Troubles de l humeur et dépressions des sujets âgés. (Pr Ph. Meire)

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1 Troubles de l humeur et dépressions des sujets âgés (Pr Ph. Meire) 1

2 Face aux malentendus et confusions, priorité à la clinique! Changement de personnalité ou de comportement = signal d alarme en gériatrie Mais tout changement n est pas signe de «dépression» (confusions, démences, délires, maladies somatiques, problèmes familiaux et affectifs ) 2

3 Dépressions et états dépressifs Plaintes dépressives Symptômes dépressifs Syndromes (ensemble caractérisé de symptômes) Troubles de l humeur (troubles thymiques): - épisodes dépressifs - épisodes maniaques ou hypomaniaques - épisodes mixtes 3

4 Troubles dépressifs majeurs Humeur dépressive (vide, triste,irritable) et/ou perte de l élan vital (intérêt, plaisir) > 15 jours. Au moins 3 ou 4 autres symptômes: 1. modification du poids et/ou de l appétit 2. modification du sommeil 3. modification psychomotrice 4. fatigue et perte d énergie 5. dévalorisation (inutile) ou culpabilité excessive 6. difficultés de concentration et indécision 7. pensées de mort récurrentes (plus ou moins suicidaires) 4

5 Autres troubles de l humeur Troubles dysthymiques ( > 2 ans) Doubles dépressions Troubles bipolaires : -épisodes maniaques ou hypomaniaques -épisodes dépressifs -épisodes mixtes Autres troubles dépressifs : - liés à une affection, à une substance, à une adaptation.. 5

6 Dépressions: un terme fourre-tout en gériatrie? Troubles névrotiques Personnalités pathologiques Asthénies d origine diverse Projections «adultomorphes» Apathies ou aboulies psycho-organiques Autres diagnostics par excès (alcool, médicaments, phobies.) 6

7 Diagnostics par défaut: Agisme généralisé (cfr la pub): il est normal d être «triste»? Comorbidité Présentations particulières Alexithymie et/ou honte de l individu ou de l entourage. Démences, gâtisme, Dépression=pathologie mineure? 7

8 Conséquences importantes - souffrance morale intense - suicides violents - morbidité et mortalités accrues - difficultés familiales (conflit, rejet, souffrance du soignant «caregiver») - cercle vicieux de la dépendance et de la dépression 8

9 Age et syndromes dépressifs Prévalence générale dépression > 65 ans : environ 15%, se divisant en: - environ 3 % «early onset», correspondant souvent aux critères de dépression majeure environ 12 % «late onset», davantage liés à des facteurs de santé (comorbidité) et des facteurs psycho-sociaux Beekman A.(2000) 9

10 Prévalence trompeuse Taux de 15 %: source de controverses - Excessif si bonne santé, «young old», domicile, réseau <1%! - Insuffisant si problèmes de santé, surtout avec dépendance fonctionnelle, en particulier chez les très âgés : - MRS: 30 à 50 % - Hospitalisations: 20 à 50% - AVC et démences ~ 50 % 10

11 Facteurs de risque (approche multifactorielle) Problèmes de santé, surtout avec limitation fonctionnelle et /ou douleurs chroniques Isolement affectif (perte relation intimité) Précarité économique Secondairement grand âge: polypathologie, polymédication, isolement Sexe féminin (< 80 ans) Histoire psychiatrique antérieure 11

12 Age et présentations cliniques Corporelle (dépression masquée): douleurs, fatigue intense, accentuation de troubles digestifs mais aussi parfois masquante Comportementale: retrait mais aussi agitation, irritabilité voire «méchanceté» Cognitive: tête vide, manque d attention, oublis Affective: abandon, culpabilité (parfois délirante), anesthésie affective, pseudo-souriante 12

13 Formes cliniques limites Phobiques (vertiges, syndrome du fauteuil ), souvent post-traumatiques. Pseudo-démentielles (apathie, mutisme, oublis ) ou associés à une démence débutante. Dépression «vasculaire» Rupture sociale (syndrome de Diogène) Syndrome de glissement Formes «toxicomaniaques»(alcool, benzos ) 13

14 Négligence diagnostique et thérapeutique? Environ 20 % seraient reconnus et diagnostiqués! Moins de 10% seraient traités! Un patient traité sur 2 serait compliant! Et pourtant trop de prescriptions? Quid d un acharnement thérapeutique? Patients différents entre MG et psychiatres? 14

15 Importance du bon diagnostic et du bon traitement. Les traitements pharmacologiques doivent être réservés aux patients ayant des syndromes dépressifs reconnus, pas uniquement des plaintes ou l un ou l autre symptôme: source d échecs. Dans les syndromes cliniquement significatifs, une forme d acharnement thérapeutique «biopsycho-social» se justifie. 15

16 Approche psycho-sociale Importance d y croire: lutter contre l hémorragie narcissique et soutenir la dignité du patient Nécessité de la persévérance et de la collaboration de tous (famille, pharmaciens, autres médecins): traitements de très longue durée Ambitions raisonnables: soigner toujours, guérir peut-être (1/3 guérisons, 1/3 améliorations, 1/3 échecs mais difficilement prévisibles: humilité du pronostic!) 16

17 Approches biologiques Pharmacologiques: - sevrages - traitements antidépresseurs et autres Photothérapie Lever précoce Electronarcoses? 17

18 Approches pharmacologiques Depuis les tricycliques et les IMAO (1956), peu de gain majeur dans l efficacité mais la palette de médications est beaucoup plus large, élargissant les indications possibles et le nombre de patients traités. Choix au cas par cas: pas d arbre décisionnel universel.mais un choix en fonction des sensibilités du patient, des effets secondaires redoutés ou parfois recherchés, du contexte (histoire individuelle, environnement familial ) 18

19 Caractéristiques thérapeutiques chez la personne âgée Latence d action plus grande: patience et importance d antidépresseurs à «courte» latence Modifications métaboliques et pharmacodynamiques: prudence! Fréquence des polypathologies et «fragilités somatiques»: choix «sur mesure»! (largement influencés par effets secondaires à éviter mais parfois recherchés ) Fréquence des polymédications: attention aux interactions! 19

20 Quelques principes de base Start low and go slow, sans sous-traiter! Prévenir le patient et son entourage des effets secondaires (fréquents!) Annoncer le tâtonnement et les changements thérapeutiques possibles : chaque cas est particulier. La dépression est une maladie grave, nécessitant des essais et schémas thérapeutiques dans le respect des intervenants: collaboration! 20

21 Quelques facteurs de choix Devant la complexité des facteurs et souvent l imprévisibilité, les avantages et inconvénients des molécules seront éventuellement évoqués durant la discussion. De toute façon, il s agit d un traitement long et, en cas de réussite, devant être prolongé (facteurs de récidives et de gravité): fragilité de la PA! 21

22 Procédures Choisir un produit en fonction du type de forme clinique, de l efficacité et de la tolérance attendue chez ce patient particulier (avec ses propres convictions ). Si tolérance suffisante, se donner du temps (une semaine par décade) pour augmenter les doses et surtout avant de changer. En cas d échec, avantage des substitutions mais les additions ne peuvent être systématiquement proscrites. 22

23 En conclusion, ces dépressions sont fréquentes, mal reconnues et difficilement traitées (acceptation, compliance, efficacité) mais la gravité de leurs conséquences (douleur morale, suicides, morbidité, ) justifient un traitement patient, obstiné et prolongé, pouvant aider à la qualité de vie des patients, de leur entourage et de leurs soignants 23

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