Bureau Europe de l Ouest et Maghreb

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1 Bureau Eurpe de l Ouest et Maghreb CE FORMULAIRE PEUT ETRE COMPLETE A L'ECRAN ET IMPRIME. SI VOUS LE COMPLETEZ A LA MAIN, FAITES-LE EN CARACTERES D IMPRIMERIE ET A L ENCRE NOIRE. N.B. : LE GENERIQUE MASCULIN EST UTILISE DANS LE SEUL BUT D ALLEGER LE TEXTE DU PRESENT DOCUMENT. 1. DISCIPLINE CODES Reprendre l intitulé de l un des champs disciplinaires indiqués dans la liste jinte au règlement et reprter sn cde (numér). Un seul chix est pssible. 2. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DU CANDIDAT CODES Nm Prénm de naissance Mme Mlle M. jur - mis année Pays de natinalité : Cde pays : 3. COORDONNEES DU CANDIDAT CODES Adresse de crrespndance Municipalité - Ville Régin/Prvince/État Cde pstal Pays Cde pays : Téléphne persnnel (+ cde réginal) Télécpieur persnnel (+ cde réginal) Currier électrnique (OBLIGATOIRE) Avez-vus déjà participé à d autres prgrammes de mbilité u de cpératin de l AUF? Si ui, lesquels? 1

2 Avez-vus déjà effectué une missin auprès d un établissement membre de l AUF? Si ui, précisez ci-après : l année : l établissement d accueil : l bjet de la missin : 4. SITUATION UNIVERSITAIRE (jindre la cpie du plus haut diplôme btenu) CODES Grade universitaire Fnctin Etablissement d rigine (rigine) Cde établissement : Faculté Département Adresse Municipalité - Ville Pays d rigine Cde pays : 5. TYPE DE PERFECTIONNEMENT SOUHAITE Perfectinnement pédaggique Perfectinnement scientifique 6. DUREE DU SEJOUR DE PERFECTIONNEMENT SOUHAITEE Du au Nmbre de mis PRESENTATION DU PROJET Intitulé du prjet : Champs disciplinaires (reprenez un champ disciplinaire dans la liste jinte et reprtez ici sn cde) : Nature du prjet (travail de terrain, séminaire, analyses, bibligraphie, stage, etc.) : Jignez à ce frmulaire une descriptin détaillée de vtre prjet (présentatin, méthdlgie, bjectifs pursuivis) 2

3 8. GRILLE BUDGETAIRE DU PROJET (indiquer des smmes) Besin glbal du candidat Financement AUF sllicité Financement structure d accueil Autre financement (indiquer rganisme) Frais de transprt Frais de séjur 9. MANIFESTATION D INTERET DU RESPONSABLE SCIENTIFIQUE DANS L ETABLISSEMENT D ORIGINE Nm Prénm Titre Fnctin Téléphne (+ cde réginal) Télécpieur (+ cde réginal) Adresse électrnique 3

4 10. ACCORD MOTIVE DU PLUS HAUT RESPONSABLE DE L ETABLISSEMENT DE RATTACHEMENT (EX. : PRESIDENT, RECTEUR, DIRECTEUR) Nm Prénm Titre Fnctin Téléphne (+ cde réginal) Télécpieur (+ cde réginal) Adresse électrnique 11. MANIFESTATION D INTERET DU RESPONSABLE SCIENTIFIQUE DANS L ETABLISSEMENT D ACCUEIL (Jignez impérativement l attestatin signée par le respnsable à l accueil, mentinnant les dates prpsées.) Nm Prénm Titre Fnctin Téléphne (+ cde réginal) Télécpieur (+ cde réginal) 4

5 Adresse électrnique 12. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU CANDIDAT Je sussigné(e) (nm, prénm) : m engage à remettre au Bureau Eurpe de l Ouest et Maghreb de l AUF, dans les deux mis suivant la fin de ma mbilité, un cmpte rendu de missin (rapprt, appréciatin de séjur). 5

6 13. CONSTITUTION DU DOSSIER DE CANDIDATURE Pur être cmplet, le dssier de candidature dit bligatirement cmprter les pièces suivantes : le frmulaire de candidature, dûment cmplété, signé par le candidat et validé par le plus haut respnsable de l établissement d rigine (Président, Recteur, Directeur) ; le descriptif détaillé du prjet dans lequel s inscrit la mbilité demandée ; une lettre de mtivatin expliquant ntamment la dimensin francphne du prjet, ainsi que la pertinence du stage dans le parcurs académique ; un curriculum vitae cmplet ; une attestatin d accueil établie par la structure d accueil. Ce dcument dit bligatirement être signé (pas simplement paraphé) par le respnsable de la structure d accueil ; la cpie du plus haut diplôme déjà btenu. Tutes les pièces cnstitutives du dssier divent bligatirement être rédigées en français. L absence de l une des pièces requises entraînera autmatiquement le rejet de la candidature. Aucune pièce cmplémentaire ne sera acceptée après la réceptin du dssier de candidature. Infrmatins sur demande auprès de Mme Nazaire [curriel : ; tél. : + 32 (0) ], qui est en charge des mbilités pur le Bureau Eurpe de l Ouest et Maghreb de l AUF. 14. REMISE DU DOSSIER DE CANDIDATURE Vtre dssier de candidature cmplet dit bligatirement être envyé au mins 8 semaines avant le début du stage, à l adresse suivante : Agence universitaire de la Francphnie Bureau Eurpe de l Ouest et Maghreb Bulevard Bauduin, n Bruxelles, BELGIQUE 6

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