Chirurgie plastique bariatrique Pr.Philippe PELISSIER

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1 Pr.Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux

2 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

3 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

4 Contexte Pression Sociétés occidentales Médias Corps médical «bon gros» «sale gros» jovial bon vivant épicurien niveau de vie élevé difformité honteuse moqueries milieu défavorisé (syndrome des Groseille)

5 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

6 La demande du patient Amélioration de l état de santé : non Demande morphologique immédiate : oui «J ai tout essayé, je ne maigris pas. Aidez-moi» «Je maigris, mais pas là où je voudrais» «Pourquoi avoir maigri pour obtenir ce corps qui me déplaît»? Conséquence = échappement au traitement d amaigrissement

7 La demande du patient Patient Chirurgien plasticien

8 La demande du patient Patient Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire Nutritioniste Endocrinologue Psychologue Gastroplasticien

9 La demande du patient Patient Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire Nutritioniste Endocrinologue Psychologue Gastroplasticien

10 La demande du patient Patient Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire Nutritioniste Endocrinologue Psychologue Gastroplasticien Quel patient?

11 La demande du patient Patient Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire Nutritioniste Endocrinologue Psychologue Gastroplasticien Perte de poids Complète Incomplète Nulle

12 La demande du patient Complète Incomplète Nulle

13 La demande du patient Patient Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire Nutritioniste Endocrinologue Psychologue Gastroplasticien Perte de poids Complète Incomplète Nulle Information

14 La demande du patient 3 questions différentes 3 réponses différentes

15 La demande du patient «J ai tout essayé mais je ne maigris pas. Aidez-moi» Chirurgie de propreté Poursuite du régime Chirurgie réparatrice «Je maigris, mais pas là où je voudrais» Chirurgie préparatrice éventuelle Chirurgie réparatrice «Pourquoi avoir maigri pour obtenir ce corps qui me déplaît»? Chirurgie difficile Plusieurs temps Prise en charge aléatoire

16 La demande du patient Prise en charge difficile Avant : Information difficile Techniques complexes et lourdes Suites difficiles Délais à respecter Prise en charge des actes Pendant : Techniques complexes et lourdes Après Suites lourdes Délais / impatience du patient

17 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

18 La réponse médicale DEMANDE OFFRE 8000 gastroplastie/2002 Chirurgie lourde, difficile Suites opératoires Recherche du geste magique Surpoids résiduel Peau distendue Résultats modestes 4-5 interventions / 3-4 ans Population défavorisée Cotation CCAM défavorable

19 La réponse médicale Interventions combinées de la silhouette Information +++ programme (nb d actes, délais ) résultat (qualité, retouches.) suites postopératoires (lymphorrhée, infection, transfusion ) prise en charge CPAM Prise en charge pluridisciplinaire Chirurgie plastique en 2 eme intention

20 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

21 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

22 Techniques de base Plastie abdominale

23 Techniques de base Plastie abdominale Peau très distendue

24 Techniques de base Plastie abdominale Peau très distendue Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux)

25 Techniques de base Plastie abdominale Peau très distendue Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux) Récidive possible de l excès cutané

26 Techniques de base Plastie abdominale Peau très distendue Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux) Récidive possible de l excès cutané Excès sus-ombilical en bouée difficile à traiter

27 Techniques de base Plastie abdominale Peau très distendue Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux) Récidive possible de l excès cutané Excès sus-ombilical en bouée difficile à traiter Plus grande incidence des épanchements (hématome, sérome). respecter les gros troncs lymphatiques de drainage de la paroi limiter les espaces morts par capitonnage lipectomie in situ évite les espaces morts (mais région sus-ombilicale?) pertes sanguines majorées : hémostase + infiltration + geste rapide problèmes thrombo-emboliques plus fréquents contention des mollets peropératoire héparine de bas poids moléculaire Lever précoce, kinésithérapie postopératoire immédiate, etc.

28 Techniques de base Plastie abdominale - 20 kg

29 Techniques de base Plastie abdominale - 40 kg

30 Techniques de base Plastie mammaire

31 Techniques de base Plastie mammaire Réduction mammaire Augmentation mammaire

32 Techniques de base Plastie mammaire Hypertrophie graisseuse avec ptôse Ptôse avec sein déshabité

33 Techniques de base Plastie mammaire Hypertrophie graisseuse avec ptôse Cicatrice en T inversé Limiter les décollements Limiter la tension cutané = résultat limité Lipo-aspiration des plis sous-axillaires Éviter la technique de Thoreck Ptôse avec sein déshabité Excédent de peau très important et volume glandulaire trop faible. simple cure de ptôse cure de ptôse et implants mammaires

34 Techniques de base Plastie mammaire

35 Techniques de base Plastie mammaire Hypertrophie graisseuse avec ptôse La cicatrice en T inversée Limiter les décollements Limiter la tension cutané = résultat limité Lipo-aspiration des plis sous-axillaires Éviter la technique de Thoreck Ptôse avec sein déshabité excédent de peau très important volume glandulaire trop faible. simple cure de ptôse cure de ptôse et implants mammaires

36 Techniques de base Plastie mammaire

37 Techniques de base Lipo-aspiration

38 Techniques de base Lipo-aspiration

39 Techniques de base Lipo-aspiration

40 Techniques de base Chirurgie de l encore obèse et les méga-lipo-aspirations Obésité localisée au bas du corps (anorexique du haut obèse du bas) Mauvaise indication de gastroplastie Cette graisse ne répond pas à la diminution de l apport calorique = «compte bloqué» (type syndrome de Barraquer-Simons) Consensus mondial : ne pas dépasser 8 % du poids Volumes importants dépassant les 5 ou 6 l de graisse après décantation Possibilité d hémotransfusion Très mauvaise réputation chez beaucoup d experts

41 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

42 Techniques spécifiques Bodylift abdomen faces antérieures des cuisses flancs les hanches culottes de cheval fesses Haute tension latérale réduit la durée Fermeture des espaces morts = suites plus courtes

43 Techniques spécifiques Bodylift J.F. Pascal, 2009

44

45 Techniques spécifiques

46 Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse Cicatrice horizontale cachée dans le sillon indiquée dans les cas modérés bon amarrage pour éviter la béance vulvaire Composante verticale efficace mais cicatrices visibles

47 Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse

48 Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse

49 Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse

50 Techniques spécifiques Lifting face interne des bras Plis minimes brachiaux internes = lifting à cicatrice horizontale Plis importants = dermolipectomie en L inversé ou T Couplé à une lipo-aspiration circulaire

51 Techniques spécifiques Lifting face interne des bras J.F. Pascal, 2009

52 Techniques spécifiques Lifting face interne des bras J.F. Pascal, 2009

53 Techniques spécifiques Lifting face interne des bras J.F. Pascal, 2009

54 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

55 Indications OMS «La santé est un bien-être physique, mental, social et pas seulement l absence de maladie ou de handicap» CPAM Choisit les maladies à prendre en charge Variations selon les caisses

56 Indications Les patients Perte de poids massive = excès cutané Abdomen +++ Amas gênants, déformant la silhouette Hanches culotte de cheval face interne de cuisses et genoux Stratégie thérapeutique

57 Indications Quand opérer? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement? Par quelle localisation commencer? Indications

58 Indications Quand opérer? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement? Par quelle localisation commencer? Indications

59 Indications Poids stable depuis plusieurs mois «poids stable» poids idéal Idéal chirurgical : blocage 5 ou 10 kg au-dessus (graisse «bloquée») Chirurgie plastique magique: enlève les derniers kilos au bon endroit Plastie abdominale = 2 3 kg Body-lift = 4 à 8 kg Perte de quelques kilos dans les suites (chirurgie d encouragement)

60 Indications

61 Indications Quand opérer? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement? Par quelle localisation commencer? Indications

62 Indications

63 Indications Particularités Perte de l élasticité cutanée Fort taux de redistension après chirurgie Retouches possibles Excision cutanée plus large = tension difficile à régler Volumes excisés plus grands = chirurgie à risque Espaces de décollement plus vastes = suites compliquées Surpoids résiduel = anesthésie difficile Perte sanguine Retournements per-opératoires

64 Indications Distension cutanée secondaire

65 Indications Dermolipectomie in situ Longueur cicatrice Cônes latéraux Région sus ombilicale

66 Indications Quand opérer? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement? Par quelle localisation commencer? Indications

67 Indications

68 Indications Par celle qui gène le plus le patient Abdomen dans 90 % des cas Soit demande isolée Soit demande multiple = stratégie chirurgicale

69 Indications Quand opérer? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement? Par quelle localisation commencer? Indications

70 Indications Nombre de sites opératoires = 5 Abdomen Thorax Membres sup Membres inf Pelvis (hanches et fesses) + lipo-aspirations complémentaires retouches cicatricielles Combinaison des sites opératoires dans le même temps

71 Indications PA + PM + LIPO PA LIPO + LIFT LIPO CUISSES PM + LIFT BRAS+ LIPO Impératifs réaliser rapidement le geste opératoire décollements opératoires réduits au strict minimum

72 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

73 Prise en charge QEMA013 Mastoplastie bilatérale de réduction 368,5 [J, K, 7] Indication : hypertrophie mammaire caractérisée, - responsable de dorsalgies, retentissement psychologique, - justifiable par photographie préopératoire, - étayée par : taille, poids, âge de la patiente et taille du soutien gorge - dont la résection prévue en préopératoire est d'au moins 300 g. par sein.

74 Prise en charge QEDA004 Mastopexie bilatérale, sans pose d'implant prothétique NPC

75 Prise en charge QEDA003 Mastopexie bilatérale, avec pose d'implant prothétique NPC

76 Prise en charge QBFA009 Dermolipectomie abdominale en quartier d'orange NPC Dermolipectomie pour tablier abdominal, sans décollement Bonne indication

77 Prise en charge QBFA005 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic 270,09 Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou en post gravidique Contre indication

78 Prise en charge QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic NPC

79 Prise en charge QBFA005 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic 270,09 Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou en post gravidique

80 Prise en charge QBFA003 Dermolipectomie abdominale totale circulaire 342,47 Avec ou sans : fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou en post gravidique

81 Prise en charge QZFA014 Dermolipectomie des membres 233,07 Indication : chirurgie réparatrice : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en postopératoire ou en post gravidique

82 Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques Techniques de base Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques

83 Cas # 1

84 Cas # 1

85 Cas # 1

86 Cas # 1

87 Cas # 2

88 Cas # 2 4 mois

89 Cas # 2 6 mois

90 Cas # 2 6 mois

91 Cas # 2 6 mois

92 Cas # 2 20 mois

93 Cas # 2 22 mois

94 Cas # 2 22 mois 34 mois

95 Cas # 2 22 mois 42 mois

96 Cas # 3 12 mois 14 mois 12 mois 1 Plastie abdominale + lifting bras 2 Prothèses mammaires + redrappage + lifting cuisses 3 Reprise cicatrices + prothèses 14 mois

97

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