1 objectif : AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE VIE. Année Universitaire prise en charge au long cours. mai 2007 P. PERNEY

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Marcel Fontaine
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1 Sevrage, syndrome de sevrage prise en charge au longs cours USAGE AVEC DÉPENDANCE SEVRAGE ABSTINENCE MI B / Addictologie (MT3/1) Item 45 USAGE À RISQUE USAGE NOCIF Pr PERNEY USAGE 1 objectif : AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE VIE Sevrage ambulatoire Avantages Poursuite de l activité professionnelle Poursuites des relations familiales Participation active du malade Moins cher Avantages du sevrage institutionnel Permet une surveillance continue Bilan biologique et psychologique plus aisé Soustrait le malade de son environnement

Poursuite de l activité professionnelle Poursuites des relations familiales Participation active du malade Moins cher Avantages du

2 Contre-indications du sevrage ambulatoire 1. Contre-indications alcoologiques Dépendance physique sévère ATCD de delirium tremens ATCD de crise convulsive Échec d un sevrage ambulatoire bien mené Facteurs d entraînement importants 2. Contre-indications somatiques Mauvais état général Traitement en cours d une affection organique Contre-indications du sevrage ambulatoire 3. Contre-indications psychiatriques Syndrome dépressif sévère associé Affection psychiatrique connue évolutive Anomalies du comportement alimentaire 4. Contre-indications socio-familiales Demande pressante (famille, employeur) Processus de désocialisation Syndrome de sevrage (1) Syndrome de sevrage (2) Association variable de plusieurs types de manifestations Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle En l absence d OH ou de traitement, aggravation signes confusionnels : troubles concentration, mémoire, jugement hyperthermie hallucinations delirium tremens convulsions Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements

Contre-indications somatiques Mauvais état général Traitement en cours d une affection organique Contre-indications du sevrage ambulatoire 3.

3 Le sevrage (1) Le sevrage (2) Objectifs du sevrage Entrer dans un processus d abstention d alcool Réaliser les conditions de confort et de sécurité optimales; prévenir ou traiter le syndrome de sevrage Premier pas vers un suivi thérapeutique prolongé Faire du sevrage une expérience positive et valorisante Classe thérapeutique de référence* Benzodiazépines Diminution de l incidence et de la sévérité Du syndrome de sevrage Des crises comitiales Du delirium tremens Demi vie longue / diazépam 10 mg x 4/j pd 3 j Puis diminution avec arrêt à 7j *Conférence de consensus, Paris 1999 Le sevrage (3) Maintenir l abstinence Autres médicaments* Méprobamate : pas d efficacité démontrée Barbituriques (/tiapride): si sevrage mal toléré Béta-bloquants Thiamine Hydratation Premier objectif chez le malade alcoolodépendant Suivi au long cours Post cures Traitements médicamenteux

sévérité Du syndrome de sevrage Des crises comitiales Du delirium tremens Demi vie longue / diazépam 10 mg x 4/j pd 3 j Puis diminution avec arrêt à 7j *Conférence de consensus, Paris 1999 Le sevrage

4 Acamprosate (1) Acamprosate (2) Structure chimique apparentée / neurotransmetteurs Taurine, GABA (inhib) Glutamate, aspartate (excit) Mécanismes GABA (stimulation =diminution de prise OH) Récepteur NMDA Système de récompense Rigidité membranaire Études animales Dim conso OH chez les rats alcoolo-préférents Dim conso chez rats alcoolo-dépendants Dim de réalcoolisation de rats alcoolodépendants après sevrage Acamprosate (3) Arguments cliniques Plusieurs études publiées 80 à 560 malades Traitement pendant 3 mois à 1 an Objectifs : Abstinence à la fin du suivi Nbr de jours sans alcool Diminution de l appétence Amélioration des tests biologiques (ggt) Acamprosate (4) Comparaison parfois difficile Pourcentage de perdus de vue important Posologies variables Objectifs différents Résultats superposables Amélioration significative dans la plupart des études En terme D abstinence De diminution d appétence D amélioration de marqueurs biologiques

après sevrage Acamprosate (3) Arguments cliniques Plusieurs études publiées 80 à 560 malades Traitement pendant 3 mois à 1 an Objectifs : Abstinence à la fin du suivi Nbr de jours sans alcool

5 Acamprosate (5) Acamprosate (6) Lhuintre et al. Lancet sujets suivis 3 mois (contre placebo) Rechute = 43 vs 68 % (p<0,02) Diminution du VGM et γgt 538 malades suivis 1 an 117 placebo 153 acamprosate 2 g/j 135 acamprosate 1,3 g/j Lhuintre et al. Alcohol Alcohol malades suivis trois mois Résultats significatifs sur tests bio (30 % perdus de vue) Nbr de jours sans OH 100 Amélioration biologique 50 Perdus de vue 14 % Sortis d essai : 44 % 0 témoins AO 1,3 AO 2 Acamprosate (7) Acamprosate (8) En pratique 272 malades (134) Traités pendant 1 an + suivis 1 an Posologie adaptée au poids % d abstinents * 1 an 2 ans * placebo acamp Efficace en tant que traitement à long terme de la dépendance alcoolique À prescrire dans le post sevrage immédiat, voire dès les premiers jours de sevrage Délai d action «Neuro-protection» Durée du traitement : au moins 6 mois-1 an Posologie 4 à 6 cps/j (poids) Peu d effets secondaires

6 Naltrexone (1) Naltrexone (2) Bases physiopathologiques Consommation d OH initiée et maintenue par systèmes de récompense cérébrale Voies dopaminergiques Voie opiacées Consommation d OH stimulerait la production d opioïdes endogènes Malades d alcool auraient un déficit trop d opiacés endogènes Hypothèse des opioïdes endogènes Études animales Taux élevés de b-endorphine dans hypophyse Blocage des récepteurs opiacés => dim consommation OH Singes Rats ayant une préférence OH Chez l homme à risque, OH augmente plus les taux plasmatiques de b-endorphine Naltrexone (3) Naltrexone (4) Deux études publiées en 1992 Donc, OH stimulerait la production d opioïdes endogènes Antagonistes des récepteurs opioïdes diminueraient l envie d OH Ces observations ont justifié des essais cliniques chez l homme d un antagoniste pur 1 ) Volpicelli et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49: H; (43 ans); demandeurs Sevrage, puis «réhabilitation» ambulatoire 1/ j pendant 1 mois 1/ s pendant 2 mois Diminution du score «d envie de boire» Placebo ou naltrexone : rechute = 54% et 23 % (S) Naltrexone diminue le nombre d intoxications massives

des récepteurs opiacés => dim consommation OH Singes Rats ayant une préférence OH Chez l homme à risque, OH augmente plus les taux plasmatiques de b-endorphine Naltrexone (3) Naltrexone (4) Deux

7 Naltrexone (5) Naltrexone (6) 2 ) O Malley et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49:881-7 Pourcentage de sujets n ayant pas rechuté 97 patients (H, F); recrutés par téléphone Abstinents depuis 7-30 j Suivi de 3 mois Naltrexone vs placebo Résultats compliqués, globalement Naltrexone diminue le taux de rechute, la gravité des rechute Augmente le nombre de jours sans OH Naltrexone placebo semaines O Malley et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49:881-7 Naltrexone (7) Disulfiram (1) O Malley et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:30-8 Malades précédents Suivi 6 mois après arrêt du traitement Groupe naltrexone : Moins de retour à une consommation symptomatique Agent réduisant l euphorie et la désinhibition induite par ingestion d alcool 1 cp/j, pendant 3 mois Métabolisme intra hépatique de l alcool Alcool ADH Acétaldéhyde ALDH Acétate

compliqués, globalement Naltrexone diminue le taux de rechute, la gravité des rechute Augmente le nombre de jours sans OH 120 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Naltrexone placebo

8 Disulfiram (2) Disulfiram (3) Médicament dissuasif, effet antabuse Bloque ALDH ==> accumulation d acétaldéhyde Céphalées, syndrome vasomoteur précoce avec flush cou visage Vasodilatation cutanée avec augmentation de la chaleur cutanée Sensation de battements vasculaires vx cou et crâne Tachycardie, hypotension artérielle, palpitations Malaises, pâleur, lipothymie, malaise, nausées, vomissement, malaise Effet atteint en 3-40 mn Persiste 30 mn à quelques heures CI Grossesse, psychose Polynévrite, insuffisance hépatique Affections cardio-vasculaires sévères Prise volontaire le matin 1cp (1/2 vie ~ 12 h) Efficacité pendant 1 à 3 jours Disulfiram (4) Efficacité > placebo à 6 mois, pas à 12 mois Observance médiocre estimée à 50 % ==> prescription assistée implants sous cutanés, formes sous cutanées Méta analyse étudiant les implants (5 études) : pas d efficacité du disulfiram / placebo peut être un effet implant Disulfiram (5) Indications favorables* Homme>40 ans, avec prises compulsives Stabilité familiale et sociale Pas de dépression ou de psychose Bonne motivation Transfert positif à l égard du thérapeute Demande pressante du conjoint Abstinence récente mais crise existentielle

malaise Effet atteint en 3-40 mn Persiste 30 mn à quelques heures CI Grossesse, psychose Polynévrite, insuffisance hépatique Affections cardio-vasculaires sévères Prise volontaire le matin 1cp (1/2

9 Problèmes méthodologiques Objectifs de ces traitements? En résumé Diminution du «craving» Quantité d alcool ingéré Nombre de jour d abstinence Diminution de l envie = amélioration du pronostic? Facteurs confondant des études (NSE, stabilité sociale*) Imputabilité d un neurotransmetteur dans un «trouble du comportement» Sevrage = benzodiazépines Acamprosate Naltrexone Disulfiram Prise en charge d un mésusage TOUJOURS RENTABLE USAGE AVEC DÉPENDANCE SEVRAGE ABSTINENCE Dépend du stade du mésusage Dépendance avérée : sevrage / abstinence Usage à risque ou nocif : Diminution de la consommation Politique de diminution des dommages Dépend du stade de motivation du malade USAGE À RISQUE USAGE USAGE NOCIF

Facteurs confondant des études (NSE, stabilité sociale*) Imputabilité d un neurotransmetteur dans un «trouble du comportement» Sevrage = benzodiazépines Acamprosate Naltrexone

10 Facteurs de risque d évolution vers la dépendance ATCD familiaux d alcoolodépendance Début précoce de la consommation Poly-consommation Recherche répétée d ivresse Pathologie psychiatrique associée ATCD de TS Instabilité, rupture scolaire Détresse sociale Désocialisation, délinquance associée Prise en charge : principes S adapter à la motivation du malade Je consomme de l alcool, mais je ne veux pas arrêter J ai l intention de modifier bientôt ma consommation Je veux diminuer dans 1 mois Je suis en train de modifier ma consommation Je veux être abstinent Prise en charge usage à risque / nocif Un modèle : entretien motivationnel Abstinence n est plus l objectif Objectif : usage «normal» Définition de la norme < 3 verres chez l homme < 2 verres chez la femme Empathie Contradictions (côtés positifs et négatifs de la consommation) Éviter la confrontation Diminuer les résistances Valoriser l efficacité du malade

veux pas arrêter J ai l intention de modifier bientôt ma consommation Je veux diminuer dans 1 mois Je suis en train de modifier ma consommation Je veux être abstinent Prise en charge usage à risque /

11 Un cadre : interventions brèves Suivi au long cours 1 séance 5 10 minutes Entretien peu structuré Peu de théorie 5 séances 20 à 30 minutes Entretien très structuré Base théorique solide Spécialiste en alcoologie Le plus important Équipes multidisciplinaires Rechutes fréquentes Changement souvent radical Habitudes de vie (temps de loisirs) Social Professionnel Post cures

solide Spécialiste en alcoologie Le plus important Équipes multidisciplinaires Rechutes

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