Résistance aux antituberculeux chez les cas de tuberculose pulmonaire nouveaux ou traités antérieurement au Burkina Faso

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 14(11): The Union Résistance aux antituberculeux chez les cas de tuberculose pulmonaire nouveaux ou traités antérieurement au Burkina Faso L. Sangaré,* S. Diandé, G. Badoum, B. Dingtoumda, A. S. Traoré * Service de Bactériologie-Virologie, Centre Hospitalière Universitaire (CHU) Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Unité de Formation et de Recherches (UFR) Sciences de la Santé, Université de Ouagadougou, Ouagadougou, Centre National de Lutte Antituberculeuse, Ouagadougou, UFR-Sciences de la Vie et de la Terre, Université de Ouagadougou, Ouagadougou, Service de Pneumologie-Phtisiologie, CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso RÉSUMÉ CADRE : Centre National de Lutte Antituberculeuse de Ouagadougou, Burkina Faso. OBJECTIFS : Evaluer la résistance des mycobactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux chez les cas de tuberculose (TB) pulmonaire nouveaux ou antérieurement traités. MÉTHODE : Les 416 souches de M. tuberculosis isolées chez des patients (323 nouveaux et 93 antérieurement traités) à microscopies positives sous DOTS ont été soumises au test de sensibilité aux antituberculeux selon la méthode des proportions. La sérologie VIH a été réalisée chez 249 nouveaux cas et 67 cas antérieurement traités consentants. RÉSULTATS : Chez les nouveaux cas, 12,4% des souches testées étaient résistantes, 3,4% multirésistantes (TB-MDR). Les taux de résistance aux antituberculeux testés étaient très élevés chez les cas antérieurement traités : isoniazide (66,7%), rifampicine (51,6%), streptomycine (44,1%) et éthambutol (50,5%), ainsi que le taux de TB-MDR (50,5%). La sérologie VIH était positive chez 28,7% des 316 patients consentants. Il n existait pas de lien statistiquement significatif entre le statut VIH et la multirésistance aux médicaments chez les nouveaux cas (P = 0,95) et les cas antérieurement traités (P = 0,5). CONCLUSION : Le taux de la résistance aux médicaments est élevé au Burkina Faso. Le dépistage précoce des malades contagieux et leur traitement jusqu à terme sont indispensables. MOTS-CLÉS : Mycobacterium tuberculosis ; résistance ; antituberculeux ; Burkina Faso L ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (OMS) estime à 2 milliards d êtres humains infectés par Mycobacterium tuberculosis ; chaque année, 7 à 9 millions d entre eux font une tuberculose (TB) maladie tandis que 3 millions en meurent. 1 Le virus de l immunodéficience humaine (VIH) et la propagation des cas de TB à bacilles résistants aux médicaments en sont les principales causes. 1 La résistance chez les nouveaux cas résulte de la transmission directe de mycobactéries déjà résistantes aux antituberculeux : son taux augmente habituellement lorsque celui des résistances chez les cas antérieurement traités est déjà important et que les conditions de dissémination sont favorables. La surveillance des résistances par utilisation des tests de sensibilité aux médicaments antituberculeux (TSM) peut guider les décideurs à définir des protocoles standardisés de chimiothérapie, ou permettre d apprécier la qualité de la pratique de celle-ci sur le terrain. 2 La mesure du niveau et des tendances des résistances permet en effet de prendre des mesures correctives au niveau organisationnel ou de modifier les régimes de traitement. En Afrique, les TSM ne sont pas courants. Néanmoins, quelques études ont été menées dans certains pays. 2 5 Dans le cas spécifique du Burkina Faso, l équipe de Ben Amor et coll. a estimé le taux de TB résistante aux médicaments à 2,0% (extrêmes 0,4 à 11,0) dans les nouveaux cas, à partir des données de De nos jours, des échecs thérapeutiques cliniques sont en nombre croissant, suggérant l existence des souches multirésistantes (MDR, définie comme une résistance à au moins l isoniazide [INH] et la rifampicine [RMP]) qui mériterait d être confirmée. Cette étude avait pour but d évaluer la résistance du complexe M. tuberculosis aux antituberculeux chez des cas de tuberculose pulmonaire nouveaux ou traités antérieurement. PATIENTS ET MÉTHODES Cadre d étude Entre avril 2005 et septembre 2006, 550 tuberculeux pulmonaires à microscopie positive (TPM+) ont été soumis au questionnaire. Cet effectif a été déterminé à Auteur pour correspondance : Lassana Sangaré, Service de Bactériologie-Virologie, CHU Yalgado Ouédraogo, 03 BP 7022 Ouagadougou 03, Burkina Faso. Tél : (+226) /57. Fax : (+226) [Traduction de l article : «Anti-tuberculosis drug resistance in new and previously treated pulmonary tuberculosis cases in Burkina Faso» Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(11): ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease l aide du logiciel Epi Info 6 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, États-Unis) comme suit : chez les nouveaux cas, il était prévu 418 TPM+. Les estimations ont été faites à partir du nombre de nouveaux cas de 2003 (1544 malades TPM+ dans tout le Burkina Faso) : la prévalence globale attendue de résistance a été estimée à 10%, la précision fixée à 4%, l effet de grappe à 2, le risque α = 5% et des pertes à 10%. Pour les cas antérieurement traités, nous avons utilisé l échantillonnage à 100% et avions projeté atteindre un effectif de 120 patients. L effectif de l échantillon total des deux types de patients (cas nouveaux et traités antérieurement) était donc de 538 ; nous l avons arrondi à 550 TPM+. Sur 550 TPM+ nouveaux ou traités antérieurement, 416 (75,6%) ont été éligibles et ont été inclus consécutivement dans deux centres spécifiques de référence de lutte antituberculeuse (Centre National de Lutte Antituberculeuse [CNLAT] de Ouagadougou et Centre Régional de Lutte Antituberculeuse [CRLAT] de Bobo-Dioulasso) et dans deux autres centres non spécifiques (Centre Hospitalier Régional de Dori et le Centre Médical avec Antenne chirurgicale de Gorom- Gorom). Les milieux de culture et le TSM ont été préparés au Laboratoire de mycobactéries du Centre Muraz de Bobo-Dioulasso et au Laboratoire de référence régionale de Cotonou. Considérations éthiques Le consentement éclairé de chaque patient a été obtenu et ses données démographiques et l histoire de sa maladie recueillies à l aide d un questionnaire structuré. Leur anonymat a été respecté. L étude a été effectuée avec l approbation du Comité de révision du CHU Yalgado Ouedraogo et du Comité National d Éthique en santé. Critères d inclusion Les malades inclus étaient des cas de TB pulmonaire consentants, nouveaux ou déjà traités, avec au moins une microscopie de crachat positive, ayant été confirmés tuberculeux par la culture et dont le profil du TSM pour le complexe M. tuberculosis a été établi. Les patients non consentants, ceux dont l histoire du traitement antituberculeux n a pas permis de les classer en «jamais traités» ou «déjà traités», ceux infectés par les mycobactéries non tuberculeuses (MNT) ainsi que les patients bacillaires au profil bactériologique inconnu n ont pas été inclus dans l étude. Culture et tests de sensibilité aux médicaments Un échantillon d expectoration à microscopie positive de chaque patient a été décontaminé avec du NaOH 4%, 7 et le culot de centrifugation ensemencé sur milieu de Löwenstein-Jensen (LJ), sur LJ additionné de pyruvate et LJ contenant de l hydrazide thiophène-2-carboxylique (TCH) 5 mg/l. Les isolats de mycobactéries ont été identifiés par la coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), le délai de croissance des colonies, la résistance au TCH et les tests biochimiques habituels (niacine, nitrate réductase, activité de la catalase à 22 C et 70 C). 8 Des TSM contre l INH 2 mg/l ; la RMP 40 mg/l ; streptomycine (SM) 4 mg/l et l éthambutol (EMB) 2 mg/l ont été effectués selon la méthode des proportions. 9 Une souche est déclarée résistante à un médicament si sa croissance en milieu contenant cet antituberculeux était 1% par rapport au témoin. Le contrôle de qualité externe des examens bactériologiques a été effectué au Centre de référence des mycobactéries de Borstel, Borstel, Allemagne. Définitions des types de résistance La résistance dans les nouveaux cas a été définie par la présence de souches résistantes du complexe M. tuberculosis chez les malades de TB n ayant jamais été traités par les médicaments antituberculeux ou qui l ont été pendant moins d un mois. La résistance dans les cas traités antérieurement a été déterminée chez les cas d échecs, chroniques, de rechutes et de reprises de traitement antituberculeux. Sérologie VIH Après l obtention d un consentement éclairé des patients, la sérologie VIH a été réalisée selon les recommandations de l ONUSIDA/OMS. 10 Analyses statistiques Les données ont été analysées sur SPSS version 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, États-Unis). Le test de χ 2 a été utilisé pour évaluer les liens statistiques entre le VIH et la multirésistance. Le seuil de signification était P < 0,05. RÉSULTATS Caractéristiques des patients Au total, 550 malades interviewés ont fourni chacun trois expectorations pour la microscopie. Les cultures ont été positives pour 467 (84,9%), négatives pour 25 (4,5%), contaminées pour 36 (6,5%) et les milieux ont été abîmés pour les 22 (4%) autres. Parmi les 467 cultures positives, l étude bactériologique a montré 416 (89,1%) souches du complexe M. tuberculosis, 28 (6%) MNT, dont neuf souches identifiées au «National Reference Center for Mycobacteria» de Borstel comme suit : M. avium (n = 5), M. intracellulare (n = 2), M. intracellulare sérotype (n = 1) et M. lentiflavum (n = 1) ; 23 (4,9%) mycobactéries n ont pas été classifiées dans un groupe mycobactérien. Au regard de la méthodologie, 416 (75,6%) des 550 malades interviewés ont été inclus pour les TSM. L âge moyen était de 37,1 ± 12,7 ans (extrêmes 11 76) et 300 (72,1%) étaient âgés entre 11 et 44 ans ; 283 (68%) étaient de sexe masculin, 323 étaient nouveaux cas et 93 des cas traités antérieurement, dont

3 Résistance aux antituberculeux au Burkina Faso 3 Tableau 1 Résistance aux médicaments antituberculeux dans les cas nouveaux ou traités antérieurement Cas traités Nouveaux antérieurement cas Total Médicaments Echec Retour* Rechute Total testé 323 (100) (100) Sensibilité à tous médicaments 283 (87,6) (33,3) N importe quelle résistance 40 (12,4) H 28 (8,7) (66,7) R 12 (3,7) (51,6) E 12 (3,7) (50,5) S 20 (6,2) (44,1) Monorésistance H 12 (3,7) (3,2) R E 1 (0,3) S 10 (3,1) (1,1) Total 23 (7,1) (4,3) Résistance à H+R (TB-MDR) HR 3 (0,9) (8,6) HRE 1 (0,3) (5,4) HRS (1,1) HRES 7 (2,2) (35,5) Total 11 (3,4) (50,5) Autres résistances HE 3 (0,9) (5,4) HS 2 (0,6) (3,2) HES (3,2) RE RS 1 (0,3) RES ES Total 6 (1,8) (11,8) Résistance à 1 médicament 23 (7,1) (4,3) 2 médicaments 9 (2,8) (17,2) 3 médicaments 1 (0,3) (9,7) 4 médicaments 7 (2,2) (35,5) * Retour au traitement après abandon. H = isoniazide ; R = rifampicine ; E = éthambutol ; S = streptomycine ; TB-MDR = tuberculose multirésistante. 22 (23,7%) rechutes, 11 (11,8%) retours au traitement après abandon et 60 (64,5%) échecs (Tableau 1). Ces cas d échecs incluaient 34 chroniques, 26 échecs au 5ème et 7/8ème mois. Résistance chez les nouveaux cas Le profil phénotypique de résistance des 323 souches du complexe M. tuberculosis chez les nouveaux cas est présenté au Tableau 1 : 14 (12,4%) souches étaient résistantes à n importe quel médicament et 11 (3,4%) étaient MDR. Des monorésistances ont été observées pour l INH (3,7%), la SM (3,1%) et l EMB (0,3%) ; aucune souche n était résistante à la RMP seule. Résistance chez les cas traités antérieurement Les types de résistance sont présentés au Tableau 1 : les taux de résistance globale et de MDR sont respectivement de 66,7% à 50,5%. Le Tableau 2 montre que les cas chroniques étaient plus résistants à la RMP et à la SM que les échecs aux 5ème et 7/8ème mois (P = 0,031 et P = 0,042, respectivement), et également plus résistants à un médicament que les cas de rechutes et d abandons de traitement (P = 0,0001). Par ailleurs, le sexe n était statistiquement significativement associé ni à la MDR (P = 0,75) ni à la résistance à tout médicament (P = 0,96). De même, ni la résistance globale (P = 0,41), ni la MDR (P = 0,39) n étaient liées à l âge. Résistance et infection par le VIH Parmi les 316 malades TB ayant accepté la sérologie VIH (249 nouveaux et 67 traités antérieurement), 91 (28,7%) étaient VIH-positifs. Parmi les nouveaux cas, 78 (31,3%) étaient VIH-positifs, au sein desquels le taux de MDR était de 1,3% versus 1,2% chez les VIH-négatifs (P = 0,95). Dix (13%) VIH-positifs et 17 (10%) VIH-négatifs étaient résistants à tout médicament (P = 0,52). Treize (19,4%) des 67 patients antérieurement traités étaient VIH-positifs. Parmi eux, quatre (30,8%) étaient MDR versus 22 (40,7%) des VIH-négatifs (P = 0,50). DISCUSSION Les centres de diagnostic ayant participé à l étude détectent plus des deux tiers des malades par an au niveau national. Ils ont été ciblés suivant un choix raisonné. La même procédure a été utilisée au Bénin. 11 Tableau 2 Comparaison des cas traités antérieurement selon la résistance de M. tuberculosis aux médicaments Anciens cas H R E S HRES Mois 5* 20 (33,3) 13 (28,3) 14 (31,1) 10 (25,0) 6 (18,8) Mois 7/8* 4 (6,7) 4 (8,7) 4 (8,9) 2 (5,0) 2 (6,3) Chronique 32 (50,0) 30 (60,9) 26 (57,8) 24 (60,0) 23 (71,9) Rechute 4 (6,7) 1 (2,2) 1 (1,2) 2 (5,0) 1 (3,1) Reprise de traitement 2 (3,3) (5,0) 0 Total * Echec du traitement : malade dont les frottis redeviennent ou sont encore positifs au 5ème mois de traitement, ou au-delà. Patient en échec après deux cures de chimiothérapie antituberculeuse. Malade traité antérieurement, déclaré guéri ou ayant terminé son traitement et qui présente à nouveau une tuberculose pulmonaire à frottis positif. Malade qui avait été traité pendant au moins 1 mois, qui avait interrompu son traitement pendant plus de 2 mois consécutifs et qui présentait des frottis positifs lorsqu il avait été reçu. H = isoniazide ; R = rifampicine ; E = éthambutol ; S = streptomycine.

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease L effectif de l échantillon dont la détermination a été basée sur celui de la population tuberculeuse nationale à microscopie positive de 2003 (n = 1544) était représentatif. Il était composé majoritairement d adultes jeunes à prédominance masculine (68%), dont la proportion était supérieure à celle de tous les cas masculins nationaux avec des frottis positifs en 2007 (66,4% ; n = 2614). 12 En matière d épidémiologie de la TB, la prédominance masculine a été rapportée par d autres travaux ; elle pourrait résulter de différences d exposition entre les hommes et les femmes dans leur rôle sociétal, c est-à-dire de différences en rapport avec leurs activités ; 13 les hommes occupent différents secteurs d activité, ce qui facilite la transmission du bacille tuberculeux. 14 Dans les cas jamais traités, 12,4% des isolats étaient résistants à tout médicament et 3,4% étaient MDR. Lorsque les recommandations de l OMS sont bien appliquées dans les «nouveaux cas», le taux de résistance à au moins un médicament antituberculeux est inférieur à 10% et celui de la MDR à moins de 3%. 15 Contrairement à nos résultats, un taux de MDR de 2,1% a été rapporté par l OMS. 16 Des taux de MDR supérieurs à 3,4% ont été rapportés au Ghana (3,6%) 5 et au Rwanda (7%). 17 Des taux plus faibles ont été aussi observés en l Algérie (2,7%) 2 et Egypte (2,2%). 18 Des taux de résistance globale plus élevés ou plus faibles 17 que 12,4% ont été obtenus dans d autres pays africains (Tableau 3). 11,17 N importe quelle résistance a été plus fréquente pour l INH (8,5%) et la SM (6,1%) : ceci peut être expliqué par la forte utilisation de ces médicaments dans le passé, surtout la SM, qui a été utilisée pour traiter d autres maladies infectieuses. Il est également probable que ces taux élevés de résistance à ces deux antituberculeux soient la conséquence de la forte résistance à ces médicaments dans les anciens cas dans le pays, le taux de résistance dans les nouveaux cas étant le reflet de l importance de l infection par les souches résistantes parmi les cas déjà traités. 15 Les résistances à l EMB et la RMP n ont été observées que chez 3,5% des souches pour chacun des médicaments. Le taux de la monorésistance à l INH (3,2%) était inférieur à ceux observés au Ghana (4,2%) 5 et en Côte d Ivoire (7,2%). 18 Pour la SM (3,1%), des taux plus et moins élevés ont été rapportés d autres pays africains (Tableau 3) Les résultats obtenus au Burkina Faso montrent que la résistance à l EMB (0,3%) est faible relativement à ceux obtenus au Rwanda (1%). 17 Aucune souche n était résistante à la RMP seule. Les patients avec antécédents de traitement antituberculeux étaient sous DOTS. Ceux qui étaient devenus chroniques (échec après deux cures de chimiothérapie) étaient pris en charge au CNLAT de Ouagadougou ou au CRLAT de Bobo-Dioulasso, les deux centres de référence au Burkina Faso. La prédominance des cas chroniques peut expliquer le taux élevé des résistances observées (Tableau 1) : la MDR a été Tableau 3 Comparaison des taux de résistance aux médicaments antituberculeux de la présente étude avec les résultats d études africaines Polyrésistance %* Réference Toute résistance, % Monorésistance, % TB-MDR % H R E S Total H R E S Résistance % Sensibilité % Total testé n Pays Année Nouveaux cas Notre étude ,6 12,4 8,7 3,7 3,7 6,2 7,1 3,7 0 0,3 3,1 3,4 1,9 Côte d Ivoire ,3 23,8 12,2 3,1 6,9 10,1 16,6 7,2 0 4,1 5,3 2,5 4,7 18 Ethiopie ,1 26,9 7,7 2,7 2,4 23,3 20, ,1 17,4 1,6 4,7 18 Madagascar ,7 6,3 4,6 0,5 0,5 3,2 5,5 3, ,5 0,5 0,6 18 Sénégal ,5 10,5 4,2 2,1 3,4 7,6 7,6 1,3 0 1,3 5,1 2,1 0,8 18 Tanzanie ,8 6,2 4,3 1,1 0,8 3,3 4,1 2, ,9 1,1 1,1 18 Rwanda ,3 13,7 3,5 0, ,3 7 3,1 18 Bénin ,6 2,9 0,1 20,1 32,4 3,7 0,8 0 14,8 4 4,1 16 Cas antérieurement traités Notre étude ,6 66,7 66,7 51,6 50,5 44,1 4,3 3, ,1 50,5 11,8 Côte d Ivoire Bénin ,9 18,1 7,1 34,5 30,5 9,3 2,2 0,4 18,6 11,1 12,4 16 Ethiopie ,3 48, ,5 14,5 38,2 27,6 5,3 1,3 0 21,1 11,8 6,2 18 Rwanda ,2 39,8 11,2 0 8,1 0 3,1 25,5 3,1 12 Botswana ,4 22,6 14,2 12,3 8,5 16 6, ,9 4,5 10,4 5,7 18 Madagascar ,2 11,8 9,8 5,9 0 3,9 3,9 3, ,9 3,9 18 Sénégal ,8 16,7 16,7 28,6 9,5 2, ,1 16,7 4,8 18 Tanzanie ,7 16,3 16,3 0 4,1 4,1 10,2 10, ,1 18 * Toute résistance sauf à H et R. H = isoniazide ; R = rifampicine ; E = ethambutol ; S = streptomycine ; TB-MDR = tuberculose multi-résistante.

5 Résistance aux antituberculeux au Burkina Faso 5 plus fréquente parmi eux que dans les échecs au 5ème ou au 7ème mois et les rechutes (Tableau 2). Le taux de 13% rapporté par l OMS est inférieur à celui obtenu dans cette étude ; il peut provenir de pratique de routine et non d une étude. 16 Pour comparaison, des taux de résistance globale et de MDR plus faibles ont été rapportés de certains pays africains (Tableau 3) : 18 39,2% au Rwanda 17 et 54,2% au Bénin 11 pour la résistance globale et respectivement 25,5% et 11,1% pour la MDR dans ces mêmes pays. 15,18 Des valeurs plus élevées ont été rapportées d Egypte (68,2%) 2 et de la Côte d Ivoire 17 (79%). L INH et la RMP ayant été utilisés en phase intensive et au retraitement des malades du Burkina Faso, les monorésistances à ces deux molécules pourraient être à l origine d une résistance additionnelle. Certains auteurs font ce constat et relèvent qu un tel schéma thérapeutique équivaut à une monothérapie chez un patient TB-MDR en retraitement. 17 Bien que le taux de la co-infection TB-VIH soit élevé parmi nos malades, la TB-MDR n était pas corrélée par l infection à VIH : ceci corrobore les résultats d autres études africaines. 11,14,19 La réponse au traitement antituberculeux est habituellement similaire chez les patients avec et sans VIH : la guérison des cas contagieux est toujours possible, excepté que les patients VIH-positifs présentent un risque plus élevé de souffrir de la toxicité des médicaments et d en mourir pendant le traitement Ceci est bien illustré par l étude réalisée au Kwazulu Natal en Afrique du Sud. 20,22 La logistique et les conditions climatiques ont été des limites dans cette étude ; elles ont contribué à ce que les patients ne soient pas enrôlés dans d autres centres du pays. Ces centres ont rarement des malades en échec de traitement, mais lorsqu ils en ont ils les référent à l un des deux centres de référence. L insuffisance évoquée a été compensée par l effectif représentatif de l échantillon de l étude. CONCLUSION Les taux de 12,4% de résistance globale et 3,4% de MDR chez les nouveaux cas de M. tuberculosis versus 66,7% et 50,5% chez les cas traités antérieurement constituent pour le Programme National Tuberculose des motifs sérieux de dépistage précoce et de traitement jusqu à la guérison des cas contagieux, ainsi que de poursuite d une surveillance continue et réactive dans le temps. Les cultures et les TSM pour les malades en échec thérapeutique, de même que la notification des cas aux systèmes de surveillance dès la mise en évidence de la MDR, sont désormais indispensables pour aider à identifier les phénomènes émergents et d optimiser la prise en charge des patients. L utilisation des tests moléculaires rapides pour détecter des gènes de mutation dans les expectorations des malades positives pour les BAAR au 3ème ou 5ème mois de traitement est à recommander. La fréquente association TB-VIH suggère que la lutte contre la TB soit élargie aux activités de collaboration TB-VIH recommandées par l OMS. Ceci permet d améliorer la coordination entre les programmes de lutte anti-vih et anti-tb, notamment pour endiguer les TB pharmacorésistantes. 23 Remerciements Les auteurs remercient «Sécuriser Le Futur/Secure The Future» de la Fondation Bristol-Myers-Squibb (BMS) pour le financement du projet ; le personnel du laboratoire de mycobactérie de Centre National de Lutte Antituberculeuse (CNLAT) de Ouagadougou, du Centre Muraz de Bobo-Dioulasso pour leur contribution ; et le laboratoire des mycobactéries de Borstel en Allemagne pour le contrôle de qualité microbiologique. Références 1 Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. 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