LA PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE DU SUJET AGE EN MEDECINE GENERALE

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1 LA PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE DU SUJET AGE EN MEDECINE GENERALE Saïda DOUKI DEDIEU Professeur Emérite de Psychiatrie, Faculté de Médecine de Tunis Ancien Professeur Associé, Université Claude Bernard, Lyon

2 Un problème méconnu de santé publique Vieillissement de la population Santé mentale < santé physique (années 80) Incidence croissante des troubles mentaux avec l âge Haut potentiel de morbidité et de mortalité Grandes difficultés diagnostiques et thérapeutiques

3 La place primordiale du médecin généraliste Premier interlocuteur du patient Rareté des spécialistes gérontologues et surtout géronto-psychiatres DEUX objectifs principaux: Dépister PRECOCEMENT, éventuellement traiter ou référer la DEPRESSION du sujet âgé Dépister, référer et éventuellement assurer le suivi d un TROUBLE DEMENTIEL

4 LA DEPRESSION DU SUJET AGE

5 Un problème majeur de santé publique Fréquente Grave Curable Sous-estimée et insuffisamment traitée

6 Epidémiologie Prévalence variable selon l âge et le site de recrutement: de 10% (en ambulatoire) à 50% en milieu institutionnel Risque doublé chez les femmes (Etude Amstel menée aux Pays-Bas (J Cairn et al., 2003) portant sur 3790 personnes âgées de 65 à 86 ans. Nombreux facteurs de risque: Biologiques psychosociaux

7 Facteurs de risque biologiques Sexe féminin Antécédents familiaux ou personnels Vieillissement cérébral (facteurs vasculaires, concept de dépression vasculaire) Comorbidité somatique +++ cancer (50%), Parkinson (20 à 30%), diabète (30%), AVC (30 à 50%), IDM (16 à 18%), HTA (10 %), démence (30 à 45%), toute affection chronique médicaments (B bloquants, antihypertenseurs, neuroleptiques, BZD, L-DOPA, stéroïdes etc.)

8 Facteurs psychosociaux Isolement social et affectif: pertes, deuils Difficultés économiques Réduction de l autonomie et dépendance: handicaps divers souvent non corrigés Manque de loisirs Maltraitance Placement institutionnel (sentiment d abandon)

9 Une pathologie grave Haut potentiel SUICIDAIRE Aggravation des affections somatiques comorbides

10 Le potentiel suicidaire Le taux de suicide augmente entre 65 et 75 ans (31 pour soit plus du double/à la population générale). Le ratio TS/suicide réussi est proche de 1 Or 75% des S.A. qui commettent un suicide ont consulté leur médecin dans le mois qui précède leur mort.

11 Nombre annuel de décès pour individus de la tranche d âge

12 Nombre annuel de décès pour individus de la tranche d âge

13 Aggravation du pronostic des affections somatiques co-morbides Chez les patients atteints d'affections somatiques, la dépression est souvent méconnue ou peu prise en compte. Pourtant, elle peut favoriser l'aggravation ou la chronicisation de la maladie physique ; elle majore le handicap socio-professionnel ; elle est à l'origine de rupture de soins

14 Aggravation du pronostic de l IDM La dépression après un infarctus semble être un marqueur de mauvais pronostic, indépendamment des autres facteurs de risque ou de la gravité de l infarctus. Une méta-analyse de 22 études prospectives (plus de 6000 patients)montre des résultats concordants en faveur d une forte corrélation de la dépression avec la mortalité de l IDM. Une dysautonomie et une augmentation de l agrégation plaquettaire sont quelques mécanismes communs aux deux affections, susceptibles d expliquer leur lien.

15 La dépression est sous-estimée 40% des cas de dépression du sujet âgé ne sont pas diagnostiqués en ambulatoire 20% des sujets âgés repérés comme déprimés reçoivent un traitement inadapté (anxiolytiques ou dosages d antidépresseurs trop faibles)

16 Pourquoi? Formes masquées de la dépression, mal connues des médecins traitants Pudeur des personnes âgées à communiquer leurs troubles Tendance de l entourage (et du patient) à banaliser le comportement du vieillard

17 La dépression du sujet âgé est banalisée Il convient surtout de noter que les troubles dépressifs sont moins souvent décelés chez les personnes du troisième âge (notamment les femmes) que chez les adultes plus jeunes parce qu'ils sont souvent considérés à tort comme inhérents au vieillissement (OMS 2001).

18 Reconnaître la dépression La dépression doit être SYSTEMATIQUEMENT EVOQUEE devant toute plainte chez le sujet âgé, en particulier les femmes Troubles du sommeil, Troubles de mémoire, Troubles du comportement etc.

19 Anamnèse Voir dans un premier temps la personne seule L entretien avec la famille est extrêmement important surtout si la personne âgée est trop angoissée, déficitaire ou opposante. Informations à recueillir: la chronologie et le contexte dans lequel les troubles sont apparus (facteurs déclenchants) la notion d antécédents dépressifs personnels et familiaux Les traitements suivis (somatiques et psychiatriques)

20 Symptômes présents indépendamment de l âge : Tristesse, désespoir, pessimisme, perte d anticipation. Mésestime de soi. Perte du plaisir de vivre (anhédonie) Troubles neurovégétatifs : anorexie, amaigrissement, troubles du sommeil Ralentissement psychomoteur Anxiété

21 SYMPTOMES SPECIFIQUES A LA PERSONNE AGEE Instabilité, agressivité, colère. Somatisations fréquentes, hypocondrie. Démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieur. Repli sur soi, isolement, sentiment d inutilité. Angoisse matinale. Confusion, troubles mnésiques. Dépendance, passivité. Désir de mort, voire suicide programmé

22 Les tableaux atypiques Le tableau est souvent trompeur évoluant de manière torpide et souvent masqué par d autres symptômes.

23 Les dépressions délirantes Idées de ruine, de spoliation, persécution, abandon, jalousie Syndrome de COTARD: idées d immortalité, de damnation, de négation d organes Particulière gravité engageant le pronostic vital (25% de décès dans l année)

24 Les dépressions hypocondriaques Le trouble de l humeur est masqué par des plaintes somatiques Pas de tristesse apparente, plaintes physiques multiples, céphalées, palpitations, algies, vertiges, dyspnées, constipation etc. Demande d examens complémentaires à la recherche d une pathologie organique

25 Le syndrome de glissement Accompagne souvent (mais pas forcément) des maladies somatiques graves, ou une institutionnalisation non acceptée Etat de catastrophe vitale avec anorexie, refus de soins, alternance d agitation et de passivité totale, 30 % de décès, bonne indication ECT

26 Le syndrome de Diogène Renoncement aux soins corporels, Accumulation d objets hétéroclites, entassement dans toutes les pièces d habitation

27 La dépression hostile L humeur dépressive est masquée par des troubles caractériels s exprimant au travers d une agressivité verbale ou motrice (crises clastiques, bris d objets), une intolérance marquée à toutes les remarques, une hypersensibilité et susceptibilité. Ce type de dépression avec agitation accompagne très fréquemment la maladie d Alzheimer.

28 Les échelles d évaluation La GDS est une échelle d auto-évaluation spécifique des personnes âgées, dont la sensibilité est de 80% et la spécificité de 93%. Il en existe deux versions, l une à à 30 items et l autre à 4 items particulièrement utile pour le dépistage de la dépression en médecine générale

29 MINI GDS Depuis au moins une semaine: 1)Vous sentez vous souvent découragé (e) et triste? Oui Non 2) Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui Non 3) Etes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps? Oui Non 4) Avez-vous l impression que votre situation est désespérée? Oui Non

30 Cotation MINI GDS Cotation et score Question 1 Oui=1 Non=0 Question 2 Oui=1 Non=0 Question 3 Oui=0 Non=1 Question 4 Oui=1 Non=0 Score Score = 1 ou plus très forte probabilité de dépression Score = 0 très forte probabilité d absence de dépression

31 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les troubles anxieux Dépression anxieuse Un début de troubles anxieux à un âge avancé n est pas fréquent. Généralement, un développement tardif de tels symptômes suggère un trouble dépressif sous-jacent. Nombre d auteurs se posent la question de la pertinence de distinguer dépression et anxiété comme deux entités séparées chez les personnes âgées.

32 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL La démence La dépression «pseudo-démentielle» Dépression et démence sont les affections les plus fréquentes chez le sujet âgé La dépression peut précéder, inaugurer ou se développer au cours d une MA (association dans 0 à 87% des cas)

33 Examen clinique Caractéristiques cliniques Dépression Démence Installation de la maladie Rapide Insidieuse Evolution Antécédents Plaintes Réponses Progression rapide puis stabilisation ATCDS dépressifs parfois très anciens (DPP) Exagération des troubles cognitifs Effort minime pour répondre réponses erronées du type «je ne sais pas» déficit d importance variable selon le moment performance supérieure à ce que laissaient prévoir les plaintes du sujet Lente et progressive sur plusieurs années Pas d antécédents Déficits négligés ou cachés, compensés - le patient tente de répondre - réponses erronées du type «presque exactes» - performances en accord avec l importance du déficit cognitif - parfois réaction de catastrophe si incapable de répondre

34 Caractéristiques cliniques Dépression Démence Etat affectif Tristesse, désespoir Humeur labile et superficielle Attention et concentration Mémoire OTS Evolution au cours du nycthémère Insertion sociale Souvent conservées Atteinte comparable de la mémoire des faits récents et de celle des faits anciens Atteinte fluctuante et variable Respectée, peut paraître fluctuante et variable Aggravation matinale et amélioration vespérale Souvent conservée au début Diminuées Diminution sévère de la mémoire des faits récents plus touchée que celle des faits anciens Perturbée, en rapport avec l intensité des troubles cognitifs Aggravation vespérale Confusion accrue la nuit Rapidement réduite

35 L épreuve des 5 mots de Dubois MIMOSA Fleur ABRICOT Fruit ELEPHANT Animal CHEMISE Vêtement VIOLON Instrument de musique Montrer la liste de 5 mots et dire "Lisez cette liste de mots à haute voix et essayer de les retenir. je vous les redemanderai tout à l'heure". Une fois la liste lue et toujours présentée au patient (les catégories sont masquées), lui dire "pouvez vous me dire, tout en regardant la feuille, le nom du fruit, du vêtement, etc... Cacher la feuille et dire au patient "pouvez vous me dire la liste des mots que vous venez d'apprendre?" En cas d'oubli et seulement pour les mots oubliés, poser la question en donnant la catégorie (indice) " Quel est le nom du fruit, du vêtement, etc..." Compter les bonnes réponses (avec ou sans indice) = score d'apprentissage Si le score est inférieur à 5, montrer à nouveau la liste de 5 mots et rappeler les catégories et les mots oubliés SI le score est égal à 5, l'enregistrement des mots a été effectif, on peut passer à l'épreuve de mémoire

36 ETAPE DE MEMOIRE ETAPE DE MEMOIRE (rappel différé): Activité d'attention intercurrente Son but est seulement de détourner l'attention du sujet pendant 3 à 5 minutes Etude de la mémorisation (rappel différé) - Demander au patient " Pouvez vous me redonner les 5 mots que vous avez appris tout à l'heure? " - Pour les mots oubliés, poser la question en donnant la catégorie (indice) " Quel est le nom du fruit, du vêtement, etc..." - Compter le nombre de bons mots rapportés : c'est le score de mémoire RESULTATS: C'est le total : score d'apprentissage + score de mémoire qui doit être égal à 10 Il existe un trouble de la mémoire dès qu'un mot a été oublié. L'indicage permet de différentier un trouble mnésique d'un trouble de l'attention lié à l'âge ou à l'anxiété, dépression, etc... Dans une population, générale âgée, les valeurs totales < 10 ont une sensibilité de 63% et une spécificité de 91% avec une valeur prédictive de 11,4 (jim.fr)

37 Le MMS Le mini-mental state (MMS) ou mini-mental state examination (MMSE) ou test de Folstein est un test d'évaluation des fonctions cognitives et de la capacité mnésique d'une personne. Le mini mental test est employé à visée d'orientation diagnostique devant une suspicion de démence.

38 Le test est universel et consiste en une série de trente questions, de difficulté variable, réparties en six catégories : évaluation des capacités d'orientation dans le temps et dans l'espace (jour, mois, année, lieu, étage) des capacités d'apprentissage et de transcription des informations (le patient prend une feuille et fait ce qu on lui dit avec) des capacités d'attention et de calcul ( le patient retient 3 mots puis fait une série de calculs mentaux) des capacités de rappel des informations et de rétention mnésique (le patient doit se remémorer des 3 mots) des capacités de langage et d'identification (des objets sont montrés au patient et il doit les nommer) de praxie constructive (c'est-à-dire la capacité d'organiser une série de mouvements dans un but précis en reproduisant des formes géométriques) À chacune des trente questions, une réponse juste entraîne un score de 1 et une réponse fausse ou approximative, un score de 0. Le score final est noté sur 30 points.

39 Analyse des résultats Selon une recommandation de l'anaes 5, un score rendu en fin de test inférieur ou égal à 24 points permet d'évoquer un état de conscience altéré et d'orienter vers le diagnostic de la démence. Le score est modulé et pondéré en fonction d'une grille de points correspondants à l'origine socio-culturelle de la personne, son niveau d'étude et à la durée totale de l'examen. En fonction des sous-scores de chacune des parties, le type de démence peut être précisé : les troubles mnésiques orientent davantage sur le diagnostic de démence type Alzheimer, alors que les déficits de l'attention orientent sur le diagnostic d'une démence sous corticale, un syndrome frontal ou encore une démence vasculaire.

40 EXEMPLES

41 EXEMPLES

42 TRAITEMENT Hospitalisation Chimiothérapie Sismothérapie Mesures psychosociales

43 HOSPITALISATION? Ne doit pas être systématique Indications: Risque suicidaire Retentissement somatique important Accès mélancolique délirant / stuporeux/ agité Troubles psychotiques Contexte socio familial précaire, isolement Si refus de soins : hospitalisation à la demande d un tiers

44 Traitement ambulatoire Une bonne collaboration entre le patient et son entourage L assurance d une observance régulière L absence de retentissement somatique

45 CHIMIOTHERAPIE Antidépresseurs DIFFICULTES: Le vieillissement: modifications de l absorption, du volume de distribution et de la clearance des psychotropes La comorbidité somatique et la polymédication: interactions pharmacologiques L iatrogénie: plus grande sensibilité des sujets âgés aux EI.

46 RMO Françaises (JO du 5/12/1998) Le TTT médicamenteux d un patient déprimé n est qu un aspect de sa prise en charge, qui comporte d autres mesures thérapeutiques. Il n y a pas lieu d associer, systématiquement, en début de traitement à un antidépresseur un autre psychotrope: anxiolytique, hypnotique, TR, AP Si une coprescrition est nécessaire elle doit être brève et réévaluée Il n y a pas lieu de prescrire plus d un AD. Il n y a pas lieu de poursuivre sans le réévaluer un traitement AD plus de SIX MOIS après rémission, sauf ATCD

47 REGLES DE PRESCRIPTION Primum non nocere Tolérance Monothérapie Start slow, go slow: Modifications de l absorption, du transport, de la bio disponibilité, du métabolisme et de l élimination des médicaments. La demi-vie tend à augmenter avec l âge ainsi que les concentrations sanguines pour une dose donnée par rapport au sujet jeune Prudence ne veut pas dire mini dose; il faut savoir atteindre très progressivement la dose normale d un adulte jeune

48 Suite Durée de prescription : - 1er accès : six mois minimum - Prévention des rechutes : 1 an - Si plus de 2 rechutes : à vie

49 Les antidépresseurs En première intention Les ISRS : Fluoxetine Prozac Fluvoxamine Floxyfral Paroxetine Deroxat Citalopram Seropram Setraline Zoloft ISRSNA : Venlafaxine Effexor Milnacipram Ixel Mirtazapine Norset Autres Classes : Mianserine Athymil Viloxazine Vivalan Tianeptine Stablon moclobemide Moclamine En seconde intention Tricycliques Clomipramine Anafranil Imipramine Tofranil

50 Critères de choix de l antidépresseur STEPS Sécurité Tolérance Efficacité Prix simplicité

51 Choix de l antidépresseur chez le sujet âgé Caractéristiques pharmacocinétiques (demi-vie COURTE) Antécédents Médications associées (interactions pharmacologiques) Éviter les molécules Anticholinergiques (confusion, sécheresse buccale, troubles mnésiques, globe urinaire), Antihistaminiques (sédatifs), Adrénolytiques (hypotension)

52 LES ISRS Bon rapport efficacité tolérance Effets secondaires transitoires: nausées, vertiges, courbatures Bon index thérapeutique=diminution du risque toxique en cas de T.S. Faire un sevrage progressif à l arrêt pour éviter le SD sérotoninergique: nausées, état grippal, vertiges.

53 On ne connait pas la durée de demi-vie de ses métabolites actifs chez le sujet âgé DEMI-VIE DES ISRS PRODUIT PROZAC SEROPRAM ZOLOFT DEROXAT FLOXYFRAL DEMI-VIE 7 JOURS 33 HEURES 26 HEURES 24 HEURES 16 HEURES

54 Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine s avèrent sûrs et efficaces chez les patients coronariens. L approche cognitivocomportementale et la réadaptation cardiovasculaire après un infarctus jouent également un rôle dans l amélioration de la qualité de vie des patients coronariens dépressifs.

55 MEDICATIONS ASSOCIEES L association d une benzodiazépine, notamment en début de traitement, peut se discuter, pour bénéficier d une anxiolyse rapide et éviter toute levée d inhibition. Il faudra dans ce cas utiliser un médicament sans métabolite actif et à demi-vie courte (oxazepam (SERESTA ) ou lorazepam (TEMESTA )

56 Indications: SISMOTHERAPIE dépressions GRAVES engageant le pronostic vital (refus alimentaire, risque suicidaire, idées délirantes): Sd de Cotard, Sd de glissement Dépressions résistantes à un traitement bien conduit Efficacité et tolérance: 85 à 95% de bons résultats à plus court terme Meilleure tolérance que les AD (respect des CI absolues et relatives) mais possibilité de séquelles (confusion, amnésie antérograde, myalgies, céphalées)

57 TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES Psychothérapies interpersonnelles, de soutien, familiales. Groupes de paroles, musicothérapies, artthérapies. Groupes de stimulation cognitives (ateliers mémoire) Sociothérapie (sorties culturelles et ludiques) Association de familles (aides aux aidants)

58 Au total Un risque morbide supérieur Les humains vivent aujourd hui plus longtemps et sont plus exposés au risque biologique de développer des troubles mentaux, notamment démentiels et au risque de vivre des pertes, tant au niveau de leur santé que de leur famille ou leur réseau de support social et de souffrir de troubles dépressifs ou anxieux.

59 La souffrance n est pas une fatalité Il faut toutefois souligner que la majorité des personnes âgées peuvent s épanouir à cette nouvelle étape de leur vie, malgré tous les défis auxquels elles sont confrontées. La vieillesse n est pas inéluctablement vouée à la souffrance et à la maladie, comme on a trop souvent tendance à le croire, surtout pour les femmes dont le rôle naturel de reproduction a pris fin.

60 CONCLUSION Au XX Siècle, la médecine a ajouté des années à la vie, il lui reste, au XXI siècle à ajouter de la qualité de vie aux années. La seule façon de ne pas mourir est de bien vieillir (Malesherbes) «Il reste beaucoup à faire pour améliorer la santé des personnes âgées et pour qu'elles demeurent une ressource pour leur famille et leur communauté.» Oms 2000 Rôle capital du médecin de première ligne