LA TOUX CHRONIQUE. Dr S. FREUDENBERGER Pneumologue FMC 12/03/2015 HAGUENAU

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1 LA TOUX CHRONIQUE Dr S. FREUDENBERGER Pneumologue FMC 12/03/2015 HAGUENAU

2 POURQUOI TOUSSE-T-ON? Toux = phénomène réflexe à point de départ pulmonaire, qui vise à protéger les voies aériennes des particules étrangères ou à éliminer les sécrétions

3 BOUCLE REFLEXE DE LA TOUX OU LES ORIGINES DE LA TOUX Récepteurs situés: nez et pharynx larynx bronches souches et bronchioles diaphragme estomac Centre de la toux : (mal défini) Voies effectrices : muscles intercostaux diaphragme

4 BOUCLE REFLEXE DE LA TOUX OU LES ORIGINES DE LA TOUX 3 types de récepteurs: Récepteurs d irritation des voies aériennes : CAE, larynx, trachée et grosses bronches Récepteurs des terminaisons nerveuses à fibres C : alvéoles et petites bronches Autres récepteurs d irritation : péricarde, plèvre et diaphragme Voies de conduction Voies afférentes : Nerf Trijumeau (V) : récepteurs du nez et des sinus Nerf Glosso-pharyngien (IX) : récepteurs du pharynx Nerf Vague (X) : récepteurs de trachée, bronches, plèvre, estomac et oreille Voies efférentes : Nerf vague vers larynx, trachée et bronches Nerfs phréniques et rachidiens vers diaphragme et autres muscles respiratoires

5 MECANIQUE DE LA TOUX Phase inspiratoire Inspiration profonde et rapide Phase de compression gazeuse Effort expiratoire forcé contre une glotte fermée Pressions pleurales et alvéolaires augmentent jusqu à 300 cmh2o Phase expulsive Après ouverture rapide et active de la glotte, et contraction du diaphragme DEP 600 à 700 L/min (vitesse du son 250m/sec) Widdicombe JG, Fontana G. Cough: what's in EurRespirJ 2006; MoinardJ, Physiologie de la toux. RevMal Re 17,

6 MECANIQUE DE LA TOUX Efficacité dépend de: Vitesse instantanée de l air expiré Importance de l inspiration préalable Puissance des muscles respiratoires Composition du mucus: Epaisseur, viscosité, élasticité Présence d un agent tensioactif Utilité +++ si transport muco-ciliaire altéré Adulte sain: toux représente 2,5% de clairance BPCO: jusqu à 20%

7 DEFINITION Toux chronique = toux d une durée 3 semaines Sans tendance à l amélioration Toux native: pas de contexte étiologique connu Toux évoluant dans un contexte pathologique connu et susceptible d être en cause

8 EST-CE FREQUENT? 6% des consultations de nouveaux patients chez les médecins généralistes 10 à 30% des consultations en pneumologie (AuliacJ.B et al, RevMal Respir, 2002)

9 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Analyse de la toux Ancienneté Sèche ou productive Horaire (matinale, diurne, nocturne) Mode de survenue (effort, décubitus) Facteurs déclenchant (environnement, profession) Signes d'accompagnement : fièvre, douleur, dyspnée Caractère particulier Toux coqueluchoïde, spasmodique, émétisante, syncopale Facteurs aggravant ou améliorant (béta-2, etc ) Diagnostic différentiel hemmage

10 EVALUER LE RETENTISSEMENT Nuisance sociale, retentissement psycho-social Fractures de côtes, douleur musculaire aiguë Aggravation de hernie, prolapsus, pertes d urine, céphalées, perte de connaissance

11 RECHERCHER DES SIGNES DE GRAVITE Altération de l état général Syndrome infectieux Dyspnée Hémoptysie Modification de la toux chez un fumeur Dysphonie Dysphagie Fausses routes Adénopathie cervicales suspectes

12 EXAMEN CLINIQUE Peut être très pauvre On recherchera: des anomalies auscultatoires pulmonaires: ronchi, sibilants, un hippocratisme digital, des signes d insuffisance cardiaque, une atteinte ORL, des lésions d eczéma (atopie), des signes digestifs, maladie de système

13 RADIOGRAPHIE THORACIQUE : INDISPENSABLE

14 PRINCIPALES CAUSES DE TOUX CHRONIQUE

15 COMMENT S EN SORTIR? 1ère question: productive? Sèche?

16 TOUX CHRONIQUE PRODUCTIVE Bronchite chronique, BPCO Infection pulmonaire: tuberculose Asthme secrétant Bronchectasies (mucoviscidose) Sinusites chroniques

17 TOUX CHRONIQUE PRODUCTIVE Bronchite chronique: 5% des causes de toux chronique BPCO

18 TOUX CHRONIQUE PRODUCTIVE Faut-il faire un ECBC? Suspicion de tuberculose BPCO Dilatation de bronche Asthme Sinusite chronique

19 TOUX CHRONIQUE SECHE Cliché thoracique normal? Cliché thoracique anormal?

20 Toux chronique sèche: clichéanormal Relire la Rx! Opacité tumorale Opacité médiastinale : sarcoïdose, tumeur Syndrome interstitiel diffus Examens complémentaires Scanner Fibroscopie

21 Toux chronique sèche: clichéanormal

22 Toux chronique sèche: clichéanormal

23 Toux chronique sèche: clichénormal Les choses se compliquent Penser: Post-infectieux? MOTARDS?

24 Toux chronique sèche: clichénormal Séquelles d un épisode infectieux bronchique? Coqueluche?

25 Toux chronique sèche: clichénormal Toux post-infectieuse: Persiste plus de 8 semaines voire jusqu à 3 mois après l épisode infectieux initial Virus: VRS, rhinovirus, grippe Bactéries: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis Si invalidant: corticoïdes inhalés Intérêt des sérologies?

26 Recommandations HAS Novemb

27 Toux chronique sèche, clichénormal MOTARDs

28 MOTARDS: MEDICAMENTS Inhibiteur de l Enzyme de Conversion ARA II Béta-bloquants IFN Agents inhalés (aminosides, colistine ) Morphine Méthotrexate Autres

29 IEC 3/4 des étiologies médicamenteuses Pourcentage de toux sous IEC: 5 à 10% Concerne tous les IEC Apparition 1 semaine à 6 mois Asthme : non Disparition 2 à 8 jours après éviction, parfois attendre 1 mois! Récidive si réintroduction Attention au nom commercial des médicaments!

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33 MOTARDS : ORL Symptômes rhino-sinusiens : rhinite ou sinusite +/- rhinorrhée postérieure Syndrome rhinorrhée postérieure-toux chronique Brompheniramine/pseudoephedrine 3 semaines Dysfonctionnement nasal chronique (polysymptomatique ou monosymptomatique) : Obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée 3 groupes : pathologie œdémateuse, suppurante ou crouteuse-sanieuse

34 ORL Atteinte du carrefour aérodigestif Diverticule de Zenker : transit pharyngo-œsophagien Laryngite chronique : dysphonie +++ Reflux pharyngo-laryngé sur RGO Infections laryngées spécifiques (tuberculose, candidose )

35 ORL Ecoulement nasal postérieur 30 à 40 % des cas Toux surtout matinale Rechercher: une pharyngite postérieure une dysphonie une sinusite chronique une rhinite mais l'atteinte ORL est parfois asymptomatique

36 MOTARDs: TABAC Tabac Par lui-même Par ses conséquences Cancer Endoscopie +++

37 MOTARDS: ASTHME Parfois seul symptôme Toux spasmodique, nocturne, au froid, à l exercice, en cas de brouillard EFR: Trouble ventilatoire obstructif réversible sous bronchodilatateurs Si pas de TVO: recherche d une hyperréactivité bronchique par test à la métacholine

38 MOTARDS: ALLERGIES Toux liée à une inflammation bronchique et/ou à une inflammation de la muqueuse ORL Contexte atopique Test de dépistage sanguin

39 MOTARDs: RGO Symptômes évocateurs : Pyrosis Après un repas, ou en position penchée en avant ou en décubitus Asymptomatique dans 50 à 75% des cas Endoscopie digestive Si dysphagie, amaigrissement, anémie Ou si FDR (âge > 50 ans) ph-métrie œsophagienne des 24 heures Traitement d épreuve Mesures hygiéno-diététiques IPP double dose en 2 prises

40 MOTARDs: RGO

41 MOTARDs: DYSFONCION CARDIAQUE Toux associée à hémoptysie, orthopnée Contexte d insuffisance cardiaque souvent connu ICD ou ICG

42 MOTARDs:SYSTEMIQUE Connectivites : Syndrome de Gougerot-Sjögren Polychondrite atrophiante Vascularites : Maladie de Horton Maladie de Wegener Amylose trachéobronchique

43 MOTARDs:SYSTEMIQUE Pathologies trachéobronchiques spécifiques : Syndrome De Mounier-Khun ou tracheobronchomégalie Trachéobronchopathie ostéoplastique Bronchite a éosinophiles

44 ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE EN PRESENCE DE SIGNES D ORIENTATION

45 Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006

46 Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006

47 Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006

48 Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006

49 Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006

50 Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006

51 ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE EN L ABSENCE DE SIGNES D ORIENTATION

52 Recommandations pour la pratique cl La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006

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54 UN PETIT MOT CHEZ L ENFANT Causes les plus fréquentes: Asthme (60%) Rhinorrhée post (15%) RGO (10%) Infections virales récidivantes (8%) Tabagisme passif (4%) Psychogènes (3%) Ne pas oublier penser à la muco!

55 A RETENIR Toux chronique: persistante plus de 3 semaines Interrogatoire+++: sèche ou productive? Examen clinique souvent pauvre Rx THORAX INDISPENSABLE Causes les plus fréquentes: ORL, RGO, asthme Post-infectieux? Ou MOTARDs? Traitement: ciblé selon la cause, voire associé si plusieurs étiologies suspectées

56 TOUX CHRONIQUE Je vous remercie pour votre attention