Troubles anxieux du sujet âgé

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2 Troubles anxieux du sujet âgé Dr P.JAULIN Unité de psychiatrie sujet âgé Nantes Conflit d intérêt: aucun

3 Qu est ce que l anxiété? Peur sans objet Anxiété/angoisse Part subjective Équation de Salkovskis: Anxiété= perceptions conséquences menaçantes X perception de la probabilité d un danger X imminence perçue capacité à faire face au danger + perception de facteurs sécurisants D où limite des études de prévalence chez le sujet âgé (>65 ans) 3

4 Différents types d anxiété Attaque de panique Trouble anxieux généralisé (T.A.G.) État de stress aigu et post traumatique (E.P.S.T.) Phobique (phobie sociale, agoraphobie) Obsessionnelle-compulsive Conversive ou dissociative Syndrome post chute, nosophobie 4

5 Anxiété: approche qualitative Anxiété somatique Anxiété d anticipation Anxiété de performance Anxiété trait et état 5

6 Anxiété: approche quantitative Échelles validées chez le sujet âgé: Goldberg Hamilton anxiété S.T.A.I. (Spielberger) M.A.S.A. (Clément 2005) Short Anxiety Screening Test (Sinof et al) 6

7 S.A.S.T. Vous sentez-vous crispé, nerveux? Sentez-vous que quelque chose de terrible va arriver? Êtes-vous inquiet au sujet de votre état présent? Sentez-vous que vous avez le contrôle de votre existence? Pouvez-vous vous défendre? Souffrez vous de douleurs au dos, au cou ou de maux de tête? Suez-vous beaucoup ou souffrez-vous de palpitations? Êtes-vous irritable? Dormez-vous bien? Souffrez-vous de vertiges? 7

8 Sujet âgé/adulte T.anxieux généralisé: Trouble panique: Troubles phobiques: T.obsessionnel compulsif: Stress post traumatique: Conversive: =Augmentation =Diminution =Augmentation: phobie sociale et syndrome post chute/agoraphobie =Diminution =Mal connu = évolue vers hypocondrie 8

9 Distinguer précoce /tardif Apparition tardive sans antécédents personnels de pathologie anxieuse: Augmentation anxiodépression par rapport à troubles anxieux «purs» Troubles anxieux non spécifiques souvent difficiles à individualiser Évolution fréquente vers dépression, asthénie, hypocondrie 9

10 Recherches de causes Trouble réactionnel Troubles dépressifs Pathologies somatiques notamment cérébrales (Alzheimer, Parkinson, vasculaire) Iatrogénie médicamenteuse Alcool 10

11 Anxiété et stress post traumatique Trouble de l adaptation à une situation nouvelle En deux temps: -1 er traumatisme initial sévère (parfois enfance) -2 ème traumatisme désorganisateur souvent minime Lors du premier traumatisme: dissociation péritraumatique (oubli), signes anxieux protéiformes, conduites d évitement, cauchemars récurrents, troubles du caractère et du comportement Évolue vers la dépression Association fréquente troubles cognitifs: «Derrière le déficit: le trauma» 12

12 Anxiété/dépression Anxiété: instabilité, somatisation, difficultés d endormissement (aggravation le soir), hyperphagie, abus de traitement, crainte de l avenir, peur de la mort et de la maladie Dépression: fatigabilité, hypocondrie, réveil précoce (aggravation le matin), anorexie, abus d alcool, rumination sur le passé, attraction morbide Continuum anxiété-dépression ou comorbidité? 13 13

13 Anxiété et corps (1) Organicité: principales causes: Pathologies cardio-respiratoires Troubles neurologiques (tremblement essentiel) Pathologies endocriniennes Souvent facteur de résistance au traitement 14

14 Anxiété et corps (2) Dans états confusionnels durables et/états démentiels débutants: Perplexité anxieuse Possibilité de raptus anxieux Syndrome de Godot (dans état démentiel stade sévère) 15

15 Anxiété et corps (3) Anxiété et addiction: Alcool et/ou médicaments (benzos) Sevrage Échelle de dépendance: AssistV3 16

16 Sevrage benzos ou hypnotiques Savoir anticiper arrêt (durée max: 3 à 4 mois) Arrêt de traitement progressif avec mesures d accompagnement 4 à 6 semaines si doses faibles et dépendance moyenne, 8 à 12 semaines si posologie élevée et dépendance forte Réduction d environ d 1/4 de la dose initiale par semaine ou toutes les deux semaines en commençant par prise journée/ soir Possibilité d introduire une Benzo à ½ vie courte (ex Seresta pour Temesta) Parfois hospitalisation 17

17 Anxiété et suicide Ruminations anxieuses monoidéïques: 1-idées «flash» de plus en plus envahissantes 2-cristallisation/planification en scénario 3-absence alternative 4-accès aux moyens létaux 18

18 Anxiété et diagnostic différentiel Ce qui n est pas de l anxiété: Dépression Régression: aménagement à respecter en partie (ex syndrome de Diogène) Glissement Apathie Athymormie des psychoses schizophrèniques 19

19 Choix thérapeutiques médicamenteux (1) Plus de données sur la iatrogénie que sur l efficacité Pas de traitement systématique (notamment pas de benzo) dans le cas de l anxiété réactionnelle Utilisation large des AD malgré manque de données (en général à doses «infra» antidépressives) Effets secondaires anticholinergiques (hydroxyzine), cardiovasculaires (I.R.S.) et effets liés aux interactions du cytochrome P450 (I.R.S.) Problème de la durée du traitement? (toujours proposer diminution et arrêt prudent) 20

20 Choix thérapeutiques médicamenteux (2) Benzos: traitement de choix, cure courte, chute, amnésie, démence?, effets cardio respiratoires Antidépresseurs (IRS, IRSNa, IMAO-A, miansérine, mirtazapine, tricycliques): si dépression, panique, T.O.C., E.P.S.T. Neuroleptiques sédatifs: si agitation ou troubles du sommeil Buspirone: si anxiété modérée au long cours Hydroxyzine: quand contre-indications aux benzos 21

21 Choix thérapeutiques médicamenteux (3) T.A.G.: 1)BZD au long cours, 2)Buspirone, Trouble panique: 1)IRS, 2)Clomipramine, 3)Alprazolam au long cours? Phobie sociale: IMAO-A ou IRS T.O.C.: 1)IRS, 2)Clomipramine E.P.S.T.:1)IRS, 2)Clomipramine Cas de l anxiété de performance: Bbloquants 22

22 Thérapies non médicamenteuses («mind-body» ) Psychothérapies d inspiration analytique Thérapies cognitivo-comportementales (T.C.C.)++ Psychothérapies systémiques et familiales Psychothérapies à médiation corporelle++ Mesures environnementales 23

23 Thérapies non médicamenteuses : exemple de T.C.C. (Légeron) Situation émotion contenu cognitif «Ma vue baisse» Inquiétude «Je vais devenir aveugle» «Je n ai pas eu d appels de mes enfants» Tristesse «Je ne les intéresse plus» 24

24 Conclusion Bien distinguer troubles d apparition tardive/précoce, problèmes liés au sevrage, dépression associée, troubles cognitifs Traiter parcimonieusement: abstention, ponctuellement, cure courte, au long cours (>1mois), avec faibles doses et titration Privilégier antidépresseurs notamment quand trouble panique, T.O.C., E.P.S.T. 25

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