INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles

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1 INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles Service des Soins de Santé COMMISSION NATIONALE MEDICO-MUTUALISTE Doc. CNMM 2015/88 Bruxelles, le 9 novembre 2015 OBJET : Certificat d incapacité de travail dans le contexte de la réglementation AMI. Contexte : pourquoi un nouveau certificat? Le fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités a demandé au Conseil technique médical de développer un nouveau certificat conforme à la réglementation européenne. Le nouveau certificat d incapacité de travail permet de : - favoriser la communication et la collaboration entre vous et le médecin-conseil de la mutualité; - faciliter les démarches en vue d une éventuelle réintégration socioprofessionnelle de votre patient. Comme d'autres pays européens, la Belgique opte pour une approche davantage proactive de l'incapacité de travail. Cette approche tend à valoriser les capacités restantes du patient et, si nécessaire, à proposer une aide dans le cadre de sa réintégration socioprofessionnelle. En effet, une incapacité de travail de longue durée peut avoir des conséquences néfastes tant sur le plan de la santé que sur le plan social. Le retour au travail, en tenant compte des possibilités du patient, peut être thérapeutique. Pour préserver toutes les chances de réintégration socioprofessionnelle, et bien entendu dans l'intérêt du patient, une collaboration entre le médecin traitant, le médecin-conseil et le médecin du travail est nécessaire. Les informations médicales et socioprofessionnelles mentionnées sur le certificat permettent au médecin-conseil de mieux évaluer les capacités de travail du patient et de mieux juger de ses possibilités de réintégration socioprofessionnelle. Quoi de neuf? 1. À partir du 1 er janvier 2016, pour déclarer une incapacité de travail, utiliser exclusivement le nouveau modèle de certificat. 2. En plus de la date du début de l incapacité de travail, mentionnez aussi une date de fin. 3. Il existe 2 versions du nouveau certificat : une pour les salariés, une autre pour les indépendants. 4. Le certificat comprend 2 parties : - une partie à compléter par l assuré social

2 - la deuxième partie à compléter par un dispensateur de soins (médecin, dentiste, sage-femme). 5. Dans l intérêt du patient, il est nécessaire de décrire de façon explicite les raisons médicales et les circonstances socio-professionnelles de son incapacité de travail. 6. Durant la 1re année d incapacité, un certificat d incapacité de travail est nécessaire pour couvrir chaque période d incapacité de travail. En cas de prolongation, ces périodes doivent se suivre sans discontinuité. 7. Après la 1re année d incapacité, un certificat d incapacité de travail est nécessaire uniquement en cas de rechute. 8. En mentionnant vos données de contact, cela améliore la collaboration et le dialogue avec le médecin-conseil. Pour qui ce certificat sera t-il utilisé? - Pour les assurés belges, - Pour les assurés étrangers qui temporairement résident ou séjournent en Belgique. Annexe : Certificat d incapacité de travail : - pour les salariés (annexe 1); - pour les indépendants (annexe 2). MISSION DE LA COMMISSION NATIONALE MEDICO-MUTUALISTE : La Commission nationale médico-mutualiste est prié de prendre position.

3 Annexe 1 CERTIFICAT D INCAPACITE DE TRAVAIL SALARIE VIGNETTE A remplir par l assuré social Nom et prénom... Numéro d identification du Registre national : - - Adresse de résidence (si pas identique à l adresse officielle):... L assuré social doit communiquer à la mutualité toutes modifications concernant sa résidence dans les deux jours calendrier de ces changements Ce certificat concerne: le début de cette incapacité une prolongation de cette incapacité Situation professionnelle au moment du début de l incapacité de travail: Ouvrie(è)r(e) Employé(e) Chômage Profession (actuelle): Etes vous indépendant(e) à titre complémentaire? NON OUI... L incapacité est en lien avec : un accident une maladie professionnelle La loi sur la protection de la vie privée (08/12/1992) accorde aux personnes que ces informations concernent un droit d accès et de rectification. Tout renseignement complémentaire concernant le traitement de ces informations peut être obtenu auprès de la commission de la protection de la vie privée. SECRET MEDICAL: à remplir par le médecin Sur base de mon examen clinique et des données médicales dont je dispose ce jour, je soussigné, docteur en médecine, atteste avoir constaté que la personne susmentionnée est incapable de travailler du au (inclus) Diagnostic ou symptomatologie, et/ou des troubles fonctionnels : Des difficultés professionnelles ou sociales peuvent être mentionnées. L ensemble de ces données permet une meilleure évaluation de l incapacité de travail et de convoquer la personne de façon appropriée. ICPC-2 ICD-10 Codage facultatif du diagnostic principal : of ou L intéressé(e) est ou sera hospitalisé(e) à partir du En cas de grossesse, date présumée de l accouchement: Communication avec le médecin-conseil: le médecin-conseil peut me contacter au numéro de téléphone ou à l adresse courriel suivante:... Par ailleurs les communications médicales confidentielles se feront par des applications sécurisées. Identifications du médecin avec numéro INAMI Date et signature du médecin

4 Annexe 1 CERTIFICAT D INCAPACITE DE TRAVAIL Au Médecin-Conseil Pour votre prochaine incapacité de travail, à renvoyer obligatoirement à votre mutuelle dans les 48 HEURES du début de l incapacité. certificat d incapacité de travail Expéditeur :

5 Annexe 2 CERTIFICAT D INCAPACITE DE TRAVAIL INDEPENDANT VIGNETTE A remplir par l assuré social Nom et prénom... Numéro d identification du Registre national :: - - Adresse de résidence (si pas identique à l adresse officielle): L assuré social doit communiquer à la mutualité toutes modifications concernant sa résidence dans les deux jours calendrier de ces changements Ce certificat concerne: le début de cette incapacité une prolongation de cette incapacité Situation professionnelle au moment du début de l incapacité de travail: Indépendant(e) Conjoint(e) aidant(e) Profession (actuelle): L incapacité est en lien avec : un accident une maladie professionnelle La loi sur la protection de la vie privée (08/12/1992) accorde aux personnes que ces informations concernent un droit d accès et de rectification. Tout renseignement complémentaire concernant le traitement de ces informations peut être obtenu auprès de la commission de la protection de la vie privée. SECRET MEDICAL: à remplir par le médecin Sur base de mon examen clinique et des données médicales dont je dispose ce jour, je soussigné, docteur en médecine, atteste avoir constaté que la personne susmentionnée est incapable de travailler du au (inclus) Diagnostic ou symptomatologie, et/ou des troubles fonctionnels : Des difficultés professionnelles ou sociales peuvent être mentionnées. L ensemble de ces données permet une meilleure évaluation de l incapacité de travail et de convoquer la personne de façon appropriée ICPC-2 ICD-10 Codage facultatif du diagnostic principal : of ou L intéressé(e) est ou sera hospitalisé(e) à partir du En cas de grossesse, date présumée de l accouchement: Communication avec le médecin-conseil : le médecin-conseil peut me contacter au numéro de téléphone ou à l adresse courriel suivante:.... Par ailleurs les communications médicales confidentielles se feront par des applications sécurisées. Identifications du médecin avec numéro INAMI Date et signature du médecin

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