Monsieur le Directeur Centre Hospitalier de Chambéry 7, square Massalaz BP CHAMBERY Cédex

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1 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DIVISION DE LYON N/Réf. : CODEP-LYO Lyon, le 14 juin 2012 Monsieur le Directeur Centre Hospitalier de Chambéry 7, square Massalaz BP CHAMBERY Cédex Objet : Inspection de la radioprotection du 31 mai 2012 Installation : Centre Hospitalier de Chambéry, service de Radiothérapie Nature de l inspection : Radiothérapie Identifiant : INSNP-LYO Réf. : Code de l environnement, notamment ses articles L et suivants Code de la santé publique, notamment ses articles L et R Monsieur le Directeur, L Autorité de sûreté nucléaire (ASN), en charge du contrôle de la radioprotection en France, est représentée à l échelon local en régions Rhône-Alpes et Auvergne par la division de Lyon. Dans le cadre de ses attributions, la division de Lyon a procédé à une inspection dans votre service de radiothérapie le 31 mai 2012, à la suite de la déclaration le 24 mai 2012 d un événement significatif relatif à la radioprotection des travailleurs. J ai l honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. Synthèse de l inspection L inspection du 31 mai 2012 du service de radiothérapie du centre hospitalier de Chambéry (73) a été organisée à la suite de la déclaration de l évènement significatif survenu le 23 mai Ce mercredi là, deux techniciens en radiophysique du service et une stagiaire réalisent les contrôles de qualité internes d un accélérateur. Une femme de ménage, salariée du CH de Chambéry classée B vient changer les draps de la table de traitement. Elle signale sa présence aux personnes présentes dans le bunker. Puis, elle reçoit un coup de téléphone de sa collègue et se rapproche de la chicane de sortie. Un des techniciens la voit et pense qu elle sort. Les techniciens et la stagiaire continuent leur travail dans la pénombre du bunker afin de bien positionner les films nécessaires aux contrôles qualité. Ils ressortent du bunker ; le pensant vide, ils déclenchent la fermeture de la porte. Néanmoins, la femme de ménage continue son travail dans le bunker n ayant pas remarqué la fermeture de la porte. Les techniciens déclenchent l émission de rayonnement ; mais l un d entre eux détecte sur les caméras de surveillance de la salle une présence : il arrête alors immédiatement l accélérateur après quelques secondes de fonctionnement. 5 place Jules Ferry Lyon Téléphone Fax

2 Une reconstitution de dose a été réalisée à l'aide d'un appareil placé à l'endroit où se trouvait la femme de ménage : 27 unités moniteur ont été délivrées. Cette reconstitution conduit à une dose corps entier pour la femme de ménage de 380 nsv. Les inspecteurs ont constaté que les personnes en charge du fonctionnement de l accélérateur au moment de l incident ont bien réagi, dès que la présence d une personne dans le bunker a été détectée. Les inspecteurs ont interrogé les différentes acteurs liés à cet incident afin de confirmer les circonstances de l événement. L établissement a présenté les mesures compensatoires mises en œuvre ou envisagées afin d éviter le renouvellement d un incident de ce type. A Demandes d actions correctives Formation à la radioprotection des personnels En application de l article R du code du travail, «les travailleurs susceptibles d intervenir en zone surveillée, en zone contrôlée ( ) bénéficient d une formation à la radioprotection organisée par l employeur». De plus, en application de l article R du code du travail, «la formation est renouvelée périodiquement et au moins tous les trois ans». Les inspecteurs ont constaté que les radiothérapeutes du service et les physiciens n avaient pas tous suivi cette formation. A1. Je vous demande de transmettre sous deux mois à la division de Lyon de l ASN votre échéancier de formation à la radioprotection des travailleurs pour les personnes concernées, en application de l article R du code du travail. Vous voudrez bien assurer la traçabilité des formations réalisées. B Demandes d informations B1. Je vous demande de transmettre à la division de Lyon de l ASN le compte rendu d évènement significatif selon le formalisme prévu par le guide n 11 de l ASN disponible sur le site Ce compte-rendu précisera notamment le plan d actions mis en œuvre pour éviter qu un événement de ce type se reproduise. B2. Je vous demande de transmettre à la division de Lyon de l ASN l arbre des causes résultant de l analyse de l événement après validation par le comité de retour d expérience (CREX). B3. Je vous demande de transmettre à la division de Lyon de l ASN le résultat du développement de la dosimétrie passive de la personne enfermée dans le bunker. C Observations Néant. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n excédera pas deux mois, sauf mention contraire précisée dans le corps de cette lettre. Pour les engagements que vous serez amenés à prendre, vous voudrez bien préciser, pour chacun, l échéance de réalisation. Ma division reste à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire. Sachez enfin qu à toutes fins utiles, je transmets copie de ce courrier à l inspection du travail et à l ARS. Par ailleurs, conformément au droit à l'information en matière de sûreté nucléaire et de radioprotection fixé par la loi n du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, ce courrier sera mis en ligne sur le site internet de l'asn ( 2

3 Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. L adjoint au chef de la division de Lyon, Signé par Sylvain PELLETERET 3

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