SYNDROME DE SEVRAGE ALCOOLIQUE. Diane PAUL IMG 2eme Semestre 18/06/15

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1 SYNDROME DE SEVRAGE ALCOOLIQUE Diane PAUL IMG 2eme Semestre 18/06/15

2 CAS CLINIQUE Patient de 37 ans amené par les pompiers pour syndrome confusionnel aigu avec hallucinations associés à une crise convulsive généralisée, ayant entrainé une chute avec TC et PC, à domicile Contexte de sevrage alcoolique volontaire depuis 3 jours, sans aide ATCD: Ethylisme chronique (>50g/j) Traitement: BACLOFENE 2cp matin midi et soir Tabagisme chronique 30PA

3 EXAMENS CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES Patient non confus, pas de désorientation, G15 Index de sevrage initial: 10 Le reste de l examen clinique sans anomalie Dextro 0,9 Biologie: standard avec toxiques (signes d imprégnation alcoolique chronique) TDM cérébral (normal: pas d hémorragie, pas d HSD )

4 TRAITEMENT INITIAL Hydratation IV par Sérum physiologique: initial 1L par heure, puis 3L par jour (excessive!) Benzodiazepine: VALIUM IV 10mg/6h Vitamines B1 B6 IV (1ampoule de chaque) Nicopatch Surveillance clinique aux urgences

5 UHCD Surveillance, adaptation traitement, et consultation addictologique Traitement par Valium 10mg PO par heure, puis décroissance progressive Difficulté de sevrage en benzodiazepine Consultation addictologique RAD avec programmation de sevrage en milieux institutionnalisé Entourage familial ++

6 DIAGNOSTIC RETENU SYNDROME DE SEVRAGE ALCOOLIQUE SEVERE Compliqué d une CRISE CONVULSVE GENERALISEE Sur sevrage VOLONTAIRE, ambulatoire, sans aide Chez un patient ALCOOLO TABAGIQUE CHRONIQUE

7 DEFINITION- Syndrome de sevrage simple Ensemble des manifestations symptomatiques survenant à l'arrêt de l'alcool chez un alcoolo dépendant (jusqu'au 10eme jour) Syndrome de sevrage simple: - troubles subjectifs: anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars - troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle - troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements

8 Syndrome de sevrage sévère: Accidents de sevrage: - Convulsions: Chercher une autre cause +++(traumatique, métabolique...) 5 à 30% Facteurs de risques: ATCD TC et convulsions, psychotropes - Delirium tremens: Hyperthermie élevée, confusion, hallucinations, agitation, tremblements (extrémités puis corps entier), HTA. 50% de mortalité Somatique: Gayet-Wernicke: confusion, troubles occulomoteurs (nystagmus ou ophtalmoplégie), troubles de la déglutition, ataxie Est favorisé par le sérum glucosé chez un patient carencé en thiamine (Vitamine B1) Autres: encéphalopathie hépatique, pellagreuse

9 - Résolutif en 2 à 5 jours, spontanément ou sous traitement - Hospitalisation. Domicile. Milieu institutionnalisé - Risque vital encouru (collapsus) Les contre-indications du sevrage ambulatoire sont: -alcoologiques : dépendance physique sévère, antécédents de delirium tremens ou de crises convulsives généralisées, échec d'un essai sincère d'un sevrage ambulatoire -affections somatiques sévères -psychiatriques : syndrome dépressif ou autre pathologie psychiatrique sévère associée, dépendance associée à certains produits psycho-actifs -socio-environnementales : demande pressante de l'entourage familial ou professionnel, entourage non coopératif, processus avancé de désocialisation.

10 ECHELLE DE CUSHMANN: critères cliniques GRAVITE EVOLUTIVITE Critères valables si apyrexie (T<38C) Si âge > 50 ans: ajouter 10 mmhg

11 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Privilégier Voie Per os Triade: Hydratation + Benzodiazepines + Vitamine B avec surveillance étroite Hydratation par sérum physiologique, avec Dextro normal : 2L/j Sans hyperhydratation, qui peut être nocive (hyponatremie iatrogène, OAP) Benzodiazepines 7 jours maximum (sauf complications ou dépendance aux Bzd) Réduit l'incidence, la sévérité et évitent les complications - Diazepam +++ (demi vie plus longue, previennent mieux les crises comitiales) Attention: inducteur enzymatique; Omeprazole, Fluoxetine = augmente EI - Oxazepam (Seresta): si IHC Vitamine B1 cure courte: 500mg/j

12 PIEGES Neuroleptiques: mauvaise tolérance, épileptogène Corticoides non validés Vitamine B6, PP: Efficacité non probante Magnésium: si Hypokaliemie Betabloquants : diminuent les signes d'hyperactivité adrénergique - pas de protection vis à vis des crises convulsives, - semblent augmenter la fréquence des hallucinations - perturbent l'échelle de Cushmann AVLOCARDYL 160 LP 1cp/J

13 INDEX DE SEVRAGE - 0-7: Hydratation + Vitamine B - a partir de 15: Soins intensifs : Hydratation + Vitamine + Bzd : 1cp de 10mg toutes les heures pendant 6h= 60mg A 6h: si IS < 8: décroissance du Diazepam sur 7 jours si IS > 7: On continue Diazepam Attention: BZD systématique en sevrage ambulatoire BZD d'emblée si ATCD de crises convulsives généralisées

14 COMPLICATIONS aigües HÔPITAL - Gayet Wernicke: Urgence métabolique sévère 1g de thiamine par jour IV. Hyponatrémie sévère et correction rapide= FdR de myélinolyse centropontine - DT: Idem (Bzd IV) Clonidine possible si poussée sévère HTA Traitement des facteurs favorisants (infectieux) - Crises convulsives généralisées : si unique, pas d'indication de traitement au long cours

15 TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX Surveillance étroite: clinique +++, biologique (magnésémie, phosphorémie...) Rechercher une addiction associée: Tabac (80-95%), Bzd... Soutien psycho-social: : information, soutien et réconfort Consultation addictologique

16 POINTS IMPORTANTS - Echelle Cushman (clinique) + réévaluation à 6h - Triade: Hydratation non excessive + Bzd (Diazepam)+ Vitamine - Préférer Voie orale autant que possible - Bzd: Attention aux interactions médicamenteuses. 7jours. Oxazepam (Seresta) si IHC. - Surveillance clinique et biologique - Soutien psycho-social

17 Bibliographie Collège d hépatogastroentérologie 2002 Protocole SAU Besancon Prescrire Juin 2015 Collège des enseignants de neurologie (web)

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