DOSSIERS CLINIQUES TRANSVERSAUX

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1 1 DOSSIERS CLINIQUES TRANSVERSAUX Séminaire du Collège des Enseignants de Neurologie janvier 2003 M. Zuber F. Dubas E. Brousolle D. Hannequin 1

2 2 D. Hannequin (J.M.Peron, O.Vittecoq, E.Guegan-Massardier) DOSSIER CLINIQUE 10 Madame H., âgée 62 ans, est adressée pour des douleurs de la langue. Parmi ses antécédents, on note une hystérectomie avec annexectomie à l'âge de 40 ans, une fracture du col du fémur chez sa mère. Une ostéodensitométrie réalisée il y a 5 ans montrait les résultats suivants : T score = 2,9 au niveau du rachis lombaire ; T score = - 3,1 au niveau du col fémoral. Cette patiente fume plus d'un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans. Sa consommation d'alcool est excessive bien que difficile à quantifier. Par ailleurs, depuis quelques semaines elle est réveillée par une sensation de brûlures au niveau des deux pieds. L'examen de la cavité buccale révèle une lésion du bord droit de la langue qui siège à la jonction tiers moyen tiers postérieur, sans envahir ni la zone de jonction linguale, ni le plancher buccal adjacent. Elle se présente sous forme d'un macaron infiltrant de 20 mm de diamètre, ulcéré en son centre, douloureux et saignant au contact. La denture de cette patiente est à l'abandon avec de nombreuses dents cariées et une parodontolyse généralisée. Question 1 Face à cette lésion linguale, quel est le complément d'examen clinique loco-régional indispensable à réaliser? Question 2 Compte tenu du terrain éthylique, quelles prescriptions thérapeutiques sont nécessaires pour en éviter les complications lors de l'hospitalisation? Question 3 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est(sont) indispensables pour le bilan de cette lésion linguale? Quel diagnostic anatomopathologique est le plus probable? Question 4 : L'examen cutané et neurologique évoquent une neuropathie périphérique : décrivez les signes cliniques caractérisant ce diagnostic. Question 5 Au vu des éléments dont vous disposez, quelle est la cause la plus probable et le mécanisme physiopathologique de la neuropathie chez cette patiente? Question 6 Commentez les résultats de l'ostéodensitométrie osseuse. 2

3 3 Trois mois après une visite de contrôle dans le service de stomatologie, la patiente fait une chute et souffre de lombalgies basses, sans réveils nocturnes, rendant la station debout difficile pendant 15 jours. Des radiographies du rachis lombaire ont été réalisées (cf clichés) Question 7 Décrivez les clichés radiographiques de face et de profil. Question 8 Quel(s) examen(s) biologique(s) indispensable(s) prescrivez-vous? Question 9 Quelle est l'étiologie la plus vraisemblable de ces lombalgies? Argumentez. 3

4 4 DOSSIER CLINIQUE 10 : REPONSES Question 1 Recherche d adénopathies cervicales Question 2 Prévention des complications de l'alcoolisme : - assurer un complément en vitamines notamment B1 chez un patient alcoolique et dénutri. - prescrire un supplément vitaminique B1, B6, B12, folates Prévention du delirium tremens : - dépister les signes de début : sueurs, tremblement d'attitude (mains, bouche, langue), cauchemars, insomnie, irritabilité, anxiété. - si présence de ces signes : 2 mesures thérapeutiques d'urgence = -hydratation per os + compléments nécessaires en perfusion (+B1, B6 et PP) - traitement de l'agitation : benzodiazépines (BZD) per os ; (diazepam, clorazepate), si agitation plus importante, voie parentérale (diazepam) imposant une surveillance cardio-respiratoire Le sevrage étant la thérapeutique préventive des complications de l'alcoolisme, celui-ci peut se réaliser en ambulatoire ou en milieu institutionnel (prévention des accidents de sevrage : hydratation, vitaminiques et BZD pendant 1 semaine à dose dégressive). Question 3 Examens : recherche autre localisation par endoscopie de la voie aéro-digestive supérieure, radiographie pulmonaire, échographie abdominale, biopsie de la lésion Diagnostic anatomopathologique : carcinome épidermoïde (spinocellulaire) Question 4 Le diagnostic repose sur l'association plus ou moins complète de trois ordres de signes : signes moteurs associant : paralysie/parésie, amyotrophie (loges antéro-externe de jambes), éventuellement fasciculations, diminution/abolition des ROT (achiléens) sensitifs (souvent les premiers à apparaître), associant signes subjectifs (paresthésies = picotements, fourmillements, engourdissements spontanés ; dysesthésies = déclenchés par le tact ; douleurs = brûlures, décharges électriques, striction) et objectifs, rarement dissociés : concernent les sensibilités superficielle au tact (épicritique), thermo-algique et proprioceptive. Répartition en chaussettes neurovégétatifs : signes vasomoteurs (œdème, cyanose), troubles trophiques (peau sèche, squameuse/atrophique) et des phanères (chute des poils, ongles cassants), hypotension orthostatique, impuissance, incontinence urinaire. Question 5 Polyneuropathie alcoolo-carentielle (2 ème cause de polyneuropathie dans les pays industrialisés après le diabète) Est habituellement secondaire à une carence en thiamine (vitamine B1), avec ou sans carence en folates associée, mais aussi à la toxicité directe de l alcool (touche les fibres motrices, sensitives et végétatives). Question 6 Ostéoporose densitométrique (T score < 2,5 aux 2 sites) 4

5 5 Question 7 Tassement de L2 : - cliché de face: tassement symétrique; pas d'effacement des contours osseux, bonne visibilité des pédicules; - cliché de profil : respect du mur postérieur; trame osseuse homogène. Question 8 VS ou CRP NFS Calcémie Question 9 Lombalgies liées à un tassement ostéoporotique de L2 Arguments : - cliniques : douleurs mécaniques; évolution rapidement favorable (15 j) - signes radiographiques - résultats de l'ostéodensitométrie osseuse - contexte clinique: ménopause précoce sans traitement hormonal substitutif; antécédent de fracture du col chez la mère, facteurs favorisants (éthylisme, tabagisme) 5

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