FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE. Nom de(s) enfant(s)... Identifiant famille... COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE Dossier Unique 1/2 de(s) enfant(s)... Identifiant famille... COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE R e s p o n s a b l e Mr Mme Autre (organisme, tuteur ) R e s p o n s a b l e Mr Mme Autre (organisme, tuteur )... de jeune fille... Prénom Lieu de naissance... Adresse Ville... CP Profession... Employeur... Professionnel... S I T U A T I O N F A M I L I A L E Célibataire(e) Marié(e) Vie maritale Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf(ve) En instance de divorce Autre (préciser) R E V E N U S Pour bénéficier d un tarif adapté à votre situation, vous devez justifier de vos revenus ou de votre quotient caf. Afin de simplifier vos démarches, vous pouvez autoriser les services de la Mairie à prendre en compte vos revenus par consultation et/ou échange automatisé du service professionnel CAFPRO. Autorisez vous la mairie à accéder à votre dossier CAFPRO? Oui Non n Date et Signature obligatoires : En cas d absence de justificatifs de revenus, le tarif maximum sera appliqué sans effet rétroactif

2 Identifiant Famille :.. ENFANTS DU FOYER (de 2 ½ mois à 13 ans) Fiche FAMILLE 2/2 VOUS BENEFICIEZ D UNE GARDE ALTERNEE, veuillez cocher la semaine concernée : (Veuillez joindre le jugement de divorce) * Garde alternée de la mère : semaine paire semaine impaire * Garde alternée du père : semaine paire semaine impaire Livret de famille PIECES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRE Quittance d électricité ou de gaz de moins de 3 mois du domicile des parents Attestation C.A.F. ou M.S.A En cas de séparation du couple, produire l extrait de jugement relatif à l exercice de l autorité parentale et des droits de garde Je soussigné(e),. Certifie avoir pris connaissance des renseignements demandés, atteste de l exactitude des informations sur ma situation figurant dans le présent dossier et m engage à signaler tout changement pouvant intervenir. Fait à Perpignan, le. /. /. SIGNATURE OBLIGATOIRE Pour l inscription de votre(vos) enfant(s), vous devez transmettre les documents contenus dans ce dossier, dûment complétés et signés ainsi que, le cas échéant, l ensemble des pièces désignées sur ceux ci : * FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE * Demande d inscription ALSH MAS BRESSON

3 FICHE INDIVIDUELLE DE L ENFANT (Merci de compléter une fiche par enfant) CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS NECESSAIRES A L ACCUEIL DE CHAQUE ENFANT 1/2 Identifiant famille... N Allocataire CAF ou MSA... E N F A N T NOM :... PRENOM :... Ecole fréquentée.. Classe.. DATE DE NAISSANCE :. /. /... SEXE : M F ADRESSE : et prénom de la mère de l enfant et prénom du père de l enfant VACCINATION VACCINATION A JOUR Joindre une photocopie des vaccins ou une attestation de vaccination au dossier d inscription.. 2 INFORMATIONS UTILES A L ACCUEIL DE L ENFANT L enfant bénéficie t il d un Protocole d Accueil Individualisé (PAI) : 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT * ALLERGIES : ASTHME ALIMENTAIRES MEDICAMENTEUSES AUTRES, PRECISER :... Si oui, pour quel motif? Allergie et traitement médical Situation de handicap * NOM DU MEDECIN TRAITANT :.... /. / /. / 4 ASSURANCE DE L ENFANT (OBLIGATOIRE) N Sécurité Sociale ou MSA (du parent responsable) :... C.M.U : Pour toute participation aux activités proposées par les services de la Direction de l Action Educative et de l Enfance, l enfant doit être couvert par une assurance extra scolaire ou responsabilité civile du foyer en cours de validité. Joindre une photocopie de l attestation d assurance responsabilité civile ou attestation d assurance extra scolaire au dossier d inscription. FICHE INDIVIDUELLE DE L ENFANT (suite) 2/2

4 5 PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE ET/OU AUTORISEES A PRENDRE L ENFANT EN CHARGE (exclusivement sur présentation d une pièce d identité) Les contacts mentionnés doivent correspondre à des personnes facilement joignables et rapidement mobilisables. Un maximum de 3 contacts est demandé, en dehors du ou des parents déjà mentionnés sur le dossier. CONTACT Prénom Lien... CONTACT Prénom Lien... CONTACT Prénom Lien... 7 DROIT A L IMAGE : La Ville de Perpignan effectue régulièrement des photos ou vidéos dans le cadre des activités de loisirs à des fins non commerciales où sur lesquelles peut apparaître votre/vos enfants (reportage, site Web ) Autorisez vous cette utilisation? Oui non 8 ATTESTATION DU OU DES PARENTS DE L ENFANT Je déclare exact l ensemble des renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable d'établissement à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaire par l état de santé de l enfant. Je m engage à signaler tout changement pouvant intervenir. Date :... /... /... et Prénom.. Signature obligatoire : Ces renseignements à donner au moment de l inscription sont destinés à l administration et à une meilleure connaissance de l enfant que nous accueillons. Conformément à l article 32 de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan B.P. 931 Perpignan Cedex.

5 DEMANDE D INSCRIPTION V a c a n c e s S c o l a i r e s A C C U E I L D E L O I S I R S M A S B R E S S O N Pour les enfants de 6 à 12 ans (scolarisé en élémentaire) (D.A.E.E. Division des Structures Scolaires et de l Enfance Service Loisirs ) IDENTIFIANT FAMILLE... N Allocataire CAF / MSA... L accueil de loisirs du Mas Bresson fonctionnent durant les vacances scolaires de 7h45 à 18h15 à la journée uniquement. AFIN DE VALIDER L INSCRIPTION de votre enfant, veuillez compléter avec précision le tableau ci dessous en précisant le point d accueil de votre enfant. POINT D ACCUEIL NOM ET PRENOM MAS BRESSON SQUARE ST MARTIN PLATANES ST GAUDERIQUE AL SOL AUTORISATION DE SORTIE J autorise mon enfant à venir et/ou à partir seul du Point d Accueil Décharge de responsabilité parentale à remplir DECHARGE DE RESPONSABILITE PARENTALE AUTORISATION A VENIR ET/OU PARTIR SEUL DU POINT D ACCUEIL Je soussigné(e), M. Mme... Autorise mon/mes enfant(s)... A venir seul(s) le matin sur le point d accueil suivant :... A partir seul(s) le soir du point d accueil suivant :... POUR COMPLETER L INSCRIPTION à l accueil de loisirs veuillez joindre à cette fiche les PIECES SUIVANTES : Fiche individuelle de l enfant dûment complétée, datée et signée (cette fiche est à disposition dans les Mairies de Quartier) Assurance responsabilité civile ou attestation d assurance extra scolaire en cours de validité (2014/2015) Attestation de vaccination ou photocopie des vaccins Attestation de Sécurité Sociale ou C.M.U. (du parent responsable) Date :... /... /... et Prénom.. Signature obligatoire du/des parent(s) : CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION N C.O.S. : d après justificatif... Ces renseignements à donner au moment de l inscription sont destinés à l administration et à une meilleure connaissance de l enfant que nous accueillons. Conformément à l article 32 de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan B.P. 931 Perpignan Cedex.

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