Assurane-maladie (AMal) No de candidat(e) : Tâche 1: Début de l assurance

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1 FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2014 du brevet Réponses Assurance-maladie (AMal) No de candidat (e) : Durée de l'examen : Nombre de pages de l épreuve (y compris la page de garde) : Annexe(s) : 60 minutes 18 Néant Points maxima : 60 Points : Note : Remarques aux candidat(e)s : * Inscrivez sur la page de garde et sur chaque page votre numéro de candidat(e) * Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise * Veuillez inscrire vos réponses directement sur l épreuve. Les mots-clés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi ou d ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé) * En cas de besoin, employez une feuille supplémentaire pour vos solutions. Seules les feuilles officielles sont admises. Elles vous sont remises par le surveillant. En cas de besoin, veuillez le signaler durant les épreuves par un signe de la main * Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des. Le nombre de maximum est inscrit pour chaque tâche Les experts Signatures Date Expert 1 Expert 2 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

2 Tâche 1: Début de l assurance 4 Donnée : 1.1 Evelyne Pittet est née le 6 mai Après plusieurs interventions des autorités communales, les parents annoncent leur fille le 20 août 2014 à l assureur maladie K. A partir de quand la fille est assurée auprès de l assureur maladie K? 2 Cochez la bonne réponse et justifiez votre réponse en une ou deux phrases? le 1 er juin 2014 le 6 juin 2014 le 1 er août 2014 le 20 août 2014 le 1 er septembre 2014 Motif: En cas d annonce tardive, la couverture de l assurance débute le jour de l annonce (1) 1.2 La famille Pittet remet à l assureur maladie K les factures suivantes qui concernent Evelyne: CHF Examen médical d Evelyne chez le pédiatre du CHF Radiographie du dos d Evelyne chez le pédiatre le CHF Examen d Evelyne chez le pédiatre le Qui doit prendre en charge les différents coûts? Justifiez votre réponse. 2 Les factures pour les interventions du 13 juin et 18 août 2014 sont à la charge de la famille Pittet (0,5 point). La facture de l intervention du 30 août 2014 est prise en charge par l assureur maladie K (0.5 point) du fait qu Evelyne est assurée depuis le 20 août 2014 (1 point) ; aussi valable, le fait de dire qu Evelyne n était pas assurée avant le 20 août Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

3 Tâche 2: Exception à l obligation d assurance 4 Donnée : 2.1 Peter Steiner habite en Allemagne; il est âgé de 34 ans et il est invalide depuis 5 ans. En Allemagne, à part l assurance de base, il a contracté diverses assurances complémentaires, en particulier une assurance d hospitalisation en division privée. Peter Steiner réfléchit à un retour en Suisse. Peut-il être libéré de l obligation de s assurer en Suisse? Quelles conséquences, cette libération a sur sa couverture d assurance? Justifiez votre réponse. 2.5 Oui (0.5 point) ; s il revient en Suisse, il serait possible qu il ne puisse contracter des assurances complémentaires sur la base d un examen de son état de santé (1 point). Ceci signifierait une détérioration de sa couverture d assurance (1 point). Article 2, alinéa 8 de la LAMal. 2.2 En cas de demande de libération de l obligation d assurance, quels sont les documents à remettre? Répondez dans le cadre de la question sous Attestation écrite de l organe compétent à l étranger avec toutes les données requises (1 point) 2.3 Est-ce que la personne concernée peut renoncer à la libération de l obligation d assurance? Justifiez votre réponse. 0.5 Non, sans une motivation particulière (0.5 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

4 Tâche 3: Obligation d assurance 5 Selon la LAMal, diverses personnes doivent s assurer à l assurance de base, d autres personnes peuvent être libérées de l obligation de s assurer, d autres personnes peuvent requérir l assujettissement à l assurance obligatoire et enfin il y a des personnes qui n ont pas d obligation à payer les primes de l assurance de base. 3.1 Comment les personnes suivantes sont-elles assujetties à la LAMal? Cochez la bonne réponse; par cas, il peut y avoir plusieurs réponses. 5 Obligatoire Assuré sur la base d une demande Libéré sur demande Pas possible d être assuré José Hernandez, argentin détaché en Suisse, habite à Zoug et travaille pour deux ans à Zurich. Silvia Marais, étudiante française, habite à Berne dans le cadre d un perfectionnement professionnel. (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) Le fonctionnaire allemand Gregor Karl habite à Zurich. Un rentier russe avec domicile principal à Moscou. (0.5) (0.5) Un australien habite à Grenoble (France) et travaille à Genève en tant que frontalier. Un ambassadeur chinois habite et travaille à Bâle. (0.5) (0.5) John Good, un chercheur américain est employé depuis août 2014 à l Université de Zurich et dans le cadre du projet de recherche, il demeure à Zurich. Ilias Pireus, grec, travaille comme enseignant à l école cantonale de Lucerne et habite à Zurich. (0.5) (0.5) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

5 Tâche 4: Primes 6 Donnée : Christian Meier se présente au guichet et vous demande à combien s élèveront les primes 2015 de l assurance de base pour lui-même et pour son fils, Charles, âgé de 23 ans qui est étudiant. Les primes mensuelles pour l assurance de base auprès de la caisse-maladie où vous travaillez s élèveront en 2015 à CHF sans la couverture accident. Christian Meier, employé à 80% chez UBS, désirerait conclure une franchise à choix de CHF 2' Pour son fils, il choisit le modèle du médecin de famille avec la franchise ordinaire. Son fils étudie à l Université de Zurich. Il est possible que le vendredi et le samedi, il travaille en tant que vendeur dans le magasin de mode «Navyboot». Christian Meier vous demande le montant de la prime pour son fils avec la variante couverture accident ou absence de couverture accident. Votre caisse-maladie accorde les rabais suivants: Franchise à choix votre caisse-maladie accorde le rabais maximal selon la législation Rabais en cas d absence de la couverture accident 7% Rabais enfant: 80% Rabais jeunesse: 20% Rabais médecin de famille: 11% 4.1 A combien s élèvent les primes pour Christian Meier? A combien s élèvent les primes de la variante pour Charles Meier? Démontrez le calcul que vous faites. 6 Prime de base x 93 : 100 = ( ) prime de base (1 point) Prime pour Monsieur Meier Rabais pour la franchise à choix: = 2' '200.- x 70 % = par an. Mensuellement : 12 = = Ce montant de prime est trop bas (1 point). Sa prime doit être de (montant minimum) (1 point). (Le rabais de 7 % d absence de couverture accident pourrait encore être pris en compte, mais sa prime est déjà inférieure au montant minimum). Prime pour le fils Meier Prime de base Rabais Jeunesse de 20 % (CHF 45.50). Sa nouvelle prime de base est CHF (1 point). Rabais médecin de famille 11 % de = = avec couverture accident (1 point). Rabais de 7 % de = = sans couverture accident. (1 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

6 Tâche 5: Réduction des primes Citez quatre groupes de personnes qui peuvent bénéficier de la réduction des primes Les personnes domiciliées en Suisse 2. Les membres de la famille assujettis à l assurance avec domicile dans un Etat de l UE/AELE 3. Les bénéficiaires de prestations de l assurance-chômage suisse avec domicile dans un Etat de l UE/AELE ainsi que 4. Les membres de leur famille 5. Les frontaliers avec lieu de travail en Suisse ainsi que 6. Les membres de leur famille assujettis à l assurance 7. Etc. Aide à la correction: Pour chaque citation un demi-point Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

7 Tâche 6: Participation aux frais et prestations 8 Donnée : Claudia Cosandey, âgée de 72 ans, assurée aux soins de base, est tombée le 15 mai 2014 et a été transportée à l hôpital par son fils avec sa voiture privée. A l hôpital, on a diagnostiqué chez Claudia Cosandey une fracture de la jambe et de l épaule. Elle est opérée en urgence. Le médecin lui prescrit, après un séjour hospitalier de 25 jours, une cure de bains à Zurzach. Par la suite, elle doit se soumettre à une physiothérapie également prescrite par le médecin. Totalement épuisée après la cure aux bains et la physiothérapie, le médecin de famille suggère une cure de récupération de trois semaines en montagne. Claudia Cosandey accepte cette proposition et elle suit cette cure de récupération de 21 jours à Crans-Montana. Claudia Cosandey avait été en traitement à plusieurs reprises auprès de son médecin de famille avant l accident. Pour l année 2014, elle a épuisé sa franchise annuelle de CHF et CHF lui ont déjà été mis à sa charge en tant que participation aux frais. Madame Cosandey envoie les factures 2014 suivantes à sa caisse-maladie. Facture No Prestations Montant en CHF 1 Transport en urgence en voiture privée CHF Séjour hospitalier en division commune. L hôpital est sur la liste des hôpitaux avec prestations (4 jours) 3 Traitement du médecin, physiothérapie et médicaments prescrits pendant la cure de bains 4 Cure de bains : coûts hôteliers CHF CHF CHF (25 jours) 5 Physiothérapie : 9 séances CHF Cure de récupération de 21 jours à Crans-Montana CHF Suite et question sur la page suivante Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

8 Tâche 6: Participation aux frais et prestations (suite) 6.1 Complétez le tableau suivant et justifiez pour chaque facture (voir page précèdante) le montant que doit prendre en charge Madame Claudia Cosandey. 4.5 No Montant brut (facture) Franchise Quote-part Participation aux frais d hôpital Frais à la charge de Madame Cosandey (0.5) ou (0.5) * (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) * Remaque pour les experts : Au vu de la donnée, il faut considérer la réponse correcte si le candidat a calculé un montant de 15.-/jour multiplié par Veuillez justifier la prise en charge des factures n 1 à Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

9 Tâche 6: Participation aux frais et prestations (suite) Justification de sa prise en charge : facture No 1. Une voiture privée ne fait partie des prestataires reconnus (0,5 point). Aussi valable : pas une prestation couverte, de ce fait Madame Claudia Cosandey doit prendre en charge la totalité du montant. Justification de sa prise en charge : facture No 2. Le séjour à l hôpital est une prestation couverte (0,5 point). (Pour obtenir le demi-point, il faut que le candidat ait réparti la somme de CHF correctement entre la quote-part et sa participation aux frais hospitaliers) Justification de sa prise en charge : facture No 3. Toutes les prestations sont prises en charge par l assurance de base (0,5 point). Justification de sa prise en charge : facture No 4. Pour la cure aux bains de 21 jours, il est pris en charge par l assurance CHF 10.- par jour (0.5 point), ceci signifie que Madame Claudia Cosandey doit prendre en charge le reste soit CHF = CHF Des CHF 210.-, elle doit prendre encore en charge le 10% en tant que quotepart (0.5 point). Le montant à sa charge est de CHF (Quote-part) = CHF Justification de sa prise en charge : facture No 5. La physiothérapie est une prestation couverte (0.5 point), le maximum de la participation aux frais CHF est atteint. Justification de sa prise en charge : facture No 6. Les cures de récupération ne sont pas couvertes par l assurance de base (0.5 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

10 Tâche 7: Prestations A quel tarif les prestations de transport et de sauvetage sont-elles prises en charge? 1 Transport: 50% au maximum CHF par année civile (0.5 point) Coûts de sauvetage: 50% au maximum CHF par année civile (0.5 point) 7.2 Quelles conditions doivent-elles remplies pour une prise en charge des frais de transport? 1 L assuré doit utiliser un prestataire de service reconnu par l assurance adapté à son traitement (0,5 point). Il doit être tributaire d un moyen de transport spécial (0.5 point). Aussi admis : transport relevant de l état de santé. 7.3 Si l assuré est un bienfaiteur de la REGA, est-ce que l assurance-maladie doit tout de même prendre en charge les frais de sauvetage? Justifiez votre réponse en une ou deux phrases. 1 L assurance-maladie doit dans ce cas (dans tous les cas) prendre en charge les frais de sauvetage et ceci pour autant que les conditions de la LA- Mal/OAMal soient remplies (0,5 point) (et qu aucune autre assurance ne soit compétente). La REGA n est pas une compagnie d assurance (0,5 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

11 Tâche 8: Champs d application Quels sont les risques couverts par l assurance-maladie sociale? Expliquez les définitions (notions) officielles d une manière complète et détaillée. 6 Maladie (0,5 point): Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident (0,5 point) et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (0,5 point). Accident (0,5 point): Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire (0,5 point) qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (0,5 point). Maternité (0,5 point): La maternité comprend la grossesse et l'accouchement (0,5 point) ainsi que la convalescence qui suit ce dernier (0,5 point). Incapacité de travail (0,5 point): Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui (0,5 point), si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique (0,5 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

12 Tâche 9: Coordination Comment est réglée l obligation d avancer les prestations de l assurancemaladie sociale et vis-à-vis de quelles autres assurances sociales, elle s applique? 2 Art. 70 de la LPGA: Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge, l assurance-maladie, pour les prestations en nature et les indemnités journalières (1 point) dont la prise en charge par l assurance-maladie, l assurance-accidents, l assurance militaire ou l assurance-invalidité (0,5 point) est contestée (0,5 point). Donnée : 9.2 Paul Imhof est assuré à l assurance-accidents obligatoire pour les conséquences dues à un accident. Auprès de son assurance-maladie, il a exclu la couverture accident. Il a annoncé ses problèmes de genou ainsi que l arthroscopie à faire à son assurance-accidents. L arthroscopie doit être faite à l hôpital universitaire de Zurich. L hôpital demande à l assurancemaladie de prendre en charge les coûts de l opération. A quelles conditions l assurance-maladie est-elle tenue de prendre en charge les coûts de l opération? 2 Si l obligation de prendre en charge par l assurance-accidents est contestée (0.5 point), l assurance-maladie peut prendre en charge de fait les frais dans sa totalité (0.5 point) sous réserve d une restitution par l autre assurance (1 point). Donnée : 9.3 Les parents de Patrick Montandon (âgé de 2 ans) annoncent à l assurance-maladie une opération envisagée à la suite d une infirmité congénitale. L infirmité congénitale en question est répertoriée dans la liste des infirmités congénitales de l assurance-invalidité sous le chiffre 303. Les parents ne veulent pas demander les prestations à l assuranceinvalidité. Pour eux, ils se sentent gênés de le faire. A quelles conditions l assurance-maladie devrait-elle prendre en charge les coûts de l opération dans le cadre d une prestation avancée? Expliquez succinctement votre réponse. 2 Les parents doivent s annoncer à l assurance-invalidité (1 point). Au cas particulier, l assurance-maladie doit avancer la prestation (1 point). Réponse aussi acceptée : L assurance-maladie établit une demande à l assurance-invalidité (1 point). Si les parents refusent, l assurance-maladie la dépose directement ainsi que sa demande de restitution de sa prestation avancée auprès de l assurance-invalidité (1 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

13 Tâche 10: Données personnelles Citez 6 tâches selon la LAMal pour lesquelles l assureur maladie doit obtenir des données personnelles afin de pouvoir exécuter sa tâche? 3 Pour chaque citation correcte un demi-point. a. Pour s enquérir du respect de l obligation d assurance b. Pour calculer les primes et les encaisser c. Pour déterminer le droit à une prestation, pour la calculer, pour l octroyer et la coordonner avec les prestations d autres assurances sociales d. Pour se déterminer sur le subside d encouragement à l assurancemaladie (réduction des primes) au sens de l article 65, d en faire le calcul et de l octroyer e. Pour faire valoir un recours contre une tierce personne responsable f. Pour exercer la surveillance de l application de la loi sur l assurancemaladie g. Pour établir les statistiques h. Pour attribuer le numéro d assuré AVS ou le vérifier i. Pour calculer la compensation des risques Aide à la correction : 0.5 point par bonne réponse, max. 3. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

14 Tâche 11: Tarifs Les prestataires établissent leurs factures selon les tarifs et les prix agréés. Comment sont constitués ces tarifs? Nommez toutes les possibilités et citez un exemple par possibilité. 3 Tarif basé sur le temps (0.5 point), exemple Spitex (Association suisse des services d aide et de soins à domicile) (0.5 point) Tarif basé sur la prestation individuelle (0.5 point), exemple le tarif des médecins Tarmed (0.5 point) Tarif forfaitaire (0.5 point), exemple DRG (Swiss Diagnosis Related Groups) (0.5 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

15 Tâche 12: Institution commune Citez quatre tâches de l institution commune. 2 Prendre en charge les prestations légales pour les personnes assurées insolvables Prise de décision au sujet des demandes de libération de l obligation d assurance pour les personnes rentières ainsi que pour les membres de la famille qui habitent dans un Etat de l Union européenne, en Islande ou en Norvège Attribution à un assureur maladie des personnes rentières ainsi que les membres de leur famille qui habitent dans un Etat de l Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui n ont pas donné suite dans les temps à leur obligation d assurance Support des cantons dans l application de la réduction des primes pour les personnes assurées qui habitent dans un Etat de l Union européenne, en Islande ou en Norvège Application de la réduction des primes dans le cadre de l article 66a de la LAMal Exécution de tâches s application attribuées par les cantons contre rémunération Aide à la correction : Pour chaque citation correcte un demi-point mais au maximum 2 Egalement correct et donne droit à ½ point : Les articles de l OAMal 19a, 23, al.3, lettre c, 67, al.2ter, ainsi que l OCOR Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

16 Tâche 13: Indemnité journalière Il existe une règle spéciale dans le cas où l assuré doit changer d assureur pour l indemnité journalière. Comment appelle-t-on cette règle? 0.5 Règle du libre passage (0,5 point). Il faut aussi accepter si le candidat parle du droit de libre passage Dans quels cas, l assuré peut bénéficier de cette règle? Citez deux possibilités. 1.5 Si la prise ou la fin d un contrat de travail l exige (0.5 point) Si l assureur n est plus actif dans le domaine d activité en question (0.5 point) Si l assureur ne fait plus d assurance-maladie sociale (0.5 point) 13.3 Quelles sont les avantages pour la personne assurée de l application de cette règle? 1 Le montant de l ancienne indemnité journalière peut être assuré auprès du nouvel assureur (0.5 point) Pas de nouvelle réserve (0.5 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

17 Tâche 14: Indemnité journalière 1 point 14.1 Qui peut conclure une assurance d indemnité journalière? 1 La personne qui habite en Suisse ou ayant une activité lucrative en Suisse âgée de plus de 15 ans et qui n a pas encore atteint son 65 ème anniversaire (1 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18

18 Tâche 15: Médecin de confiance Quelles sont les deux tâches du médecin de confiance de l assureur maladie? Expliquez par une à deux phrases l importance de ces tâches. 4 Conseil de la personne assurée (0.5 point) Examen des conditions de l obligation d octroyer la prestation sous l angle médical (0.5 point) et économique (tarif) (0.5 point) Personne de confiance de la personne assurée (0.5 point) Assurance que les informations confidentielles sur la personne assurée (0.5 point) ou sur son état de santé (0.5 point) soient divulguées (0.5 point) à l assureur maladie que dans le cas de stricte nécessité pour l accomplissement de sa tâche d indemnisation (0.5 point). Remarques pour les experts : A la vue du double sens possible de la réponse relative au terme «médecin de confiance», les réponses allant dans le sens de «médecin conseil» ou de «médecin de famille» doivent être acceptées Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /18