VIH en Asie. Réf. «HIV/AIDS in Asia» Ruxrungtham et al. Lancet 2004; 364:69-82

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1 VIH en Asie Réf. «HIV/AIDS in Asia» Ruxrungtham et al. Lancet 2004; 364:

2 2

3 3 OMS. 2004

4 Répartition géographique (prévalences) 4

5 VIH en Asie : données générales (2004) 7,4 millions d infectés / VIH 1/3 des habitants du monde 1/6 des PwAIDS Les + fortes densités et les + grandes villes du monde VIH introduit avec retard comparativement à l Afrique l Asie a tardé à réagir le risque de progression est énorme dû aux énormes populations & densités se trouvent en Asie 5

6 VIH en Asie : données générales 2004 (II) Estimations 2003 : En n. de cas : 1. Inde = 3,8 4,6M d infectés ; 2. Chine = 0,8 M En prévalence : n 1 = Cambodge : 2.7% Situation en réalité hétérogène : Qqs pays sont très peu touchés: Laos, Brunei, Philippines.. D autres ont des taux de progression alarmants : PPNG 6

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9 VIH Asie: données générales 2004 (II) Les points communs à la plupart des pays sont : la croissance rapide de l épidémie la forte densité de population le rôle du commerce du sexe Toutefois, l épidémiologie est très diverse selon les pays Thaïlande, Cambodge = préval hautes, transmis sex. prédominante Chine, Vietnam = préval. interméd., transmis / IVDU, transfusion Laos, Philippines, Bengladesh= prévalence très faible En conséquence : politiques de lutte aussi très diverses HAART est très peu implémentée : besoin = 1,1 M sujets (OMS) 6-7% des besoins couverts (exception = Thaïlande) 9

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12 VIH / Asie / Épidémiologie On peut diviser les pays d Asie en 3 catégories 1) forte prévalence (> 1%) : VIH introduit tôt (AV 1990), Cambodge, Thaïlande, Burma 2) prévalence <1% = «transition épidémiologique» VIH introduit AP 90, préval. en forte depuis 5 ans Chine, Inde, Vietnam, Indonésie, PPNG 3) très faible prévalence : Laos, Philippines, Bengladesh, Corée 12

13 VIH / Asie / Épidémiologie (II) 2 voies majeures de transmission : a) injection de drogue IV (IVDU), b) sexuel - avant tout via «commercial sex workers» (CSW) Une chaîne de transmission : a) IVDUs (ou MSM) b) sex workers c) clients de CSW d) épouses de clients e) bébés de épouses Homosex. males (MSM), peu visibles, jouent un rôle: - introduction du VIH en Thaïlande («katheuy»), Indonésie («waria») % des PWHIV au Japon, Philippines, Corée sont des MSM 13

14 AIDS epidemic trends in Thailand MALE STD SPOUSE IDU CSW INFANT MSM

15 Cambodia: Evolution of HIV Transmission over time 100% 80% 60% 40% Extramarital Mother to Child Sex worker Female from Husband Male from wife Male from sex worker 20% 0%

16 Épidémiologie (III): expliquer la diversité des situations par : 1. la date d introduction du VIH dans un pays : introduction précoce pays «en avance» ex.thailande, Cambodge, taux de prévalence plus élevés 2. les facteurs de comportements variant entre pays - sexuel (visite à sex workers 9% Chine, 22% Thailande), - usage de condom, drogue IV.. 3. les facteurs de population: densité, circulation des personnes, taux de MST, taille de la population mâle visitant CSW nb de clients / nuit des CSW 16

17 China, : HIV Sentinel Surveillance in Yunnan 30 HIV prevalence (%) IDU Drug user FSW STD ANC 17

18 Épidémio (IV): Asie SE vs Afrique Taux max. Asie SE env. 1% (Thaïlande) à 3% (Cambodge) on est loin des chiffres africains (15-25%) : pourquoi? Facteurs déterminant cette différence : ancienneté de l infection (date d introduction du VIH) ressources, éducation, infrastructures >> en Asie moins de violences guerres, réfugiés plus de stabilité politique, contrôle social & communautaire cibles de prévention + faciles à toucher : en Asie les CSW sont au centre de la transmission 18

19 CSW / IVDU CSW = commercial sex workers IVDU = intra veinous drug users 19

20 Prévalence, population, comportement 20

21 Cas des pays à faible prévalence La prévalence peut rester faible aux conditions suivantes : faible taux fréquentation des CSW par les hommes (ex. < 5%) faible taux d usagers de drogue IV (cas du Laos) Rester très prudent pour 2 raisons : peu / pas de données précises sur ces 2 indicateurs cette faible prévalence est démobilisatrice «VIH/SIDA = prioritaire.» (cas du Laos?) 21

22 Papua New Guinea : VIH introduit tard - calme prolongé ( ) puis explosion épidémique

23 Types de virus VIH circulant en Asie Rappel: Europe/ USA type B Afrique type A, C Asie : mélange de plusieurs types & recombinants touchée + tard que Eur. & Afriq virus arrivés de toutes directions Intérêt : max de données - virulence, - immuno-génicité (sérodiagnostic), - transmissibilité, chimio- sensibilité : concernent virus B qu en est il des types non B? Inde C prédomine Japon, Taiwan B Philippines B Thaïlande AE / divers Chine B, C, AE, BC 23

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25 Histoire naturelle / infections opportun. (IO) Asie Europe USA Progression vers SIDA 7 8 ans 10 ans Infect.opportuniste n 1 TB PCP n 2 Crypto Toxo n 3 PCP Mycobact avium n 4 Penicillium CMV 25

26 Principales OI (Thaïlande rurale) Inverarity D et al. Southeast Asian J trop med Publ Health 2002;33: patients ambulatoires (70% hommes, âge moy 31 ans) 1. Cryptoc méningite 15% 2. Pneumonie bactérienne 12% 3. TB extra-pulmonaire 12% 4. PCP 7% 5. Toxo cérébrale 4% 6. TB pulmonaire 3% Septicémies et TB probablement sous estimées 26

27 Traitement / suivi / tolérance Plupart des pays Asie: peu de moyens pour doser CD4 utilisent comptage de lymphoc totaux avec cut-off à = critère «acceptable» pour mise en route de HAART virus type B vs non-b ont une sensibilité aux ARV identique Schémas ARV le + utilisé en Asie : combinaison triple fixe avec 1 non nucléosidique (Nevirapine ou Efavirenz) Tolérance semble identique à celle décrite hors Asie 27

28 Asie : coûts annuels estimés des traitements ARV (HAART) N cas estimés HAART sans PI génériques Idem médic. originaux HAART avec PI Indonésie million $ 43 million $ 106 million$ Vietnam Cambodge Thailand Inde 3.9 Million Coût des médicaments originaux = 5 X ceux des génériques Source : UNAIDS

29 29

30 % de «couverture ARV» 30

31 SIDA: coûts et besoins dans les PED Source : WHO / UNAIDS 31

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33 Réponse apportée : du déni à l action Beaucoup de pays d Asie se caractérisent par : budgets de santé insuffisants analphabétisme surpopulation absence d assurance maladie barrières au condom stigmatisation faible engagement politique réponse faible ou inadéquate des systèmes de santé 33

34 Réponse : du déni à l action (II) Historiquement, le déni est toujours la 1ère réaction : «les cas sont peu nombreux, limités à certains groupes marginaux, importés» dit d abord la voix officielle Éducation sexuelle, promotion du condom, approche des toxicomanes ou CSW ne sont pas populaires, et touchent à des tabous politiques ou religieux (variable selon les pays) L action est alors enclenchée, mais tard, lorsque la réalité ne peut plus être «masquée», et est souvent déjà alarmante L action intervient toujours trop tard : impression que la politique de prévention et réduction des risques a été «manquée» 34

35 Réponse : du déni à l action (III) Les facteurs clés de la réponse sont : la conscience des leaders (awareness) leur engagement pour la prévention (commitment) la prévention, mais aussi le soin (ARV) le budget consacré à la lutte (budget) Peu de pays d Asie sont passés à l action avec des résultats objectifs Peu / très peu de programmes ciblent les IVDU et les MSM 35

36 Leçons du Cambodge & Thaïlande (II) Ouganda et Brésil sont des exemples de réussite : réduction effective d incidence, et donc du fardeau En Asie: Thaïlande & Cambodge sont les leaders : plan 100% condom opérationnel (CSW) 20% à 10% le n. de clients de CSW VIH/SIDA déclaré priorité nationale par le 1er ministre la part de budget consacré à VIH/SIDA, pas seulement les budgets d aide extérieure Thaïlande met à disposition ARV gratuits pour les pauvres; ( selon ONG, seuls15% des besoins ARV sont en fait couverts) Thail. s engage à passer de 10. à patients / an les ARV 36

37 Leçons du Cambodge & Thaïlande (III) 1. responsables politiques engagés 2. les coûts d ARV : génériques thaï HAART à 1$ / jour 3. système de soins améliorer & compétence des soignants 4. le coût du suivi (CD4 et charge virale) 5. éducation patient& public pour l observance 6. groupes (associations) de patients 7. drainer l aide internationale (Global Fund) 8. réduction de la transmission mère enfant : Thaïlande: un des leader mondiaux taux de transmission actuel : 2% (Afrique > 25%) 37

38 Engagement des PED : les génériques thaï 38

39 39

40 Cambodia, 2002: Crude prevalence of HIV among sentinel groups ,8 Prevalence (%) ,8 8, ,1 2,8 DFSW IDFSW TB Patient Police ANC

41 Cambodge et Thaïlande: les défis à venir Maintenir l effort budgétaire Augmenter le dépistage volontaire et le counselling Identifier et Traiter les cas + nombreux et + tôt Compliance (observance) Résistance aux ARV Vaccin anti-vih: un 1er essai non concluant : Vaxgen 41

42 A.B.C. (GW Bush) vs C.D.C. ABC Abstinence Be faithfull Condoms CDC Condoms, Drugs(generic) Clean needles Thaïlande : congrès mondial SIDA activistes - démocratie 42

43 Three by five Free by five? 43

44 Thailand HIV/AIDS Epidemics Pregnant Women Youth and mobile population From specific to general populations Injection Drug Users (IDUs) Male with Multiple Partners Prostitutes Children Homo/Bisexuals

45 Thai-HIV : Epidemiological trend (end 2004) Total with HIV 1,070,000 Death 501,000 Alive 572,000 Adult 548,000 Children 24,000 New infection 19,000 45

46 AIDS cases distribute by risk groups (Data as of September 1984-July 2004) IDUs 4,76% 0.03% Vertical Transmission 4,23% 0.02% Blood donor Others Sexual risk 83.58% 7,37% Unknown Sources: Bureau of Epidemiology, MOPH, Thailand 46

47 HIV Sero-prevalence among Direct, Indirect Sex Workers and Male STIs in Thailand, June % juin-89 3, ,0 27,6 28,2 26,1 23,0 15,2 10,1 7,7 8 9,3 8,26 8 8,5 8,16 8 4,3 5,05 5,71 7,07 2,5 4,5 juin-90 juin-91 juin-92 juin-93 juin-94 juin-95 juin-96 juin-97 juin-98 21,1 16 6,7 9,3 6,6 8,71 juin-99 Jun ,27 10,87 5,9 5,96 5 5,08 4,07 3,67 4,76 4 Jun-01 Jun-02 juin-03 Direct Indirect STIs Source: Sentinel Serosurveillance, Bureau 47

48 4,5 4 3,5 % HIV Prevalence Among Pregnant Women, Male Conscripts, Donated Blood : Thailand Conscripts (age 21) 3 2,5 2 Pregnant women 1,5 1 0,5 Donated blood 0 juin-89 déc-89 juin-90 déc-90 juin-91 déc-91 juin-92 déc-92 juin-93 déc-93 juin-94 déc-94 juin-95 déc-95 juin-96 juin-97 juin-98 juin-99 juin-00 Jun-01 Jun-02 juin-03 Source: Sentinel Serosurveillance, Bureau of Epidemiology, Ministry Month/Year of Pub Remark: Switching from bi-annually (June and December) to annually 48 Conscript data in November of each year since 1995 were not s

49 Prevalence of HIV infection in Thai population (2004) Percent Adult 1.20 Pregnant women 1.18 Conscripts yr 0.50 Direct female CSW MSM 17.0 Drug user

50 Distribution of AIDS cases by five opportunistic infections in Thailand, (Data as of September 1984-July 2004) Pneumonia Recurrent Candidiasis Cryptococcosis 3.29% 4.61% 14.60% Pneumocystis Carinii Pneumonia Mycobacterium Tuberculosis 18.72% 25.78% Sources: Bureau of Epidemiology, Department of Disease Control 50

51 Natural history of Thai-HIV Yr 1 Yr2 Yr3 Yr4 Yr5 Yr6 Yr7 median time to AIDS after seroconversion 7.4 yrs USA THAI 51

52 GPO-VIR : D4T / 3TC / NVP GPO = «Governement Pharmaceutical Organisation» : Firme d état fabriquant des génériques sans profit commercial (subventionnés, non exportables) 52

53 Price of ARV / month (MOPH) AZT ( GPO) 840 Baht (20 $) d4t (GPO) 210 Baht (5$) 3TC (GPO) 600 Baht (15$) Nevirapine (GPO) 900 Baht (12$) Efavirenz(200) (MSD) 2,125 Baht (55$) Indinavir (400) (MSD) 600 Baht/42 Retronavir (100)(Abbot) 2,736 Baht (65$) GPO Vir 1,200 Baht (39$) 53

54 Number of STD cases and condom use rate among male & CSW ( ) STD x male prostitute Condom use rate Percent condom use

55 Evidence of continuing behavioral change (visits to female CSW & condom use at last visit) in 21 year old males in northern Thailand Percent of sample sex with CSW in last 12 months condom use

56 Mother to Child Transmission rates No ARV 20-40% AZT 6-9% NVP 13% AZT + NVP 1.3% 56

57 Mother to Child Transmission Prevention Program in Thailand (PMCT) National policy : 1. Short term AZT given to HIV-infected mother from 28 wk gestational age 2. In labor AZT and NVP given to mother 3. After birth (24h), AZT (1 mo) + NVP (1 dose) given to baby 4. Milk powder provided 57

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