Fonds de Sécurité d'existence des Ouvriers de la Construction - fse-fbz Constructiv. Assurance Hospitalisation

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1 Convention Assurance hospitalisation pour les ouvriers de la construction, qui bénéficient d un régime de chômage avec complément d entreprise ou d un régime de pension, et pour les membres de leur famille. Fonds de Sécurité d'existence des Ouvriers de la Construction - fse-fbz Constructiv Assurance Hospitalisation avec assistance à l étranger avec tiers-payant via Medi-Assistance Date d entrée en vigueur : 01/07/2012 AG Insurance sa RPM Bruxelles TVA BE Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles AG Employee Benefits: Bd. du Jardin Botanique 20, B-1000 Bruxelles - Tél. +32(0) Fax +32(0)

2 TABLE DES MATIÈRES CONVENTION SOINS DE SANTE 1. Définitions 2 2. Parties contractantes et date d'entrée en vigueur de la convention 4 3. Type de convention 4 4. Qui est affilié? 5 5. Formalités médicales, affections préexistantes, délais d'attente et modalités d affiliation 5 6. Fin de l affiliation 6 7. Garanties et modalités de remboursement 6 8. Quel est le montant des primes et quand celles-ci sont-elles payables? 7 9. Que se passe-t-il si les primes ne sont pas payées? Limite territoriale Nullité de l'affiliation ou refus d'intervention Litiges Recours contre des tiers Législation applicable et juridictions compétentes L'organisateur peut-il modifier ou mettre fin à la convention? AG Employee Benefits peut-elle modifier les conditions de la présente convention? Que se passe-t-il si l ouvrier / ouvrière pensionné ou bénéficiant du régime de chômage avec complément d entreprise et / ou le membre de la famille affilié perd l'avantage de cette assurance? Protection de la vie privée Contrôle et traitement des plaintes 11 1

3 Ce document est une traduction de la convention originale. Seule la convention originale fait foi CONVENTION D ASSURANCE HOSPITALISATION 1. Définitions 1.1. Organisateur Le Fonds de Sécurité d'existence des Ouvriers de la Construction- fse-fbz Constructiv, Rue Royale 132 boîte 1, 1000 Bruxelles 1.2 AG Employee Benefits La compagnie d'assurances AG Insurance s.a. Boulevard Emile Jacqmain, 53 B-1000 Bruxelles. Entreprise agréée sous le n de code RPM Bruxelles TVA BE CCT La convention collective de travail du 12/04/2012 instaurant une assurance hospitalisation pour les ouvriers de la construction qui bénéficient d un régime de chômage avec complément d entreprise ou d un régime de pension et pour les membres de leur famille Plan médical Le règlement Plan médical applicable au Plan médical sectoriel Ouvriers du Secteur de la Construction introduit par la CCT du 17 décembre 2009 instaurant un Plan médical sectoriel pour les ouvriers du secteur de la Construction. 1.5 Assurance hospitalisation pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction La convention sectorielle d assurance Soins de Santé liée à l activité professionnelle pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction instaurée par la CCT du 18 novembre Ouvrier/ouvrière (= Assuré principal) L'ouvrier/ouvrière affilié(e) au Plan médical Ouvriers du Secteur de la Construction. 2

4 1.7 Membre de la famille affilié (= assuré secondaire) Le membre de la famille de l assuré principal qui est affilié à la convention sectorielle d assurance Soins de Santé liée à l activité professionnelle pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction. Par membres de la famille, il faut entendre, pour autant qu ils soient soumis à la Sécurité Sociale belge et affiliés à une mutuelle belge : a) le partenaire de l ouvrier/ouvrière : l'époux ou l'épouse de l ouvrier, OU la personne avec laquelle un contrat de cohabitation a été conclu, à l'exception d'un parent ; OU le partenaire domicilié à la même adresse, à l'exception d'un parent. b) l'enfant de l'ouvrier/ouvrière : chaque enfant de l'ouvrier/ouvrière ou du/de la partenaire avec lequel/laquelle il/elle est marié(e) ou cohabite et qui bénéficie des allocations familiales : - les enfants vivant à la même adresse ; - les enfants résidant ailleurs pour leurs études ; - les enfants pour lesquels une pension alimentaire est payée ; - les enfants pour lesquels l'ouvrier/ouvrière ou le/la partenaire a un régime de coresponsabilité parentale ; Sont également considérés comme des enfants de l'ouvrier/ouvrière : les enfants handicapés qui bénéficient d'une allocation de remplacement de revenus et/ou d'une allocation d'intégration, ainsi que les enfants handicapés qui donnent droit aux allocations familiales. 1.8 Chômeur avec complément d entreprise L'ouvrier/ouvrière qui, suite à un licenciement par un employeur d une entreprise ressortissant à la commission paritaire de la construction, bénéficie d un régime de chômage avec complément d entreprise, autrefois appelé prépension. 1.9 Prime Le montant demandé par AG Employee Benefits en contrepartie de ses engagements Année d'assurance L'année qui commence à la date de l'entrée en vigueur de la convention et qui est renouvelée à chaque anniversaire de celle-ci. 3

5 1.11 Franchise Partie des frais remboursables qui reste à charge de l affilié et dont le montant est fixé au point 7 du Plan médical. Lors d'un accouchement, une seule franchise est déduite pour la mère et l'enfant pour autant que l ensemble de la famille soit déjà affiliée à la présente convention. Lorsque plusieurs assurés d'une même famille sont impliqués dans un même accident, la franchise n'est appliquée qu'une seule fois Affections préexistantes Les maladies, les accidents, les grossesses et les accouchements survenus avant la date d'affiliation ou dont la ou les causes sont antérieures à cette date Délais d'attente Les périodes de stage prenant cours à la date d'affiliation du membre de la famille affilié. Les coûts relatifs aux soins dispensés pendant ces périodes ne sont pas remboursés par AG Employee Benefits, excepté ceux mentionnés au point 5.2. de la convention d'assurance Hospitalisation pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction Les définitions reprises aux points 1.6 à 1.14 et 1.17 à 1.21 du Plan Médical s'appliquent également à la présente convention. 2. Parties contractantes et date d'entrée en vigueur de la convention La convention est conclue entre le FONDS DE SÉCURITÉ D'EXISTENCE DES OUVRIERS DU SECTEUR DE LA CONSTRUCTION FBZ-FSE CONSTRUCTIV, Rue Royale, 132 boîte BRUXELLES dénommé ci-après "organisateur", et AG Insurance sa, Boulevard Emile Jacqmain, 53 B-1000 Bruxelles, entreprise agréée sous le numéro de code 0079, RPM Bruxelles, dénommée ci-après AG Employee Benefits. La convention entre en vigueur le 01/07/2012 et est conclue pour une durée d'un an. A la fin de chaque année d'assurance, la convention est reconduite tacitement pour une durée d'un an, sauf en cas de résiliation par une des parties, actée par lettre recommandée expédiée au moins six mois avant la fin de l'année d'assurance. 3. Type de convention La présente convention d'assurance soins de santé liée à l activité professionnelle vient en complément du Plan Médical sectoriel des Ouvriers du Secteur de la Construction instauré par la Convention Collective de Travail du 17 décembre La fin de ce plan sectoriel entraîne également la fin de la présente convention. 4

6 4. Qui est affilié? Peuvent s affilier à la présente convention : 1) Les ouvriers qui ont bénéficié du système de chômage avec complément d entreprise à partir du 01/01/2012 et les ouvriers pensionnés à partir du 01/01/2012, ayant eu comme dernier employeur une entreprise ressortissant à la commission paritaire de la construction et qui étaient affiliés au Plan Médical Ouvriers du Secteur de la Construction, ainsi que les membres de leur famille affiliés à l assurance hospitalisation sectorielle. 2) Les ouvriers, qui, dans la période du 1er octobre 2009 au 31 décembre 2011, ont bénéficié du régime de chômage avec complément d entreprise ou qui sont partis en pension, ayant eu comme dernier employeur une entreprise ressortissant à la commission paritaire de la construction et qui étaient, soit affiliés au Plan Médical Ouvriers du Secteur de la Construction, soit affiliés à un plan collectif ou avaient souscrits une assurance hospitalisation individuelle, ainsi que les membres de leur famille. La demande d'affiliation s effectue au moyen du formulaire d'adhésion mis à disposition par l'organisateur. Ce formulaire d'adhésion, dûment complété, doit être retourné à AG Employee Benefits, soit par l intermédiaire de l'organisation syndicale, soit via l'employeur ou directement. Pour les ouvriers mis à la pension ou qui bénéficiaient d un régime de chômage avec complément d entreprise entre le 01/10/2009 et le 31/12/2011, il est demandé de renvoyer le formulaire d adhésion à l organisateur. 5. Formalités médicales, affections préexistantes, délais d'attente et modalités d affiliation 5.1. Formalités médicales Les formalités médicales et le délai d attente général ne sont pas d application. Les surprimes (médicales) et les exclusions, qui étaient déjà d application, sont reprises Modalités d'affiliation Excepté les cas prévus au point 4 2), l affiliation à la présente convention est uniquement possible pour les ouvriers affiliés au Plan Médical et les membres de leur famille affiliés à la convention d "assurance hospitalisation pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction". L affiliation des ouvriers, dont question au point 4 1), prend cours au plus tôt à la date à laquelle les conditions d affiliation au Plan Médical ne sont plus respectées. Si les membres de la famille sont encore assurés à la convention d assurance hospitalisation pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction au moment de l entrée en vigueur de l affiliation de l assuré principal, l affiliation des membres de famille à la présente convention sera effective à l échéance contractuelle prévue dans l assurance hospitalisation sectorielle pour les membres de la famille. L affiliation des ouvriers et des membres de leur famille, dont question au point 4 2), prend cours au plus tôt le premier jour du mois de l échéance contractuelle postérieure au 1er juillet 2012 et au plus tard le 1er juillet En cas d affiliation à une assurance individuelle, ils peuvent être affiliés à la présente convention à la première échéance contractuelle de l assurance individuelle postérieure au 1er juillet

7 6. Fin de l affiliation L'affiliation prend fin : - en cas d'arrêt du Plan Médical sectoriel ; - en cas de décès ; en cas de décès de l assuré principal, les membres de famille restent assurés aux mêmes conditions ; - lorsque le membre de famille affilié ne répond plus aux critères définis au point 1.7 "Membre de la famille affilié (= assuré secondaire)" de la présente convention. - en cas de résiliation de l assuré principal ; dans ce cas, l affiliation prend fin, pour l assuré principal et les membres de famille affiliés, à l échéance annuelle pour autant que la demande signée ait été introduite 3 mois à l avance. Toute nouvelle affiliation à la présente convention est impossible. - en cas de non-paiement des primes telles que définies au point 9 ci-dessous. 7. Garanties et modalités de remboursement Les interventions et modalités, telles que décrites aux points 2, 6 à 13 du Plan médical Ouvriers du Secteur de la Construction et à l article 7 de l "assurance hospitalisation pour les membres de famille des ouvriers du secteur de la construction" auxquels est liée la présente convention, sont intégralement d application à la présente convention. Au moment de la demande d affiliation à la présente convention, l ouvrier / ouvrière pensionné(e) ou bénéficiant du régime de chômage avec complément d entreprise devra toutefois choisir entre l "OPTION 1", où les garanties et modalités de remboursement sont identiques à celles du "Plan Médical " et de l "assurance hospitalisation pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction" et l "OPTION 2", où les garanties sont identiques à celles du "Plan Médical " et de l "assurance hospitalisation pour les membres de la famille des ouvriers du secteur de la construction", mais où il n est pas prévu de remboursement si l affilié a lui-même choisi pour une hospitalisation en chambre particulière. Le choix est irrévocable. 6

8 8. Quel est le montant des primes et quand celles-ci sont-elles payables? A l entrée en vigueur de la convention, le montant des primes annuelles (taxe et de la cotisation I.N.A.M.I. incluses) s'élève à : A) OPTION 1 Prime Enfant (*) : Prime Adulte jusqu à 65 ans : Prime Adulte de 65 à 69 ans inclus : Prime Adulte de 70 à 75 ans inclus : Prime Adulte âgé de plus de 75 ans : 68,51 EUR 210,57 EUR 331,88 EUR 426,64 EUR 557,85 EUR * = enfant de moins de 25 ans qui donne droit à des allocations familiales. Les primes sont payables annuellement par anticipation au 1er juillet de chaque année via un ordre de virement individuel envoyé directement à l affilié. La prime peut être adaptée à chaque échéance annuelle, sur base de l'indice des prix à la consommation. En outre, à chaque échéance annuelle, la prime peut être adaptée aux coûts des services couverts par l'assurance soins de santé privée sur base de l'indice spécifique garantie chambre particulière si et pour autant que l'évolution de cet indice dépasse celle des prix à la consommation. L'adaptation se fait suivant le rapport entre l'indice global du 1er trimestre publié au Moniteur belge fin mai de l'année précédant l'échéance et l'indice global du 1er trimestre entré en vigueur une année plus tôt (4ème trimestre 2008 = 100). B) OPTION 2 Prime Enfant (*) : Prime Adulte jusqu à 65 ans : Prime Adulte de 65 à 69 ans inclus : Prime Adulte de 70 à 75 ans inclus : Prime Adulte âgé de plus de 75 ans : 53,04 EUR 163,03 EUR 258,18 EUR 342,41 EUR 426,64 EUR * = enfant de moins de 25 ans qui donne droit à des allocations familiales. Les primes sont payables annuellement par anticipation au 1er juillet de chaque année via un ordre de virement individuel envoyé directement à l affilié. La prime peut être adaptée à chaque échéance annuelle, sur base de l'indice des prix à la consommation. En outre, à chaque échéance annuelle, la prime peut être adaptée aux coûts des services couverts par l'assurance soins de santé privée sur base de l'indice spécifique garantie chambre particulière si et pour autant que l'évolution de cet indice dépasse celle des prix à la consommation. L'adaptation se fait suivant le rapport entre l'indice global du 1er trimestre publié au Moniteur belge fin mai de l'année précédant l'échéance et l'indice global du 1er trimestre entré en vigueur une année plus tôt (4ème trimestre 2008 = 100). 7

9 9. Que se passe-t-il si les primes ne sont pas payées? Si les primes ne sont pas payées dans le délai mentionné sur l ordre de virement, AG Employee Benefits envoie un courrier recommandé, attirant l'attention de l'affilié sur les conséquences du non-paiement. Quinze jours après l'envoi de cette lettre, la garantie est suspendue de plein droit. La garantie entre à nouveau en vigueur à minuit le lendemain du paiement intégral à AG Employee Benefits des primes impayées. Pendant la période de suspension visée ci-dessus, AG Employee Benefits se réserve le droit de résilier l affiliation. 10. Limite territoriale La garantie est effective dans le monde entier. 11. Nullité de l'affiliation ou refus d'intervention - AG Employee Benefits ne peut invoquer la nullité de l'affiliation pour cause de déclaration inexacte ou incomplète, sauf dans les cas de dissimulation délibérée ou de fausse déclaration des données. - L affilié est tenu de déclarer chaque hospitalisation conformément aux dispositions du point 9 du Plan Médical. Il est en outre tenu de transmettre à AG Employee Benefits toutes les informations nécessaires et répondre aux questions posées afin de pouvoir déterminer les circonstances et l'étendue du sinistre. Si cette obligation n'est pas respectée et qu AG Employee Benefits en subit les conséquences, cette dernière peut prétendre à une diminution des prestations à concurrence du dommage qu'elle a subi. En cas d'intention frauduleuse, l'assureur peut refuser l'intervention. 12. Litiges Les contestations éventuelles d une décision communiquée par AG Employee Benefits doivent lui parvenir par écrit dans les 30 jours qui suivent la communication. Passé ce délai, la décision est considérée comme acceptée. Les contestations d ordre médical sont soumises d une part au médecin traitant de l affilié et, d autre part, au médecin-conseil d AG Employee Benefits. En cas de désaccord, ces médecins désignent de commun accord un troisième médecin. Faute d entente sur cette désignation, le choix est fait par le Président du Tribunal de Première Instance de Bruxelles, à la demande de la partie la plus diligente. La décision du troisième médecin est appliquée, sans préjudice d un recours devant les tribunaux. Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin. Les frais de désignation et les honoraires du troisième médecin sont supportés pour moitié par chacune des parties. 8

10 13. Recours contre des tiers Par le fait même que le remboursement est dû ou déjà effectué par AG Employee Benefits, celle-ci se substitue à l affilié aux fins de recourir contre les tiers responsables, ou contre un hôpital ou un dispensateur lorsque le prix facturé dépasse les limites normales du raisonnable. Le membre de la famille affilié ne peut renoncer totalement ni partiellement à ce recours contre les tiers responsables d'une maladie ou d'un accident, sans l'autorisation écrite d'ag Insurance. 14. Législation applicable et juridictions compétentes La législation belge s'applique à la présente convention qui est notamment régie par la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre Seuls les juridictions belges sont compétentes. 15. L'organisateur peut-il modifier ou mettre fin à la convention? A la fin de chaque année d'assurance, l'organisateur peut modifier ou mettre fin à la convention dans les limites des dispositions contractuelles. A chaque modification, AG Employee Benefits établit un avenant numéroté à la présente convention et le transmet à l'organisateur. Si la modification concerne les conditions de couverture ou a un impact sur les droits ou la prime des affiliés, ils en seront alors informés. 16. AG Employee Benefits peut-elle modifier les conditions de la présente convention? En cas de changements importants dans la sécurité sociale ou dans la loi sur les hôpitaux, AG Employee Benefits peut, à la fin de chaque année d'assurance, modifier les conditions d'assurance. En cas d'augmentation du coût réel des prestations assurées, AG Employee Benefits peut également adapter les primes. Ces modifications et adaptations sont communiquées à l'organisateur par lettre, envoyée au minimum 9 mois avant la fin de l'année d'assurance. L'organisateur a le droit de résilier la convention au plus tard 6 mois avant l'échéance annuelle. La convention prend alors fin à cette échéance. 17. Que se passe-t-il si l ouvrier / ouvrière pensionné ou bénéficiant du régime de chômage avec complément d entreprise et / ou le membre de la famille affilié perd l'avantage de cette assurance? A l exception du cas où il a lui-même mis fin à son affiliation ou en cas de non-paiement de la prime, chaque affilié peut, en cas de perte de l'avantage de cette assurance, souscrire une assurance soins de santé non liée à l activité professionnelle et bénéficier des avantages suivants si les conditions d'octroi spécifiées ci-dessous sont respectées : - pour l'assurance non liée à l activité professionnelle, aucune formalité médicale ni délais d'attente ne sont d application ; 9

11 - il n'y a pas de nouvelles exclusions des affections préexistantes ni de nouvelles restrictions d'ordre médical lors de la souscription d'une assurance soins de santé non liée à l activité professionnelle ; - la prime à payer est celle du tarif individuel correspondant à l'âge au moment de l'affiliation à l'assurance soins de santé non liée à l activité professionnelle. - la garantie assurée de l'assurance soins de santé non liée à l activité professionnelle est similaire à celle de la présente convention. Les conditions générales sont celles des assurances soins de santé non liée à l activité professionnelle qui sont en vigueur au moment de la continuation mais adaptées de façon à tenir compte des conditions ci-dessus. Conditions d'octroi Ces avantages sont octroyés moyennant les conditions suivantes : - l affilié principal doit, durant les deux années précédant la perte du Plan Médical, avoir été affilié de manière ininterrompue à une ou plusieurs conventions d assurance soins de santé successives auprès d'une entreprise d'assurance. Cette condition ne s'applique pas en cas de divorce ou pour l'enfant qui ne répond plus aux conditions d'affiliation et pour autant que l'affiliation ait eu lieu au moment où les conditions d'affiliations étaient remplies. La demande doit concerner tous les affiliés d'une même famille qui perdent au même moment l'avantage de l'assurance. La demande pour l'assurance soins de santé non liée à l activité professionnelle doit être introduite soit par écrit, soit par voie électronique, dans les 30 jours à partir du jour de réception de l information de la part de l'organisateur, ou du liquidateur relative à la possibilité de poursuivre le contrat individuellement. Des documents adéquats seront mis à disposition par AG Employee Benefits. Lorsqu un membre de la famille affilié perd le bénéfice de l assurance pour une autre raison que la perte de la couverture par le Plan Médical de l'assuré principal, il dispose d'un délai de 105 jours pour demander la continuation individuelle. Ce délai commence à courir dès que le membre de la famille affilié perd l'avantage de l'assurance. - l'assurance non liée à l activité professionnelle doit entrer en vigueur le jour où l'affiliation à la convention soins de santé prend fin. - la garantie assurée de l'assurance non liée à l activité professionnelle est similaire à celle de la présente convention soins de santé. A la cessation de l'affiliation ou la résiliation de la convention, le remboursement d AG Employee Benefits sera limité aux coûts d'hospitalisation et de soins médicaux ambulatoires exposés pendant la période assurée. Cas particulier d'une hospitalisation en cours : Lorsque l'affiliation prend fin sans que la convention ne soit résiliée, AG Employee Benefits réglera les frais de l'hospitalisation en cours à ce moment, pendant une durée maximale de 180 jours comptés depuis la fin de l'affiliation. 10

12 18. Protection de la vie privée La collecte et l usage des données à caractère personnel s effectuent moyennant le respect de la loi belge sur la protection de la vie privée. AG Employee Benefits, responsable du traitement, peut traiter ces données à caractère personnel en vue de et dans le cadre de la fourniture et de la gestion de services d assurance en général, y compris, la gestion du fichier clientèle et l établissement de statistiques. AG Employee Benefits ne communiquera pas ces données à des tiers, sauf pour autant qu il y ait dans son chef une obligation légale ou contractuelle ou un intérêt légitime. Le cas échéant ces données peuvent être communiquées à et traitées par des conseillers et intermédiaires professionnels auxquels l organisateur fait appel. Dans le cadre de la description du risque ou de la déclaration d un sinistre, le membre de la famille affilié confie à la compagnie des données relatives à sa santé. Ces données sont uniquement traitées sous la responsabilité d un professionnel de la santé et l accès à ces données est limité aux personnes qui en ont besoin pour l exercice de leurs tâches. Chaque affilié a un droit de regard sur ses données et peut, le cas échéant, les faire corriger. L information donnée par AG Employee Benefits à l organisateur relative au sinistre se limitera à un aperçu des paiements et ne peut en aucun cas avoir trait à des données médicales. 19. Contrôle et traitement des plaintes L'Autorité des services et marchés financiers (FSMA), qui succède à la CBFA, est chargée du contrôle des assurances et plus précisément de la présente convention d'assurance. Sans préjudice du recours en justice, toute plainte relative à la présente convention peut être adressée par écrit à : AG Insurance sa Service de médiation Boulevard Emile Jacqmain Bruxelles ombudsman@aginsurance.be Si la solution proposée par la compagnie d'assurances ne donne pas satisfaction, le litige peut être présenté à : L'Ombudsman des assurances Square de Meeûs Bruxelles info@ombudsman.as AG Employee Benefits s'engage à transmettre à l'organisateur un reporting annuel des plaintes et litiges relatifs à la convention d assurance hospitalisation. 11

13 Obligation d'information L'organisateur déclare avoir reçu de la part d'ag Insurance, dans le cadre du Plan Médical Ouvriers du secteur de la construction, l information telle que requise à l art 138bis-9 de la loi du 25/6/1992 sur le contrat d assurance terrestre, relative à la possibilité pour l'ouvrier/ouvrière de payer individuellement une prime complémentaire pour l'ouvrier/ouvrière et les membres de la famille affiliés afin que la prime de l'assurance hospitalisation non liée à l activité professionnelle poursuivie à titre individuel soit calculée sur base de l'âge auquel l'ouvrier/ouvrière et/ou le membre de la famille affilié a commencé à payer les primes complémentaires. Fait en double exemplaire à Bruxelles, le 23/05/2012. Pour l'organisateur Pour AG Insurance, FONDS DE SÉCURITÉ D'EXISTENCE DES OUVRIERS DU SECTEUR DE LA CONSTRUCTION FBZ-FSE CONSTRUCTIV, Monsieur Jean-Michel Kupper Managing Director AG Insurance AG Employee Benefits 12