MEDIATION ET COORDINATION SANTE. En résidences sociales Adoma de Haute-Savoie

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1 MEDIATION ET COORDINATION SANTE En résidences sociales Adoma de Haute-Savoie Bilan d activité Année 2012 Février 2013

2 Une action réalisée avec le soutien financier de :

3 SOMMAIRE INTRODUCTION...P.3 I- INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2012 : LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers...p.5 2) Analyse des bénéficiaires...p.8 3) Analyse des problématiques repérées initialement...p.11 II- INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations...p.12 2) les résultats...p.15 III - INTERMED EN CHIFFRES : ZOOM SUR LES RESIDENTS DE PLUS DE 60 ANS, ETRANGERS HORS UE...P.18 IV - INTERMED EN CHIFFRES : L INTERVENTION DU PSYCHOLOGUE CLINICIEN D INTERMED 1) Les dossiers...p.19 2) Travail de médiation / coordination...p.20 3) Résultats / entraves...p.20 4) Vignette...p.21 V - DES PROBLEMATIQUES COMPLEXES AGGRAVEES PAR L ISOLEMENT DES RESIDENTS LES PLUS VULNERABLES 1) L accès aux droits...p.22 2) Les problématiques de santé mentale...p.23 3) Les problématiques du vieillissement...p.25 4) Le recours au droit commun est plus que jamais privilégié...p.26 5) L entrée en dépendance...p.27 6) Sollicitation par la pension de famille Adoma...p.27 7) Des rapprochements avec le SIDAG ont été effectués en p.27 VI- PERSPECTIVES P.28 CONCLUSION : LE MOT DE LA COORDINATRICE...P.30 Bilan d activités 2012 Intermed 2

4 INTRODUCTION 2012 constitue la troisième année de plein exercice du dispositif qui est, pour la première fois, véritablement stabilisée avec 0,8 ETP d infirmière tout au long de l année. Pour rappel, le dispositif fut mis en place en Juillet 2008 conçu en partenariat avec le CHRA afin de l ancrer dans un dispositif de santé publique, sur une logique de lien Ville-hôpital. Le CHRA met donc à disposition d Adoma le poste d infirmier positionné au sein de l équipe de la PASS-hôpital. Janvier 2011 : intégration du dispositif Haute-Savoie dans Intermed : passation de la responsabilité de gestion d Adoma à Intermed mais poursuite de la mission selon les mêmes fondements. I - Rappel de la mission faciliter l accès aux soins (et aux droits) des résidents en situation d isolement et de grande vulnérabilité tout en favorisant l autonomie ; mettre en œuvre des réponses adaptées et diversifiées auprès de deux types de publics : Les anciens travailleurs migrants âgés présentant des problématiques complexes liées à l âge ; Les nouveaux publics d âge médian et d origine plus diverses présentant pour la plupart des problématiques de souffrance psychique. Sur la base de 2 grands axes stratégiques : 1) faire évoluer les représentations réciproques (publics/bailleur ; champ sanitaire/champ social/psychiatrie/gérontologie) et clarifier les rôles et fonctions de chacun sur chaque territoire ; 2) initier ou conforter la prise en compte pérenne des publics concernés une logique d accès à la citoyenneté. Fondements de la mission : Il s agit d une pratique du soin relationnel fondée sur une démarche de «l aller vers». Il faut donc du temps pour établir une relation de confiance et pour progressivement amener les personnes vers la prise en compte de leur propre santé. La mission de médiation a pour objet de faciliter la mise en lien des résidents avec les professionnels et services de droit commun concernés, dans une logique de non discrimination et de citoyenneté, et toujours dans le respect du droit et des choix des personnes. Tout est mis en œuvre pour éviter toute substitution avec les acteurs du droit commun ; la mission ayant au contraire une fonction facilitatrice, de coordination des prises en charges, de suivi et d alertes. Le périmètre de la mission couvre les 6 sites Adoma de la région d Annecy, Seynod et Cran Gevrier. Bilan d activités 2012 Intermed 3

5 Sites Nb résidents Nb résidents à Ratio + 60 ans logés en 2012 fin 2012 Annecy Le Fier % Les Fins % Périmètre personnes Seynod La Prairie % Cran-Gevrier L. de Vinci personnes A. Gide personnes Total % Les sites prioritaires compte tenu des problématiques sont Le Fier et les Fins à Annecy et La Prairie à Seynod. A noter cependant que des situations ont été suivies sur le site de A. Gide à Cran-Gevrier pour la première fois cette année et qu en outre, un travail important d appui aux orientations a été réalisé sur la pension de famille nouvellement créée par Adoma sur le site des Fins : la Pension de famille les Alpins (25 places). II Une mission désormais bien ancrée sur le territoire. Cet ancrage du dispositif Intermed, tant en interne à Adoma, que sur les territoires d intervention, est toujours illustré par une double tendance qui se renforce depuis 2011 : Les alertes pour de nouveaux accompagnements par Intermed émanent moins exclusivement des équipes Adoma, et de plus en plus de professionnels : En 2011, il avait été relevé que les alertes avaient régulièrement émané : o des services sociaux du CHRA (tout autant du secteur somatique que du secteur psychiatrique) ; o du cabinet d infirmières libérales qui intervient sur les trois sites d Annecy ; o d Intervalle qui suit les personnes entrées en chambres ALT alors qu elles passent en contrat de résidence ordinaire au sein du foyer Adoma ; En 2012, les services sociaux du CCAS et notamment le Pôle Médico-Social (PMS) et le Pôle RSA ont été également très présents en interface avec Intermed ; avec des rencontres mensuelles de reprise des situations les plus complexes et des interpellations réciproques efficaces. * Mais aussi et surtout, les alertes émanent de plus en plus de résidents inquiets pour un voisin ; voire de manière spontanée par quelqu un en difficulté. Ce phénomène s est accentué cette année ; sans doute du aux accompagnements de fin de vie assurés en grande proximité au chevet de ces résidents hospitalisés. Les résidents proches du patient ont pu être témoins de cet accompagnement et se rapprocher encore davantage de l infirmière avec l expression d une confiance encore accrue. Bilan d activités 2012 Intermed 4

6 I INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2012 : LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers a) File active Nombre de dossiers ouverts en 2012 : 28 (soit 24 de moins qu en 2011) Pour information, le nombre de dossiers ouverts depuis le début de la mission est de 146. Cette diminution du nombre des nouveaux dossiers est à mettre en parallèle avec le relatif faible turn-over de la clientèle Adoma. Nous avons atteint une forme de pallier. Nombre de dossiers mis en veille en 2012 : 45 (16 en 2011) 3 liées à des prises en charge effectives 42 mises en veille pour retour au pays Avec les mises en veille de 2011 et les réactivations effectuées au cours de l année, le nombre de dossiers en veille à la fin de l année 2012 s élève à 12. Nombre de dossiers clôturés en 2012 : 7 (16 en 2011) 5 décès 2 sorties 1 dossier clôturé en 2011 a été réactivé cette année Rappel 2011 Dossiers ouverts Dossiers mis en veille Dossiers en veille réactivés 44 3 Dossiers clôturés 7 16 Dossiers clôturés réactivés 1 Total des dossiers suivis à fin 2012 (actifs + en veille) Total dossiers actifs en fin de période Conclusion : Les chiffres ci-dessus illustrent le fait que l activité d Intermed ne fait que s intensifier, malgré le nombre moindre de dossiers ouverts durant l année : 123 dossiers suivis dont 111 dossiers actifs à fin 2012 vs 88 à fin Autre caractéristique : Un nombre accru de mises en veille (la plupart du fait de départs aux pays de plusieurs mois) mais tout autant de réactivations, lors des retours en France de chibanis dont la santé s est dégradée. A noter, que cette intensification est bien sûr liée aux problématiques, et qu elle a été rendue possible grâce à la stabilisation de la mission (0,8 ETP tout au long de l année). En outre l équipe s est vue étoffée du psychologue clinicien (voir plus bas). Bilan d activités 2012 Intermed 5

7 Nous sommes cependant arrivés au maximum de la capacité d absorption de l équipe Intermed sur le bassin annecien. Par ailleurs, une tendance s est accentuée dans l approche d Intermed en 2012 du fait du meilleur repérage de la médiatrice sur les foyers par les résidents : Outre le suivi des personnes pour lesquelles un dossier est ouvert, la médiatrice santé d Intermed répond chaque semaine à des personnes demandant conseils et orientation. Quelque 15 personnes sont concernées par ce mode d intervention plus informelle. Elles s ajoutent aux 123 personnes suivies. Ces sollicitations concernent plus particulièrement la population «Chibanis». En conclusion, si l on ajoute les dossiers clôturés, Intermed aura touché un total de 145 personnes en 2012 soit près de 18% de la clientèle d Adoma sur l agglomération annecienne. b) Répartition des dossiers par résidence 1- Les 28 nouveaux dossiers 40% 0% 7% Fier 32% Fins Prairie Périmètre 21% A. Gide 36% 4% 29% 31% Dossiers ouverts en 2012 Dossiers ouverts en 2011 La résidence A. Gide fait depuis cette année l objet d interventions d Intermed. Les nouveaux dossiers ont été davantage ouverts sur la résidence La Prairie à Seynod. 2- Comparaison avec la file active (123 personnes) à fin % 2%4% 30% Fier Fins Prairie 33% 2% 34% 27% Périmètre A. Gide 31% 2012 rappel 2011 (88 personnes) Une certaine stabilité de cette distribution malgré une légère augmentation de la part des dossiers suivis sur La Prairie à Seynod. Bilan d activités 2012 Intermed 6

8 c) Durée de prise en charge des dossiers Parmi les 123 dossiers suivis au 31/12/2012 : 12 % ont été ouverts au cours du second semestre % ont été ouverts au cours du premier semestre % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts en 2009 Ainsi, 40 % des dossiers suivis encore à fin 2012 ont de 3 à 4 ans «d ancienneté» ce qui illustre la complexité de nombre situations. Graphique présentant l état des dossiers suivant leur année d ouverture clôturés en 2012 clôturés en 2011 clôturés en 2010 mis en veille en 2012 mis en veille en 2011 actifs Bilan d activités 2012 Intermed 7

9 2) Analyse des bénéficiaires a) Par sexe et par âge 1- Les 28 nouveaux dossiers Concernant le genre 27 hommes et 1 femme, soit 3,6 % de femmes (2 en 2011) Concernant les âges Tranches d âge : entre 30 et 59 ans : ans : < 30 ans [30 ; 60] > 60 ans Les plus de 60 ans représentent 43% des dossiers ouverts en 2012 (contre 62% en 2011); femmes hommes Rappel < 30 ans [31;59] ans > 60 ans 2- Comparaison avec les 123 dossiers de la file active 3 femmes et 120 hommes Soit : 2 % de femmes 64 % de plus de 60 ans < 30 ans [30 ; 60] ans 79 > 60 ans femmes hommes Par contre sur l ensemble des dossiers suivis, et compte-tenu de ce qui précède, la part des résidents âgés est nettement prépondérante : 64 % Illustrant ainsi une nette sur-représentation de ces publics relativement à la clientèle Adoma (34 %).. Bilan d activités 2012 Intermed 8

10 b) Statuts socio-professionnels 1- Les 28 nouveaux dossiers Statuts socioprofessionnels : retraités : 13 actifs : 1 bénéficiaires du RSA : 5 chômeurs : 0 bénéficiaires AAH/AT : 3 sans statut : 2 NR : 5 14% 7% 11% 18% 4% RSA actifs retraités AAH/AT sans statut NR 12% 13% 46% 13% 6% 56% Rappel 2011 Sans surprise, on note une légère baisse des retraités, au profit des bénéficiaires du RSA. 2- Comparaison avec la file active Statuts socioprofessionnels : retraités : 73 actifs : 1 bénéficiaires du RSA : 20 chômeurs : 3 bénéficiaires AAH/AT : 19 Sans statut : 2 NR : 6 16% 2% 5% 17% 1% RSA actifs retraités AAH/AT sans statut NR 59% Bilan d activités 2012 Intermed 9

11 c) Répartition par nationalités Les nouveaux dossiers étrangers hors UE 43% française 43% étrangers UE 14% La file active française 31% étrangers hors UE 65% étrangers UE 4% Rappelons, que les étrangers hors UE ne représentaient que 57% des dossiers suivis en En 2012, parmi ces 65%, la quasi majorité est constituée de Chibanis. Bilan d activités 2012 Intermed 10

12 3) Analyse des problématiques repérées initialement Ci-après, des données relatives aux «problématiques initiales» ; c est-à-dire le ou les motifs premiers de l alerte ayant entraîné/justifié une ouverture de dossier. Le diagramme ci-dessous ne prend en compte que les 104 personnes (sur 123) pour lesquelles le diagnostic infirmier a été posé d emblée. 6 personnes présentent des problématiques triples 37 personnes présentent des problématiques doubles 61 personnes présentent des problématiques uniques 19% somatique 15% 11% 7% 47% polypathologique vieillissement addiction handicap santé mentale 19% 2% 13% 13% 9% 44% Part des problématiques de la file active au 31/12/2012 Rappel 2011 La répartition est particulièrement stable entre 2011 et Bilan d activités 2012 Intermed 11

13 II - INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations Total des actes de médiation/coordination sur les 12 mois de la période : 4 600, soit (quelque 940 de plus qu en 2011), et plus de 37 actes par personne suivie. 1 (contre 42 en 2011). Cette augmentation est liée aux 0,8 ETP effectués tout au long de l année. Ces actes de médiation/coordination se répartissant ainsi : En direction des résidents: 1963 En direction d Adoma (bailleur) Responsable de site, directeur d agence, voire ouvrier de maintenance : 644 En direction des aidants (famille, voisins, associations ressources) : 59 En direction des acteurs du champ sanitaire : 1536 En direction des acteurs du champ social et médico-social : 398 9% 33% 43% 12% 38% 33% 16% 1% 14% 1% A noter la nette augmentation de la part des médiations en direction des résidents (+10 points). 1 Ce chiffre n est qu une moyenne et comme telle, masque de fortes disparités entre les dossiers ne nécessitant que quelques actes et des dossiers, beaucoup plus complexes, nécessitant un véritable parcours d accompagnement et un nombre beaucoup plus élevé de médiations et coordinations. Un logiciel de saisies de l activité plus performant nous permettrait une analyse beaucoup plus fine. Bilan d activités 2012 Intermed 12

14 Champ sanitaire : 1536 coordinations Médecine de ville : 691 Généralistes : 275 Spécialistes : 148 IDE libérales : 251 IDE médecin CG: 13 Centres d exam de santé : 4 Secteur hospitalier : 557 CH : 557 Autres : 75 Ambulances 16 Pharmacies 47 Biologie 12 Urgentistes : 16 SAMU 10 SOS médecins 4 Pompiers 2 Santé mentale : 197 CHS 64 CMP 133 Champ social et médico-social : 398 coordinations Services sociaux : 142 CCAS 95 hôpitaux 47 Maintien à domicile : 108 Auxiliaire de vie 81 Portage de repas 10 nettoyage exceptionnel 17 Autres institutions : 16 CRAM 3 Caisse retraite 3 Mairie / Interval 7 Préfecture 2 CAF 1 Tutelle/curatelle : 132 Tiers/Environnement : 717 coordinations Adoma/Intermed : 643 RER/OM 630 DAG 13 Proches/associations : 74 Associations 18 Famille/aidants 56 Commentaires : Concernant le champ sanitaire : Le nombre de coordinations avec le secteur hospitalier a été très important (557 vs 430 en 2011) comparativement aux coordinations avec la médecine de ville (691). Ce travail important est dû à l accompagnement des personnes hospitalisées en fin de vie. A noter également le doublement des coordinations avec la psychiatrie par rapport à 2011 dû aux préparations des sorties (64 vs 29 en 2011) et sans doute également au travail mené en pension de famille. Le nombre important des coordinations avec les pharmacies résultent des accompagnements physiques des résidents effectués par l infirmière afin de mieux les conseiller /informer eu égard à leurs droits (ALD? CMU?) et aux niveaux de prise en charge par la CPAM, voire (lorsqu il y en a) par les mutuelles. Bilan d activités 2012 Intermed 13

15 Le recours assez fréquent au SAMU a débouché sur un véritable partenariat fondé sur une meilleure connaissance mutuelle. Concernant le champ social et médico-social: Nous avons souligné en introduction, le partenariat qui s est bien mis en place avec les services du CCAS (PMS et pôle RSA). Les chiffres corroborent ce constat : 95 coordinations vs 24 en Le travail relatif au maintien à domicile a augmenté avec 108 actes vs 75 notamment avec les auxiliaires de vie et le portage de repas. En revanche, le travail auprès des administrations relatif à l accès aux droits n a pas été conséquent en 2012 (16 actes seulement) ; les procédures ayant en effet été enclenchées en 2011 (90 actes). Les liaisons avec les services de protection des majeurs est en revanche toujours aussi conséquent (132 vs 124). Concernant le champ «environnement» : En augmentation globale (717 vs 607). La MOUS en cours sur La Prairie, ainsi que l ouverture de la Pension de Famille sont deux facteurs d augmentation du travail plus intensif avec les équipes Adoma d une part et l opérateur associatif de la MOUS Act Habitat, d autre part. Bilan d activités 2012 Intermed 14

16 2) Les résultats Par «résultat», nous entendons, toute prise en charge, prise de relais, dossier ouvert ou réponse effective à sollicitation. Ceci inclut, notamment, rendez-vous accordé, hospitalisation, mesure d aide à domicile, ouverture de droits etc..il s agit, certes, d une donnée très globale mais qui, en terme de ratio «coordination/résultats», peut donner des indications précieuses d évolution dans le temps d une dynamique de réseaux de proximité ou rendre compte de la complexité des coordinations par champ ou secteur professionnel. Nombre total pour la période : 633 soit 1 résultat pour 7,3 actes de médiation/coordination. 2 Sur ce semestre, les résultats se répartissent ainsi : Champ sanitaire 598 Champ social et médico-social 25 Environnement 10 4% 2% 6% 2% 92% 94% A noter qu il faut désormais plus de 7 actes de médiation/coordination pour 1 résultat alors qu il en fallait 4,4 en 2011 et 5 en L augmentation de ce ratio illustre la complexification des situations et le besoin d un accompagnement dans la durée pour un nombre croissant de résidents âgés entrant en dépendance ou de publics précaires aux pathologies parois lourdes, voire en situation d incurie. 2 A noter bien sûr que ce ratio n est qu une moyenne et comme toute moyenne elle masque des extrêmes. 15 Bilan 2012 Intermed

17 Champ sanitaire : 598 résultats Médecine de ville : 424 Généralistes consultations réalisées 103 Spécialistes consultations réalisées 283 Intervention IDE libérales 27 Soins de suite 6 Centres d exam de santé 5 Santé mentale : 20 Entrées organisées en CHS 3 Suivis CMP 17 Autres : 68 Pharmacies 41 Biologie 9 Ambulances 18 Secteur hospitalier : 75 Hospitalisations somatiques (dont 23 en urgence) 49 Retours d hospitalisation (dont 2 non préparée) 24 SPDT 2 Urgentistes : 11 SOS médecins 4 SAMU 6 Pompiers 1 Champ social et médico-social : 25 résultats Accès aux droits : 16 Médecin traitant désigné 2 Mutuelle 1 ALD 8 Autres droits mis à jour 5 Désignation d un référent social : 9 Tiers / Environnement : 10 Résultats Logement : 4 Réorientation logement Adoma 1 Nettoyage exceptionnel 3 Proches/associations : 6 Interventions d associations 1 Interventions d un tiers 5 A noter : 15 synthèses. Par ailleurs, nous pouvons relever 58 entraves : 29 refus essuyés concernant 4 personnes, 27 RDV non honorés pour 6 personnes et 2 événements indésirables. Et ce, contre 120 en Ainsi, un net progrès a été enregistré à cet égard. Bilan Intermed

18 Commentaires : 1- Concernant le champ sanitaire : Un nombre moindre de résultats dans le champ sanitaire (598 vs 744 en 2011), notamment avec la médecine de ville tous professionnels confondus ; idem avec la psychiatrie : les suivis CMP notamment sont en baisse (17 vs 34). Les hospitalisations ont été moins nombreuses : 49 vs 75 (mais plus longues pour certains - voire plus haut). A noter un nombre moindre de retours d hospitalisations et très peu de retours non préparés (2 seulement / 24), marquant ainsi une bonne collaboration des services hospitaliers avec Intermed 2- Concernant le champ social et médico-social: Beaucoup moins de résultats : 25 vs 69. Comme évoqué précédemment le «gros» du travail mené l a été en Si aucune nouvelle mesure de maintien à domicile n a été prononcée c est que tout a été enclenché en En revanche, les suivis de mesure en cours ont été conséquents. Par ailleurs, ces «résultats» tendent à montrer que le droit commun fonctionne à plein avec des liaisons directes maintenant entre les résidents et les services administratifs ou sociaux sans l entremise d Intermed. 3- Concernant le champ «environnement» : Derrière les «3 nettoyages exceptionnels» obtenus, il y a un travail particulièrement chronophage d Intermed comme nous l avons vu plus haut en terme de médiations auprès de personnes en situation d incurie d une part et de coordinations avec Adoma, les services concernés d autre part. Bilan Intermed

19 III - INTERMED EN CHIFFRES : ZOOM SUR LES RESIDENTS DE PLUS DE 60 ANS, ETRANGERS HORS UE 68 dossiers de résidents étrangers hors UE de plus de 60 ans sont suivis à fin 2012, soit 86% des plus de 60 ans et 55% du total des dossiers suivis. Parmi eux : - 9 sont ouverts depuis depuis en en 2012 Problématiques Somatique : 55 Poly-pathologies : 8 Vieillissement : 16 Addictions : 7 Handicap : 1 Santé mentale : 6 8% 6% somatique 17% 59% 9% polypathologique vieillissement addiction handicap santé mentale 59 dossiers sont actifs (soit 53% du total des actifs) 9 de ces dossiers sont en veille (72 % du total des veille) Médiations / coordinations 2012 en direction des migrants de plus de 60 ans soit 45% du total des médiations / coordinations Résultats 347 soit 55% du total des résultats Entraves 17 soit 29 % du total des entraves Synthèses 5 soit 33 % du total des synthèses 3 Concernent également les dossiers clôturés, soit 55 personnes Bilan Intermed

20 IV - INTERMED EN CHIFFRES : L INTERVENTION DU PSYCHOLOGUE CLINICIEN D INTERMED 1) Les dossiers 19 dossiers ouverts. 19 hommes juil-12 août-12 sept-12 oct-12 nov-12 déc-12 A. Gide; 2 Répartition par sites : La Prairie; 5 Le Fier; 8 Les Fins; 4 23 problématiques repérées, sur 17 personnes. Pour 2 personnes, il n y a pas de problématiques repérées polypathologies lourdes; 6 symptômes dépressifs; 1 fin de vie; 1 isolement; 3 addictions; 7 refus de soin; 2 incurie; 1 conduite suicidaire; 2 Bilan Intermed

21 2) Travail de médiation / coordination Répartition des médiations : 56 actes de médiation en direction des résidents répartis comme suit : entretiens à domicile 4% visites en extérieur 7% entretiens 32% rencontres informelles 32% tentatives 18% accompagnt physique 7% Répartition des coordinations : 44 actes de coordination : Intermed 64% cmp 2% Hôpital 5% Associations 9% Adoma : RS/OM/DT 20% 3) Résultats / entraves 4 résultats dans le champ sanitaire : - 3 prises en charge par un psychologue externe - 1 hospitalisation 1 entrave : - 1 refus de la personne Soit 20 actes de médiation/coordination pour un résultat. Bilan Intermed

22 4) Vignette Mr. Y (Opéré d une angioplastie en 2010, antécédent de thrombose veineuse, connu pour sentiment de persécution) Ce monsieur, depuis 40 ans, fonctionne un peu de la même manière : il adhère au soin, au lien puis stoppe tout, dit que cela suffit et qu il va faire «tout seul». Il pratique régulièrement l automédication, ce qui inquiète beaucoup vu qu il cumule une pathologie psychiatrique et une pathologie cardiovasculaire. Cet homme, âgé de 66ans, se plaignait beaucoup auprès des responsables de sa résidence : il a eu des maux de tête et des troubles de la digestion. Ma collègue infirmière étant devenue «persona non grata» - autrement dît une potentielle persécutrice dans son monde à lui -, j ai été mobilisé pour le rencontrer par celle-ci et par les responsables de résidences. En rentrant dans sa chambre exigüe, il me demanda «qu est-ce que j ai docteur?» d un air dépité. Je l ai alors rencontré durant une heure. Il s est plaint assez vite de ses voisins : ceux-ci lui mettraient de l acide sur sa porte, dans son lit, ce qui le réveillerait la nuit et l empêcherait de dormir. Nos échanges furent entrecoupés par les interventions de son voisin qui venaient régulièrement chuchoter des insultes et gratter à la porte. Or M. Y habite le même appartement depuis et ne veut absolument pas en changer, même si ses voisins, sans doute terrorisés par ces délires, le terrorisent à leur tour. Je l ai ainsi rencontré une fois, puis après l avoir relancé plusieurs fois (via des lettres, via la responsable de la résidence et en le croisant trois fois), nous sommes aujourd hui dans un statu-quo apparent : j ai informé les responsables de résidence et l un de ses voisins a pu se plaindre de son problème avec Mr. Y. Ce dernier nie plus ou moins être l auteur des chuchotements mais en tout cas il peut partager son problème jusqu ici inconnu par les responsables. Car comment parler de l irrationnel? Comment entendre la souffrance induite par un «délire» sur l entourage proche? Ce voisin et sans doute les autres ils seraient plusieurs- ont trouvé la solution de soigner le mal par le mal si j ose dire, c est-à-dire, qu ils persécutent celui qui les persécute, alimentant dès lors le délire de persécution Vous voyez dans quel fonctionnement circulaire ils sont installés. C est du coup aussi un délire à plusieurs qui s est installé : Mr. Y contre tout le monde (des voisins à François Hollande en passant par ma collègue infirmière et les responsables de résidence). Malheureusement malgré ma quasi neutralité (je suis envoyé par Adoma et collègue de Saïda), il m a intégré dans sa persécution. En tout cas, à partir de ses plaintes somatiques qu il a su adresser au bureau des responsables, tout un trajet auparavant sans issue s est dessiné, jusqu à qu on se préoccupe de lui, même s il refuse qu on se voit. Car aujourd hui les responsables de résidence le sentent plus à l aise (il sourit) et détendu. C est-à-dire qu au fond, il avait sûrement besoin de se trouver un persécuteur pas trop persécutant d une certaine manière : la relation avec ses voisins étaient devenus trop brulante, trop dangereuse et désamorcer leur pratique de terreurs à son égard a du le désangoisser. Dans ce jeu de rapprochements et d éloignements du monde soignant, il ne peut jamais adhérer totalement à ce qu on lui demande, comme s il fallait qu il garde une part de risque, une part non contrôlée par l autre, une part qu il lui appartienne, même s il la gère de manière plus ou moins mortifère. Fabrice Tardy, psychologue Bilan Intermed

23 V - DES PROBLEMATIQUES COMPLEXES AGGRAVEES PAR L ISOLEMENT DES RESIDENTS LES PLUS VULNERABLES. 1) l accès aux droits La question de l accès aux droits demeure une question centrale pour la mission avec un nombre important de résidents vieillissants refusant toujours catégoriquement d adhérer à une mutuelle. En effet, non seulement l effort financier est rédhibitoire, mais les réticences viennent également de l incompréhension des règles de prises en charge : Comment comprendre que même lorsque l on a une mutuelle, certains coûts restent néanmoins à la charge du patient? Pourquoi sacrifier le coût d une adhésion? Comment comprendre que les remboursements par une mutuelle sont liés aux règles de prises en charge par la CPAM? Comment comprendre le système des vignettes de couleur? En cas de prise en charge dans le cadre d une ALD, comment comprendre qu il puisse y avoir des soins non couverts à 100%. Incompréhension ou refus, le résultat est le même. Plus que la question «comment comprendre «la vraie question semble-t-il est «comment admettre?» car Adoma et Intermed ont organisé avec la CARSAT, avec la CPAM nombreuses informations collectives sur le sujet. C est par ailleurs l objet du travail quotidien d Intermed. Les bilans précédents mettaient en exergue le travail mené en matière d accès aux droits. Il soulignait la collaboration avec l assistante sociale de la PASS notamment ; collaboration qui se poursuit depuis 2010 pour les questions concernant l accès à la CMUC, la mutualisation, les accompagnements spécifiques au plan social mais aussi le soin relationnel. Mais les questions récurrentes mentionnées ci-dessus montre à quel point la fonction de médiation entre la personne et les services sociaux exercée par Intermed est toujours nécessaire : aide à la prise de décision puis de rendez-vous, parfois accompagnement. Nous l avons évoqué plus haut, les accompagnements en pharmacie sont fréquents et nécessaires pour orienter la personne et lui expliquer ces règles complexes. Rappelons-le ici, en 2012, les services sociaux du CCAS et notamment le Pôle Médico- Social (PMS) et le Pôle RSA ont été particulièrement présents en interface avec Intermed ; avec des rencontres mensuelles de reprise des situations les plus complexes et des interpellations réciproques efficaces. Bilan Intermed

24 2) Les problématiques de santé mentale sont toujours particulièrement prégnantes en résidences Adoma Nous l avons vu, ces problématiques représentent 19% des problématiques repérées, suivies par les problématiques d addiction (surtout à l alcool en augmentation depuis fin 2011) qui représentent aujourd hui : 15%. Les conditions de vie semi-collectives qui font se côtoyer des publics très divers génèrent angoisse et anxiété notamment parmi les résidents âgés qui supportent très mal la proximité de malades non suivis ou en rupture de soins. Soulignons la consolidation du partenariat en 2012 avec 5 médecins psychiatres hospitaliers avec lesquelles les collaborations dont de plus en plus fluides à mesure qu Intermed s inscrit dans le réseau. Cette bonne collaboration a permis la mise en place d hospitalisations anticipées. Vignette clinique : Mr C. est né en Il a aujourd hui 42 ans. Il vit en résidence Adoma depuis 1996, après plusieurs épisodes de squat chez des «amis» et le départ définitif du foyer familial. Il a été hospitalisé de nombreuses fois en psychiatrie depuis l âge de 18 ans. Mr C est collectionneur de petites voitures, de bandes dessinées ainsi que d autres objets. J ai été alertée par le responsable de résidence ayant constaté une impossibilité d ouvrir sa porte. Mr C présente un syndrome de Diogène, avec des troubles graves du comportement. «Le syndrome de Diogène est un trouble du comportement qui engendre des conditions de vie négligées, et une grande insalubrité. Le symptôme le plus frappant étant l accumulation d objets hétéroclites, ou syllogomanie, qui rend parfois inaccessible l accès à l habitation. Ce trouble est souvent associé à une maladie : une démence type Alzheimer ou fronto-temporale, une maladie schizophrénique, paranoïaque ou alcoolique». C est le cas de Mr C. qui présente une syllogomanie développée, et logeant dans une chambre de 14 m², il se retrouve dans une situation extrême puisqu il ne lui reste qu 1 m 50 de libre seulement entre le plafond et le sol, le reste étant constitué de divers objets, magazines, etc Prise en charge financière : Mr C. est sous curatelle «majeur protégé». Il reçoit 80 par semaine pour vivre. Il possède la Sécurité sociale et une complémentaire. Il dépense une partie de cet argent pour «des achats divers» de types compulsifs. Mr C. reçoit l AAH. Il n a à ce jour aucune activité professionnelle. Hygiène de vie : Mr C. prend un repas par jour - précédemment au foyer de jeunes travailleurs, mais, suite à une agression sur un cuisinier, il va maintenant dans un self d une galerie marchande. Il dit manger une banane le matin, parfois rien. Sa chambre étant Bilan Intermed

25 totalement encombrée, il ne peut donc pas se faire à manger. Le soir il ne mange pas ou du pain si il peut financièrement. Il ne fume pas, il dit ne pas boire, ni prendre une substance quelconque. Accompagnement : Depuis mon arrivée (sept 2009) je vois Mr C environ tous les 15 jours, soit pour parler de vaccination, soit pour des prises de rendez vous divers Le climat de confiance s est installé très progressivement. Le temps a été un atout majeur dans notre relation. L entrée dans sa chambre n a été possible qu en 2012 après qu il ait perdu ses clefs dans sa chambre. Mr C était extrêmement angoissé il a accepté que je l accompagne avec l ouvrier de maintenance chercher ses clefs. Sa porte ne pouvait s ouvrir que de 15. Nous nous sommes contorsionnés pour entrer et monter sur l amoncellement d objets divers à 1m50 du sol sur toute la surface de la chambre. Mr C dormait dans les communs de la résidence. Suite à cette 1ère visite, Mr C était de plus en plus mal psychiquement. Je lui ai proposé un accompagnement aux urgences psychiatriques, qu il a accepté. Je l ai donc retrouvé aux urgences où il est resté hospitalisé quelques jours. Je l ai ensuite accompagné une fois par mois en consultation au CMP avec le psychiatre pour «travailler» sur le débarrassage de sa chambre. Mr C a de nouveau été hospitalisé 1 mois. C est à sa sortie d hospitalisation que Mr C a lacéré au cutter le cuisinier du foyer de jeunes travailleurs où il mangeait le midi. (Une ambiance particulièrement bruyante et la présence de nombreux demandeurs d asile ont entrainé son passage à l acte). Plusieurs synthèses avec sa curatrice et le médecin psychiatre ont eu lieu pour trouver une solution. Une demande en maison de convalescence a été acceptée. Je l ai accompagné (en VSL) et ai rencontré son médecin pour négocier des permissions pour que Mr C soit présent lors du débarrassage de sa chambre, son adhésion étant indispensable. Mr C a accepté l intervention d une entreprise pour nettoyer et débarrasser sa chambre, et le responsable de résidence à accepter de lui louer une autre chambre en attendant la fin des travaux. Une demande d admission en pension de famille a été formulée et un dossier constitué. Aujourd hui, j accompagne toujours Mr C en consultation avec son psychiatre, et je le retrouve dans sa nouvelle chambre régulièrement pour éviter de nouveau l apparition du syndrome de Diogène. Saïda Goy, infirmière de médiation Le CMP d Annecy le Vieux est un autre partenaire très sollicité et mobilisé. Le groupe de concertation destiné à faciliter l accès au CMP de résidents suivis par Intermed sur Seynod, n a finalement pas pu se poursuivre. Mais il a quand même abouti à quelques prises en charge, notamment de chibanis qui réfutaient jusque-là le soin psychiatrique. Les médecins psychiatres sont toujours très réactifs et rapidement disponibles aux demandes d Intermed. Et cela dans les trois CMP de l agglomération. Bilan Intermed

26 De même le projet de groupe de parole qui devait être mis en place avec l appui du CMP de Seynod sur le site de la Prairie, a été revu. C est le psychologue d Intermed qui a repris le projet. Voir plus bas. Enfin la collaboration avec l ANPAA, service d addictologie de la ville est désormais bien opérationnelle et efficace. Elle a pris le relais des collaborations avec le service d addictologie du CHRA (concernant le tabac et l alcool) qui avaient été quelque peu distendues du fait d un turn-over de personnels. A noter cependant, que l infirmière d Intermed privilégie l addictologie du CHRA s il y a déjà une trace de suivi ou une pathologie somatique associée. Dans un premier temps, l infirmière d Intermed encourage et motive les personnes en difficulté à se faire soigner : «lien dans la durée» ; avant l acceptation des personnes à aller physiquement à l ANPAA. Puis elle accompagne les personnes qui adhèrent à cette orientation pour les premiers rendez-vous. Les permanences de l ANPAA se tiennent sans rendez-vous chaque lundi, ce qui facilite l accès aux soins dans le temps. Les personnes y vont ensuite seuls dès lors que leur adhésion est assurée. 3) Les problématiques du vieillissement demeurent prépondérantes Elles entraînent la prévalence des pathologies associées au diabète, aux affections pulmonaires, et aux maladies cardio-vasculaires, mais aussi fréquemment, des syndromes dépressifs Le travail en réseau s est poursuivi avec les services concernés : La diabétologie La pneumologie. Notons que les problématiques sont de plus en plus prégnantes avec les pathologies en lien avec certains postes de travail ; avec le tabac mais aussi, et c est une donne récemment mise en lumière, relative à des allergies aux cafards ou aux produits de lutte contre les cafards! La cardiologie : les traitements exigeant une observance stricte, l infirmière Intermed est régulièrement sollicitée afin de faciliter l accès aux maisons de convalescence des résidents concernés. Par ailleurs, le travail de mobilisation de médecins ophtalmologues et ORL porte ses fruits. Rappelons que chez les anciens travailleurs migrants, nous retrouvons souvent les mêmes caractéristiques : L absence d aidants familiaux ; une grande solitude et désaffection des lieux de vie collective ; L «obligation» financière envers la famille au pays ; De fortes réticences à toute forme d aide à domicile ; Une peur de ne pas pouvoir payer les soins ; une incompréhension face aux obligations d avance de frais. C est ainsi que leur état général se dégrade rapidement. Les consultations sont souvent tardives et le recours aux urgences fréquent. Sur les 49 hospitalisations somatiques enregistrées en 2012, 23 se sont faites en urgence (soit 47% contre 36% en 2011). Bilan Intermed

27 Cette année, 3 personnes qui étaient pourtant retournées a priori définitivement au pays, sont revenues du fait de graves problèmes de santé. Les situations sont alors critiques Vignette clinique : Mr G est âgé de 82 ans. Il a 7 enfants vivant en Algérie avec sa femme. Il est retraité. Il bénéficie de la Sécurité Sociale mais ne veut pas de mutuelle (ALD à 100%). Il envoie mensuellement les ¾ de sa retraite en Algérie. Mr G vit dans l aller retour depuis sa retraite. Six à sept mois par an en Algérie. Il est analphabète et parle difficilement le français. Il m a été orienté par la pneumologue du CHRA lors d une hospitalisation en urgence. Accompagnement Mr G entrait presque systématiquement à l hôpital par le biais des urgences pour pneumopathie ou crise d asthme (souvent au retour du pays d origine). Après discussion avec l équipe médicale, nous avons conclus à une mauvaise observance médicamenteuse. Suite à mon intervention, Mr G a accepté la venue quotidienne d une infirmière libérale. Il culpabilisait de ses séjours réguliers au pays, après discussion il a finalement accepté cette nouvelle prise en charge sans culpabilité. Ainsi qu une oxygénothérapie à domicile que nous avons mis en place en alternance en France et en Algérie. J accompagne régulièrement Mr G à tous ses rendez-vous médicaux afin de faire le point et le lien entre la médecine de ville et l intra hospitalier. Saïda Goy 4) Le recours au droit commun est plus que jamais privilégié Les pathologies sont multiples, liées au vieillissement mais surtout au recours tardif aux soins ; elles sont majorées en cas de problème d addiction. Un nombre important de personnes souffrent de diabète. Chez les patients les moins âgés, il apparaît que la plupart ont déjà subi une amputation ; résultat de leur grande précarité et de leur isolement. En 2010, nous soulignions l importance de l action du Centre de Consultations médicales gratuites du Conseil général et des liens qui s étaient structurés avec la Permanence Vaccinations du Conseil général. En 2011, nous regrettions l éventualité de la disparition de ces services. En 2012, cet état de fait nous a conduits à nous appuyer encore davantage sur le centre d examens de santé qui ensuite oriente vers le médecin traitant. A la marge, Intermed peut avoir recours à la permanence médico-sociale de la Halte gérée par la PASS. Dans le cas d absence de médecin traitant et de droits ouverts, Intermed fait appel à SOS médecin si besoin. Le médecin de la PASS est largement conseil pour toutes les situations médicales en l absence de médecin réfèrent. Mais cela reste une exception quand il y a absence de droit et /ou de médecin traitant, car Intermed privilégie toujours le recours au droit commun. Bilan Intermed

28 5) L entrée en dépendance 3 résidents bénéficient actuellement d un plan d aide APS (2 dossiers sont en cours). Ils concernent des publics français. Un seul bénéficiaire est un ancien travailleur migrant ; la question du non recours est là encore un obstacle aux aides à domicile pour ces publics toujours réticents. Besoins repérés par Intermed au regard de l APA : Le Fier : 3 personnes en Gir 4 dont 1 Chibani 3 personnes en GIR 5 Les Fins : 1 personne en GIR 4 Soit 4 personnes pouvant relever de l APA et 3 de PAP (Carsat) 6) Intermed a été fortement sollicité par la pension de famille Adoma «Les Alpins» ouverte depuis décembre 2011 sur le tènement de la résidence sociale les Fins Intermed a joué un rôle dans les orientations de résidents Adoma, repérés comme relevant d une pension de famille. Six d entre eux sont entrés dans la pension de famille. Avec chacune des personnes, Intermed a recherché et fait le lien avec les tiers personnes référentes : assistante sociale du CMP, Assistante sociale de secteur, curateur. Pour toutes ces personnes, l intégration s est faite sans encombre. Elles se disent satisfaites de leur entrée en pension de famille. Intermed continue de suivre les «pensionnaires» quelques mois le temps d un tuilage dans de bonnes conditions. Intermed est également intervenu en appui à l équipe lors d épisodes de décompensation ou autres qui ont eu lieu durant l année. Certaines personnes n ayant eu que des référents de principe (pour la demande) il était important notamment lors de l absence de directeur d être ressource et conseil pour l équipe restante. D où l importance qu il convient d apporter à la fonction de référent et du contrat tripartite pour ces personnes encore très vulnérables. De nombreuses médiations ont eu lieu avec les personnes concernées (lors notamment de la gestion de conflits, de prises de RDV médicaux.) 7) Des rapprochements avec le SIDAG ont été effectués en 2012 Intermed a motivé et accompagné plusieurs personnes au dépistage anonyme et gratuit des infections sexuellement transmissibles. Ces dépistages se sont heureusement révélés négatifs mais ont permis une prise de conscience et une information ciblée. Intermed a ainsi créé des liens avec l équipe du SIDAG pour une coopération de proximité avec les résidents Adoma. Bilan Intermed

29 VI PERSPECTIVES 2013 L intervention du psychologue se poursuivra grâce au financement du Fonds Européen d Intégration Il vient de mettre en place un atelier photographie ouvert. L'objectif est de permettre aux migrants âgés de dire, de se dire à eux-mêmes et aux autres, ce que l'exil actuel peut leur faire vivre en abordant les questions soulevées par les déménagements découlant de la démolition-reconstruction du site. Enfin, ce groupe permettrait au psychologue d'une part de lutter de faire émerger des demandes pour des entretiens ultérieurs, voire des orientations. Etapes du projet et déroulement de l action : - Convier par quinzaine (le lundi) les résidents à un café rencontre par voie d affichage et de promotion orale. Affiches : une image/photo différente à chaque affichage pour attirer l attention et susciter le questionnement. - Fournir des appareils photos jetables : les résidents devront se les partager pour prendre des photos (sujet libre). Nécessite de l échange, de l organisation commune et induit qu ils se revoient entre les ateliers. - Les photos seront un support de départ pour les échanges : les souvenirs, comment ils ont vécus, ce qu ils regretteront, ce qu ils veulent garder, comment ils imaginent la vie dans la future résidence. La mise en place d un dispositif innovant d interventions à domicile pourrait être expérimenté si l appui du Conseil Général nous est accordé. Intermed se proposerait d assurer la coordination d un dispositif innovant d aides à domicile en direction des résidents vieillissant en résidences sociales et foyers Adoma sur l ensemble du bassin annecien avec pour objectifs de : - Favoriser le maintien à domicile des résidents âgés logés en résidences sociales Adoma ; - Eviter les ruptures d accompagnement lors de retour d hospitalisation notamment ; - Prévenir le «non recours» de ces résidents vieillissant par un travail incitatif. Le moyen d action principal serait l expérimentation d un micro-dispositif «passerelle» de gestion directe d interventions à domicile dans l attente de la mise en place de plans d aide de droit commun. Il s agirait par ailleurs de coordonner les interventions afin d en améliorer leur efficience dès lors que plusieurs bénéficiaires se trouveraient dans une même résidence. Enfin les collaborations seront poursuivies avec les équipes : du PMS et du Pôle RSA du CMP d Annecy le vieux. Du CHRA et de la PASS De l ANPAA Bilan Intermed

30 Intermed poursuivra son implication dans le fonctionnement de la Pension de famille «les Alpins». Une nouvelle hypothèse de développement est en réflexion: L implantation d Intermed sur Annemasse afin de couvrir la résidence sociale du Salève. 0,2 ou 0,3 ETP d infirmier (selon financements) sera mis à disposition d Intermed par le CHAL. A plus long terme, une hypothèse pourrait consister en un déploiement en direction d autres résidences sociales du bassin de l Arve, ou de St-Junien en collaboration d autres gestionnaires qu Adoma. A noter en outre une évolution d ordre institutionnel : En 2013, l ARS a décidé de modifier les modalités de financement d Intermed. Ainsi, le poste infirmier du dispositif d Intermed de Haute-Savoie mis à disposition par le CHRA émargera aux fonds MIGAC finançant la PASS hôpital. En effet, l ARS a considéré «qu Intermed répondait aux objectifs des schémas régionaux, du guide national et aux objectifs fixés pour les PASS, en cela qu Intermed mène des activités de facilitation de l accès aux soins, de prise en charge et d accompagnement de patients en situation de précarité». Le fonctionnement d Intermed ne changera pas, ni sa méthodologie ni son encadrement ou son fonctionnement régional. En revanche, une telle évolution inscrit encore davantage le réseau Intermed comme outil pérenne de santé publique sur les territoires où il opère. Bilan Intermed

31 CONCLUSION : LE MOT DE LA COORDINATRICE Pour mémoire, c'est en Haute Savoie, en 1998 que la toute première mission de "Médiation et Coordination Santé" auprès des résidents Adoma a été mise en œuvre dans le cadre de la lutte contre les exclusions, et sur la base des diagnostics et constats alarmants des professionnels du champ social et du logement de l'époque. Les problématiques psycho-sociales et de santé complexes constituaient déjà un enjeu de santé publique! Parallèlement, le travail sur les représentations réciproques était et reste indispensable pour comprendre les conditions, mesurer les conséquences du nonrecours aux droits et aux soins. Aujourd'hui grâce à la structuration de l'association Intermed et à l'étroite collaboration avec le CHRA, ainsi qu'à la proximité de toutes les institutions œuvrant sur le bassin annécien, le réseau répond aux besoins de ces publics qui, s'ils ne sont plus "perdus de vue", n'en demeurent pas moins singulièrement vulnérables. Saida GOY assume avec ténacité (depuis 3 ans) ce rôle d'interface indispensable aux prises en charge des situations les plus complexes notamment celles relevant d'un syndrome d'auto-exclusion, et à la continuité des soins à domicile. Au carrefour du sanitaire et du social, la toute récente mission assurée par le psychologue Fabrice TARDY apporte cette complémentarité du regard face aux souffrances psychiques et conduites addictives rencontrées et ce rôle de tiers utile aux situations "bloquées". Les savoir- faire professionnels au sein de cette "petite" équipe s'articulent avec le savoir-être propre à chacun : à la fois enjeu et richesse d'un "bien travailler" ensemble dans un tel contexte! Fabienne Diebold Bilan Intermed