DÉPRESSION, SUICIDE ET TROUBLES ANXIEUX DU SUJET ÂGÉ. Michel MARON, CHRU, Lille
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- Paulette Bonnet
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1 DÉPRESSION, SUICIDE ET TROUBLES ANXIEUX DU SUJET ÂGÉ Michel MARON, CHRU, Lille
2 DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Fréquente Dépression masquée, depression comorbide Diagnostic difficile, même en présence d antécédents Défaut diagnostique, reconnaissance? Banalisation? Pudeur? Taux de suicide élevé Modalités de prise en charge
3 DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ La dépression ne fait pas partie du processus de vielillissement Retentissement en termes de qualité de vie Retentissement en termes de complications somatiques, dépendance, troubles cognitifs Retentissement en terme de durée de vie, comorbidités et SUICIDE
4 ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Prévalence variable selon: Les critères diagnostics le seuil d âge les sites de recrutement les évaluateurs (80% des MG) Sous-évaluation possible : plainte difficile à exprimer, mécaonnaissance des signes spécifiques, 2-3 % en population générale Épisodes dépressifs caractérisés % en population générale, non caractérisés % symptômes dépressifs en MG <40 % chez personnes en institution
5 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES : DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Facteurs biologiques: Diminution des neurotransmetteurs cérébraux Risque génétique mal connu Maladies somatiques Facteurs personnels Poids des événements de vie Manque de relation privilégiées Perte des proches Perte d autonomie Passage à la retraite Changement de domicile Facteurs psychosociaux Isolement social Pauvreté Problèmes financiers
6 FACTEURS DE RISQUE Personne âgée plus vulnérable Pertes sociales et affectives, enfants, veuvage, solitude isolement, conflits interpersonnels, perte des liens et des rôles sociaux, stress psychosiciaux en général Très grand âge (>90 ans), dépendance physique, comorbidités (cardiovasculaires +++), déficits sensoriels Niveau d éducation bas, niveau socio-économique faible 2 Femmes / 1 Homme Médicaments
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8 Dimensions cliniques des troubles de l humeur dépressifs Anxiété Irritabilité Aboulie Tristesse Anhédonie Douleur Morale Culpabilité Appétit Douleurs corporelles Sommeil Fatigue Libido Changements psychomoteurs Mémoire Concentration Ruminations Perte d intérêt Idées suicidaires Repli social Symptômes émotionnels Symptômes physiques Symptômes cognitifs
9 Clinique: Episode Dépressif Majeur Des symptômes psychiques Humeur dépressive, anxiété, troubles cognitifs Des symptômes psychomoteurs Ralentissement psychomoteur Des symptômes somato-instinctuels poids, sommeil, libido, anxiété somatique
10 Épisode Dépressif Majeur (DSM) Au moins 5 des symptômes suivants, pendant 2 semaines: Humeur dépressive Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir Perte ou gain de poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement Fatigue ou perte d'énergie Sentiment de dévalorisation ou culpabilité Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer Pensées de mort récurrentes Souffrance, altération du fonctionnement social, du fonctionnement professionnel ou autre Non organique Symptômes pas mieux expliqués par un deuil
11 SYMPTÔMES INDÉPENDANTS DE L ÂGE Désespoir, pessimisme, perte d anticipation Troubles de l humeur, anxiété Mésestime de soi. Perte du plaisir de vivre (anhédonie) Troubles neurovégétatifs : anorexie, amaigrissement, troubles du sommeil) - Ralentissement psychomoteur
12 SPÉCIFICITÉS DIAGNOSTIQUES SELON L ÂGE Culpabilité JEUNE Expression de la douleur morale Baisse de l efficacité dans les actes de la vie sociale et professionnelle Baisse de la libido Idéation suicidaire AGÉ Instabilité, agressivité, colère. Somatisations fréquentes, hypocondrie. Démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieure Repli sur soi, isolement Angoisse matinale Confusion. Dépendance Troubles mnésiques, allégués Impression d inutilité d être Suicide programmé,abouti
13 AIDE DIAGNOSTIQUE : GERIATRIC DIAGNOSTIC SCALE (YESAVAGE - BRINK) MINI MENTAL STATE EVALUATION (FOLSTEIN) CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES GERIATRIC DIAGNOSTIC SCALE (YESAVAGE - BRINK)
14 FORMES CLINIQUES DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ Symptomatologie cognitive ou confusionnelle Symptomatologie psychotique : délire, culpabilité, incurabilité, auto-dépreciation, négation d organe (Cotard, damnation, nihilisme, immortalité) - Mélancolie délirante Symptomatologie somatique ou confusionnelle : contexte somatique, Sx cardiovasculaires, urinaires, digestifs, hypocondrie Symptomatologie anxieuse : 15X plus d anxiété chez âgés dépressifs, anxiété psychique, agitation, insomnie Dépression hostile: irritabilité, agressivité, refus, opposition
15 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Dépression : Tristesse Baisse de l élan Syndrome de glissement effondrement regressif massif psychosomatique, secondaire à une affection somatique Démence / pseudo-démence dépressive Association possible à la démence, dépression primaire ou secondaire à la démence Syndrome de Diogène Atteintes somatiques
16 DÉPRESSION VS DÉMENCE Modalités de début Évolution Antécédents Insertion Attention Évolution vespérale...
17 COMPLICATIONS Perte d indépendance Suicide Surmortalité somatique / troubles somatiques associés
18 DÉPRESSION DU SUJE ÂGE : PRINCIPE DE PRISE EN CHARGE Triple buts du traitement : (1) traiter tôt et de manière efficace afin d éviter les complications et les rechutes, (2) traiter les affections somatiques coexistantes le cas échéant, (3) réduire l isolement social Pluri-disciplinaire et collaborative, avec les differents intervenants, somatiques et psychiques Dimension biologique, psychologique et environnementale
19 PROBLÈMES DE LA PRISE EN CHARGE Traitement médicamenteux : Âge Iatrogénie, interactions médicamenteuses Comorbidités somatiques Déficit en ACh
20 PROBLÈMES DE LA PRISE EN CHARGE Environnement: Dépendance Isolement Repères Cognitions
21 PSYCHOTROPES Ne pas nuire START SLOW / GO SLOW Monothérapie / Tolérance /Observance Patience!? ISRS Différentes phases Durée Attaque (8 sem.), Maintien et Consolidation (6-8 mois), Prévention (1-5 ans) Traitements adjuvants?
22 AUTRES THÉRAPEUTIQUES ANTIDÉPRESSIVES Psychothérapie / soutien / groupe... Sociothérapie ECT TMS
23 HOSPITALISATION? Critères de gravité quantitative Critères de gravité qualitative Pronostic vital engagé Risque suicidaire au premier plan
24 TROUBLES ANXIEUX DU SUJET ÂGÉ Anxiété Traditionnellement minimisée : mythe de l apaisement lié au vieillissement Méconnaissance? Banalisation? Pudeur? Spécificité clinique Spécificité des facteurs de risque Association à la dépression Place du déclin cognitif dans le traitement des informations
25 CONSÉQUENCES DES TROUBLES ANXIEUX DU SUJET ÂGÉ Baisse de la qualité de vie, de l autonomie Augmentation de la dépendance / Rupture d équilibre Surconsommation médicamenteuse Augmentation de la comorbidité assiociée
26 ANXIÉTÉ Manifestation de la douleur du psychisme Anxiété trait / anxiété état Anxiété symptomatique / anxiété syndromique Lien avec l intégration de l expérience vécue
27 FACTEURS DE RISQUE : ANXIÉTÉ Antécédents de trouble anxieux Processus de vieillissement associé aux affections somatiques, déclin de l autonomie et déficit de l estime de soi Ruptures affectives successives (deuils, séparations) avec probabilité de se retrouver seul, sans support social Face à face conjugal qui ne paraît plus négociable Changements de vie choisis ou imposés (maison de retraite, institutionnalisation) avec pertes de repères socio-culturels Disparition des renforcements sociaux et hédoniques Survenue de problèmes financiers souvent moins bien assumés par un déficit d adaptation. Consommation de certains médicaments anxiogènes (hormones thyroïdiennes, théophylline, digitaline, etc.).
28 ÉPIDÉMIOLOGIE : TROUBLE ANXIEUX DU SUJET ÂGÉ % des + de 65 ans avec un trouble anxieux caractérisé Jusqu à 25 % de sentiments d anxiété Répartition inhomogène entre les différents troubles anxieux Association préférentielle à la dépression (>50 % des phobiques et anxieux généralisés) Association à une surconsommation de tranquilisants Retouvé au décours de troubles somatiques (CV, démence)
29 PATHOLOGIE ASSOCIÉE À UN ÉTAT D AGRESSIVITÉ DU SUJET ÂGÉ Un syndrome démentiel est survenu pour la moitié des personnes Un état dépressif chez un tiers des personnes (Risque Suicidaire) Un trouble anxieux chez un tiers des personnes Une pathologie vasculaire chez un tiers des personnes
30 CLINIQUE DE L ANXIÉTÉ DU SUJET ÂGÉ Définition de l anxiété: État subjectif de détresse Sentiment pénible d attente, d appréhension Danger imminent et imprécis Manifestation émotionnelle Cortège de symptômes somatiques (dysrégulation neurovégétative) Sévérité variable de l appréhension à la sidération Guillaumont, 2008
31 PRÉSENTATION DE L ANXIÉTÉ Formes similaires à l adulte jeune avec une association fréquente à l anxiété et à la dépression Formes cliniques trompeuses, car dégradées: Appels et coups de sonnettes réitérées Irritabilité, tension nerveuse et préoccupations hypochondriaques chez homme Étourdissement, astasie-abasie chez la femme Chutes et conduites régressive à l annonce de la sortie d hospitalisation d après Thomas
32 EXPRESSION DE L ANXIÉTÉ CHEZ LE SUJET ÂGÉ Manifestations somatiques Manifestations cognitives subjectives et sensorielles Manifestations comportementales
33 FORMES CLINIQUES Les différents troubles anxieux caractérisés : TOC, TG, TP, Phobies Anxiété et maladies somatiques Anxiété et douleur Anxiété induite par les psychotropes Anxiété et examens paracliniques Anxiété et démences
34 TROUBLES ANXIEUX CARACTÉRISÉS TAG 70 % des troubles anxieux du sujet âgé TP TOC Trouble Phobique : Cas du syndrome post-chute PTSD
35 ANXIÉTÉ ET MALADIES SOMATIQUES Anxiété possiblement masquée par le trouble sous-jacent Pas de parallèle entre atteinte et niveau d anxiété Anxiété hypocondriaque Parfois diagnostic différentiel : cardiovasculaires (angor, infarctus du myo- carde, tachycardie paroxystique) respiratoires (embolie, bronchopneumopathie, hypoxie) endocriniennes (hyperthyroïdie, parathyroïdie, hypoglycémie, diabète, maladie de Cushing) Douleur : associée à dépression et anxiété, surtout, douleurs chroniques, diffuses et pluri-organiques
36 ANXIÉTÉ ET PSYCHOTROPES Neuroleptiques : akathisie et anxiété Caféine Alcool Corticoides, vasoconstricteurs, inhibiteurs calciques, antidépresseurs Manifestations de sevrage : bzd, alcool,.. Anxiété aigue, confusion, délire, Réactions paradoxales aux anxiolytiques, surtout chez le SA dément
37 Démence : Anxiété et dépression fréquentes Quelquefois précèdent le tableau démentiel : anxiété comme facteur prédictif de démence? Altrtion des fonctions cognitives par l anxiété Anosognosie ANXIÉTÉ ET DÉMENCES Ruminations répétitives et monothématiques Réaction de catastrophe lors de situation de frustrations Attitudes de défense : fabulations, fausses reconnaissances, Au cours de la démence installée : agressivité, fugues, déambulations, délires, troubles des conduites,
38 COMPLICATIONS Comorbidité anxieuse Suicide quand associé à une dépression (Raptus anxieux) Complications somatiques (CV, Ulcère, trobles du rythme...) Abus de substances et surmortalité
39 ANXIÉTÉ : DIAGNOSTIC ET THÉRAPEUTIQUE Vieban, 2005
40 BENZODIAZÉPINES CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE : PRUDENCE! Vieban, 2005
41 ALTERNATIVES AUX BENZODIAZÉPINES Buspirone : moins d effets secondaires, délai d action plus long β bloquants : inhibition manifestations neuroveg, peu d études Atarax : anti H1, moins anxiolytique qu les BZD, pas de dépendance, ni sevrage, mais sédatif et anticholinergique Neuroleptiques Effets dépresseurs du SNC Effets indésirables cognitifs et extrapyr (SA plus sensibles) Indications : en institution surtout quand il existe des troubles du comportement Posologies réduites et réévaluer tolérance et utilité Antidépresseurs
42 INTERVENTIONS NON MÉDICAMENTEUSES Psychothérapies : soutien, famille, TCC, pairs, sociothérapie et support social Aménagements du milieu environnant Combinaison de prises en charge
43 FACTEURS ASSOCIÉS À UN SUICIDE des hommes (3H / 1F) âgés souffrants de maladies somatiques souvent isolés en milieu rural pendaison / armes à feu / noyade 90% de troubles mentaux Antécédents de tentative de suicide sauf chez les personnes âgées Vaiva, Ducrocq, 2005
44 FACTEURS ASSOCIÉS À UN GESTE SUICIDAIRE des femmes (2F / 1H) jeunes en bonne santé somatique rarement isolées en milieu urbain toxiques / phlébotomie +/- alcool de 10 à 30% de troubles mentaux Antécédents de tentatives de suicide Vaiva, Ducrocq, 2005
45 TAUX DE SUICIDE PAR TRANCHE D ÂGE Bazin, 2000
46 MORTALITÉ PAR SUICIDE 28 % des suicidés en 2010 ont 65 ans et plus
47 GESTE SUICIDAIRE DE LA PERSONNE ÂGÉE A domicile > VP > établissements d accueil Moyens violents : pendaison, arme à feu, défenstration : 3/4 des >60 ans Le matin, avec mise en scène de la mort
48 MODALITÉ DE SUICIDE ET ÂGE
49 FACTEURS ASSOCIÉS À UN SUICIDE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Événements de vie : Deuil, isolement, sentiment d échec, précarité financière, mauvaise condition physique Situations de rupture Dates anniversaires Affections psychiatrique : dépression et raptus anxieux > alcool > schizophrénie Affections somatiques : 1/2 des cas : Chronique, douloureuse, perte d autonomie, Démence (Homme de haut niveau d étude, après le diagnostic, avec accès à une arme, agressif et impulsif)
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51 SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE Risque est sous-estimé Dépression est la principale cause Questions directes nécessaires
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