Damon DH. The rationale, evolution and clinical application of the self-ligating bracket. Clin Orthod Res 1998;1: Griffiths HS, Sherriff M, Ireland AJ. Resistance to sliding with 3 types of elastomeric modules. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127: Kim TK, Kim KD, Baek SH. Comparison of frictional forces during the initial leveling stage in various combinations of self-ligating brackets and archwires with a custom-designed typodont system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133(2):187.e International Orthodontics 2012 ; 10 :