COMPLICATIONS IMMÉDIATES ET A DISTANCE DES AMPUTATIONS ABDOMINO- PÉRINÉALES. Pasquier Ludwig DESC Brest

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1 COMPLICATIONS IMMÉDIATES ET A DISTANCE DES AMPUTATIONS ABDOMINO- PÉRINÉALES Pasquier Ludwig DESC Brest

2 PLAN COMPLICATIONS IMMEDIATES CHIRURGICALES Perforation Marges d exèrese Avantages et inconvénients des différentes techniques/abord pour la partie périnéale Désunion/ infections périnéales profondes et lambeau COMPLICATIONS IMMEDIATES NON CHIRURGICALES COMPLICATIONS A DISTANCE CHIRURGICALES COMPLICATIONS A DISTANCE NON CHIRURGICALES

3 GÉNÉRALITÉS Longtemps intervention de référence pour les cancers du moyen et du bas rectum. Technique décrite par Miles (sans exérèse totale du mésorectum) il y a plus de 100 ans. Heald en 1998 a montré de meilleurs résultats oncologiques après exérèse totale du mésorectum Grâce à des indications restreintes des marges de résection (actuellement 1 cm sous la tumeur), aux progrès techniques, aux traitements néoadjuvants : AAP représente 14% des exérèses rectales. (enquête AFC)

4 COMPLICATIONS CHIRURGICALES IMMÉDIATES PER-OPERATOIRE Perforation : 3 fois plus élevée en cas d AAP que RA Taux de récidive locale plus élevé (28.8% vs 9%) Eriksen MT, Wibe A, Syse A, Haffner J, Wiig JN. Inadvertent perforation during rectal cancer resection in Norway. Br J Surg2004 Marge d exérèse positive dans 30.4% après AAP versus 10.7% après résection antérieure, taux de perforation 13.7% après AAP versus 2.5% après résection antérieure Nagtegaal ID, van de Velde CJH, Marijnen van Krieken JHJM, et al. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2005

5 Differences in Circumferential Resection Margin Involvement After Abdominoperineal Excision and Low Anterior Resection No Longer Significant. Nicoline van Leersum et al. Annals of Surgery,Volume 259, Number 6, June 2014 L AAP rejoint la résection antérieure sur l envahissement des marges d exérèse

6 925 patients L'âge sup à 70 ans, tumeur T4 sont des facteurs indépendants de perforation Perforation per op augmente le risque de récidive locale, ainsi que sur la survie à 5 ans. Intra-operative perforation: a risk factor for prognosis of low rectal cancer after abdominoperineal resection. Xing-mao Zhang et al. Med Oncol (2014)

7 Eviter l effet cône ou sablier avec une dissection trop proche des releveurs. Le taux de perforation et le taux de marge circonférentielle envahie étaient significativement abaissés en cas de résection cylindrique (respectivement 3,7 % versus 22,8 % et 14,8 % versus 40,6 %). West NP, Finan PJ, Anderin C, Lindholm J, Holm T, Quirke P. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdo- minoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol 2008;

8 Partie abdominale : exérèse totale du mésorectum (ligature haute de l a. mésentérique inf, dissection entre le fascia du retum et le fascia présacré), libération complète du rectum jusqu au plancher des releveurs Partie périnéale : pas de consensus sur la technique opératoire AAP inter-sphinctérienne AAP extra-élévateur AAP ischio-anale

9 Technique ELAPE : voie périnéale Installation du malade en décubitus ventral cuisses semi fléchies (prone jack-knife position) pour le temps périnéal. Permet d obtenir une antériorisation du périnée postérieur Facilité de la dissection notamment pré-sacrée, moins de perte sanguine et diminution du temps opératoire, diminution des infections périnéales selon certaines études Inconvénients : nécessite que le temps abdominal soit terminé

10 8 études regroupant 949 patients (ELAPE 496, APE 453) Comparison of short- and long-term outcomes after extralevator abdominoperineal excision and standard abdominoperineal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Hui-Chuan Yu & Hui Peng & Xiao- Sheng He & Ri-Sheng Zhao. Int J Colorectal Dis (2014)

11 Etude de grade IIIB 114 patients en décubitus dorsal vs 36 patients en décubitus ventral pendant la partie périnéale Réduction des infections périnéales post op OR= 0.26 [ ] en analyse multivariée Evidence appraisal of Showalter SL, Kelz RR, Mahmoud NN. Effect of technique on postoperative perineal wound infections in abdominoperineal resection. Am J Surg Remise en cause de la supériorité de la technique ELAPE possible??

12 MULTICENTRE PROPENSITY SCORE MATCHED ANALYSIS OF CONVENTIONAL VERSUS EXTENDED ABDOMINOPERINEAL EXCISION FOR LOW RECTAL CANCER. ORTIZ ET AL. BJS JUN patients : appariement 1:1 sur le sexe, score ASA, distance tumeur de la MA, radiochimio néoadj, type de résection, TNM, qualité d exerese du mésorectum. Pas de différence entre les taux de perforation per-op ou d envahissement des marges de résection entre les 2 techniques

13 LAPARO VS COELIO Pas plus de complications postopératoires précoces en laparo qu en coelio. Mais reprise du transit et temps d hospitalisation diminués en coelio. Laparoscopic Versus Open Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: Is There a Short-Term Advantage in Complication Rates With a Minimally Invasive Approach? David B. Stewart, Christopher S. Hollenbeak, Melissa M. Boltz Laparoscopic rectal resection versus open rectal resection with minilaparotomy for invasive rectal cancer Tong Zhou, Guangjun Zhang, Hongpeng Tian, Zuoliang Liu, Shusen Xia. J Gastrointest Oncol 2014

14 Perineal wound complications, risk factors, and outcome after abdominoperineal resections. Choudry et al. Annals of plastic surgery DESUNION ET INFECTIONS PERINEALES ET LAMBEAU Mauvaise cicatrisation périnéale, plus importante en cas de cancer anal/cancer rectal (50% vs 10%) ainsi qu après radiothérapie. Si fermeture première : 40%-45% de complications telles que des désunions pariétales et infections périnéales. Notamment chez les patients en surpoids ou obèses, fumeurs, BPCO. - fermeture péritonéale - remplir l espace mort pelvien avec de l épiploon (épiplooplastie) - fermeture des muscles releveurs de l anus. - drainage aspiratif de la cavité pelvienne

15 lambeau de gracile (seule la partie proximale de la palette bien vascularisée) Lambeau de grand fessier (78% de morbidité précoce ou à distance, douleur et difficulté à s asseoir,

16 lambeau du grand droit Avantages : pédicule vasculaire permettant une rotation, pas de changement de position Inconvénients : éventration, ischémie par thrombose ou torsion du pédicule.

17 Pas d étude comparant les différents lambeaux entre eux.

18 La fermeture périnéale par lambeau du grand droit par rapport à l épiplooplastie diminue : le taux de complications périnéales (27% vs 49%) temps de cicatrisation périnéale (18 jours vs 117) le taux de hernies périnéales (0% vs 15%) Lefevre JH, Parc Y, Kernéis S, Shields C, Touboul E, Chaaouat M, et al. Abdominoperineal resection for anal cancer. Impact of a vertical rectus abdominis myocutaneus flap on survival, recurrence, morbidity and wound healing. Ann Sur. 2009;250: Fermeture périnéale par lambeau de gracile par rapport à la fermeture primaire : moins de complicatrions réquerant une réopération ainsi que moins d infection. Persichetti et al. Pelvic and perineal reconstruction following abdominoperineal resection : the role of gracilis flap. Annals of plastic surgery 2007

19 COMPLICATIONS NON CHIRURGICALES IMMÉDIATES Complications anesthésiques Consultations anesthésiques Thromboemboliques Prophylaxie anti thrombotique 4 semaines Décompensation des tares sous jacentes : diabète, insuffisance cardiaque. Rétention aigue d urine Sondage pré opératoire

20 COMPLICATIONS CHIRURGICALES A DISTANCE Complication due à la colostomie Invagination ou prolapsus stomial Difficulté d appareillage Hernie parastomiale (18 à 40%) avec un risque d étranglement de 5.4% à 7%. Complication due à la chirurgie Éventrations Occlusion sur bride Hernie interne, rare

21 Hernie périnéale, incidence environ = 1% Symptômes : douleur périnéale, dyspareunie, gonflement se produit plus souvent en l absence de fermeture périnéale pelvien utilisation d une plaque synthétique ou biologique (moins de récidive (20% vs 50%) qu une fermeture péritonéale pelvienne)

22 DYSFONCTION URINAIRE ET SEXUELLE Identification et préservation des nerfs autonomes sympathiques pelviens (plexus hypogastrique supérieur et inférieur, nerf hypogastrique inférieur) et parasympathiques Influence of Identification and preservation of Pelvic Autonomic Nerves in Rectal Cancer Surgery on Bladder Dysfunction After Total Mesorectal Excision T. Junginger, M.D., W. Kneist, M.D., A. Heintz, M.D. Dis Colon Rectum, May 2003

23 Ligature de l artère mésentérique inf à 1,5 cm de son origine : préserve le plexus mésentérique inférieur Dissection rétro rectale : en avant du tissu conjonctif séparant fascia pré hypogastrique et fascia viscéral rectal Dissection antérieure du rectum sous péritonéal au contact du fascia viscéral rectal. Attention à la bandelette neuro vasculaire. Dissection inter-fasciale du rectum entre fascia viscéral rectal en arrière et prolongement postérieur du septum recto vaginal en avant. Préservation nerveuse pas-à-pas au cours de l exérèse totale du mésorectum chez la femme Moszkowicz, F. Peschaud

24 COMPLICATIONS NON CHIRURGICALES A DISTANCE Survie spécifique plus courte et taux de récidive à 5 ans plus élevé pour les AAP que pour les résections antérieures ( 52.9% vs 71.1% et 22% vs 11.5%) Kim et Al. Oncologic outcomes after radical surgery following preoperative chemoradiotherapy for locally advanced lower rectal cancer : abdominoperineal resection versus sphincter-preserving procedure. Ann Surg Oncol 2009 Chez les patients HNPCC surveillance endoscopique à la recherche d un cancer colique tous les 1 à 2 ans avec chromoscopie par indigo-carmin à partir de l âge de 20 ans (recommandation GENMAD) (risque de développer un cancer colique d environ 20% a 5 ans)

25 Atteinte psychologique par modification du schéma corporel Possibilité de création d une colostomie périnéale pseudo continente Revascularisation du greffon dans les 48 heures 10% continence normale, 60 % incontinence aux gaz, 23% souillures minimes.

26 CONCLUSION Données de la littérature parfois très discordantes. Consensus sur la voie périnéale difficile (AAP standard /ELAPE?, AAP toujours inférieure à la résection antérieur?) laparo/coelio? Lambeau après chaque AAP? Pas d étude de supériorité d un lambeau par rapport à un autre. Une «vérité» : EXERESE TOTALE DU MESORECTUM AVEC PRESERVATION NERVEUSE