Résumé. Contexte. Les résultats. Défis et succès. Le partenariat. Contexte. La recherche

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1 Études de cas sur la recherche en santé mondiale : enseignements tirés de partenariats abordant les iniquités en santé Comparaison des résultats de traitements antirétroviraux entre cohortes prospectifs en milieu communautaire et en milieu hospitalier de patients infectés par le VIH en Ouganda rural Walter Kipp 1 *, Joseph Konde-Lule 2 *, Tom Rubaale 3, Joa Okech-Ojony 3, Arif Alibhai 1, L. Duncan Saunders 1 1 École de santé publique, Université de l Alberta, 3-50 University Terrace, Street, Edmonton, Alberta (Canada) 2 École de santé publique, Université Makerere, Kampala (Ouganda) 3 Département de santé du district de Kabarole, administration locale, Fort Portal (Ouganda) Auteur pour la correspondance ADRESSES ÉLECTRONIQUES : WK : walter.kipp@ualberta.ca JKL : jkonde@musph.ac.ug TR : communitybased@utlonline.co.ug JOO : joaokech@hotmail.com AA : arif.alibhai@ualberta.ca DS : duncan.saunders@ualberta.ca Résumé Contexte Un accès accru aux traitements antirétroviraux (TAR) en Afrique subsaharienne serait bénéfique à tous les patients admissibles infectés par le VIH. En réalité cependant, les TAR sont essentiellement offerts dans les hôpitaux urbains. Les patients pauvres qui habitent en région rurale ont difficilement accès aux médicaments, ce qui rend inéquitable la prestation du traitement. Les essais initiaux de programmes de traitement communautaires en Ouganda suggèrent que les traitements contre le VIH/sida administrés à domicile peuvent se comparer à ceux en milieu hospitalier; toutefois, la littérature scientifique contient peu d expériences à cet égard. La recherche Cette étude d intervention visait à : 1) évaluer l efficacité d un programme communautaire de TAR offert en milieu rural, dans un sous-comté de l Ouganda (Rwimi); 2) comparer les résultats du traitement et les taux de mortalité dans le cadre d un programme communautaire de TAR en milieu rural à ceux d un programme bien établi en milieu hospitalier. Les approbations relatives à l éthique ont été obtenues au Canada et en Ouganda. Les résultats Les cohortes en milieu communautaire et en milieu hospitalier ont toutes deux présenté, au terme des deux années de l étude, des taux de réussite élevés et des taux semblables de mortalité toutes causes confondues. En revanche, les participants au programme communautaire étaient plus enclins à atteindre la suppression virale et à observer le traitement. De plus, le programme communautaire s est révélé légèrement plus rentable. Les coûts par habitant dans les deux milieux sont insoutenables : ils représentent plus que les dépenses actuelles que l Ouganda consacre par habitant chaque année aux soins de santé primaires, tous services confondus. Les bénévoles communautaires ont affiché un taux élevé de participation et un faible taux de départs au cours des deux années où ce programme a été évalué. Défis et succès Cette étude a notamment permis de démontrer que les traitements antirétroviraux peuvent être offerts en milieu rural, de créer une culture et une infrastructure de recherche dans le système de santé du district de Kabarole, et d établir une collaboration de recherche capable d enrichir le programme d études supérieures en santé mondiale de l Université de l Alberta. Par ailleurs, les questions de faisabilité à long terme et de viabilité d un programme communautaire de TAR en Ouganda se posent toujours. Le partenariat Ce projet est une continuation de collaborations fructueuses entre l École de santé publique de l Université Makerere, l École de santé publique de l Université de l Alberta, l administration du district de Kabarole et le Centre de recherche et de ressources de Kabarole. Contexte Le VIH/sida est un important problème mondial de santé publique qui touche particulièrement les pays de l Afrique subsaharienne [1, 2]. Il y a 33 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) dans le monde. Avec son million de PV- VIH, l Ouganda se classe au premier rang des pays affichant une prévalence élevée de VIH. L accès de plus en plus grand aux traitements antirétroviraux (TAR) du VIH/sida dans les pays à faible revenu a modifié la gestion clinique des PVVIH et a augmenté leur taux de survie de façon spectaculaire. Toutes les PVVIH qui peuvent recevoir un traitement devraient pouvoir bénéficier de l accès accru aux TAR. Cependant, en réalité, les services relatifs aux TAR dans les pays en développement sont principalement offerts dans des hôpitaux urbains. Les patients pauvres qui vivent dans des régions rurales ne peuvent avoir accès à ces traitements

2 Études de cas sur la recherche en santé mondiale : enseignements tirés de partenariats abordant les iniquités en santé 2 en raison de contraintes économiques et géographiques. Cette répartition inéquitable des services relatifs aux TAR est une question cruciale pour les décideurs et praticiens du domaine de la santé. En Ouganda, les travailleurs de la santé ne peuvent à eux seuls mettre en œuvre des services relatifs aux TAR dans les régions rurales, où vivent 80 % de la population, en raison de l extrême pénurie de professionnels de la santé formés, qui demeure actuellement le plus gros obstacle à l expansion de ces services en Ouganda et dans toute l Afrique subsaharienne. Cette pénurie de personnel de la santé est la plus criante dans les régions rurales de l Afrique subsaharienne. Par conséquent, la mise en œuvre de services relatifs aux TAR destinés aux populations rurales exige d autres approches, comme la mobilisation des collectivités et des ressources communautaires. Divers modèles de traitement exigeant des ressources communautaires ont été élaborés et mis à l essai en Ouganda. Parmi ces modèles, mentionnons un programme de traitement à domicile à Tororo [3], un programme de traitement à domicile à Jinja [4] et un programme de traitement à domicile à Kampala, dans le cadre duquel des PVVIH en traitement ont servi de bénévoles pour des activités de sensibilisation [5]. Les trois programmes ont montré que le traitement à domicile est aussi efficace que le traitement dispensé dans un hôpital. Cependant, en règle générale, la documentation révèle que les expériences relatives aux programmes de TAR communautaires sont limitées. La recherche Les objectifs de notre étude d intervention étaient les suivants : 1) évaluer l efficacité d un programme communautaire de TAR dans un milieu rural, dans le sous-comté de Rwimi, dans le district de Kabarole; 2) comparer les résultats du traitement et les taux de mortalité dans le cadre d un programme communautaire de TAR en milieu rural à ceux d un programme bien établi offert dans un hôpital urbain aux pratiques exemplaires, situé dans le district de Kabarole. L étude a été entreprise dans le sous comté de Rwimi (population de habitants), situé dans le district de Kabarole, dans l ouest de l Ouganda, à 50 kilomètres de l hôpital le plus proche offrant un TAR. Cette étude a exigé moins de matériel (p. ex. bicyclettes au lieu de motocyclettes) que d autres études effectuées auparavant en Ouganda, ce qui augmente la probabilité que le modèle soit reproduit à l aide des ressources disponibles du secteur de la santé. Il s agissait d une étude de cohortes dans le cadre de laquelle les interventions n étaient pas aléatoires [6]. La population étudiée était composée d une cohorte de PVVIH recevant un TAR dans une clinique communautaire établie dans un centre de santé III (dirigé par un directeur clinicien), situé dans un sous-comté rural du district de Kabarole, et la population de comparaison consistait en une cohorte de PVVIH recevant un TAR à l hôpital aux pratiques exemplaires (dirigé par des médecins), situé dans une région urbaine du district. Les patients infectés par le VIH de chaque cohorte qui se sont présentés à l hôpital et à la clinique rurale pour recevoir le traitement ont été recrutés de façon séquentielle après le début du projet. Seuls les patients admissibles à un traitement selon les lignes directrices ougandaises relatives au traitement du VIH ont été inscrits. Chaque cohorte a fait l objet d un suivi pendant deux ans afin que l on puisse comparer le taux de mortalité et les résultats du TAR entre les cohortes. Dans la cohorte en milieu communautaire, 185 patients ont été recrutés de façon séquentielle, et 200 patients de la cohorte recevant un traitement à l hôpital ont été recrutés. Plusieurs sous-études ont été effectuées, par exemple, une comparaison entre les résultats du traitement des hommes et ceux du traitement des femmes, la qualité de vie des patients recevant un traitement dans une collectivité rurale et la rentabilité des modèles de traitement communautaire et hospitalier. Au total, 41 bénévoles du grand public ont accepté de participer au projet pilote et ont reçu une formation sur le TAR. Ces bénévoles non rémunérés étaient motivés par le désir intrinsèque de soutenir l accès au traitement des membres de leur communauté. Leur motivation a été renforcée par la reconnaissance et le soutien qu ils ont reçus des responsables du programme de soins de santé et de la communauté. On a demandé aux bénévoles de rendre visite chaque semaine à leurs patients. Durant ces visites, ils s assuraient que les patients respectaient le traitement, en comptant le nombre de comprimés, et évaluaient la présence de réactions indésirables. Ils devaient ensuite diriger les patients qui avaient des problèmes cliniques et/ou des réactions indésirables aux ARV vers le directeur clinicien du centre de santé. Chaque mois, les bénévoles obtenaient une provision d ARV du centre de santé local et les distribuaient aux patients qui leur étaient affectés. Au moment du recrutement, on a aussi prié les patients de demander à un membre de leur famille ou à un ami de les aider à prendre quotidiennement leurs médicaments. Les antirétroviraux de première intention, distribués gratuitement dans le cadre du programme national ougandais de VIH/sida, consistaient en stavudine, en lamivudine et en névirapine. Les mesures des résultats étaient les suivantes : 1) le taux de mortalité, la charge virale (CV) VIH-1 ARN par ml et l augmentation du nombre de lymphocytes CD4/µl. Ces mesures ont été prises deux ans après le début des TAR. L analyse descriptive, unidimensionnelle et multidimensionnelle faisait partie des procédures statistiques. Des modèles de régression logistique ont permis d évaluer l association entre un résultat du traitement fructueux (CV<400 copies/ ml) et des variables cliniques et démographiques. On a aussi décrit la survie des patients atteints du sida qui ont reçu un traitement à l hôpital et dans la communauté. L approbation éthique a été accordée au Canada par le comité d éthique

3 Études de cas sur la recherche en santé mondiale : enseignements tirés de partenariats abordant les iniquités en santé 3 de la recherche sur la santé de l Université de l Alberta, et en Ouganda, par l école de santé publique de l Université Makerere, à Kampala, et le conseil national des sciences et des technologies de l Ouganda, à Kampala. Chaque participant a été informé de l étude et a signé un formulaire de consentement. Les limites étaient les suivantes : 1) l étude n a pas été conçue comme une étude sur échantillon aléatoire parce que la randomisation n était tout simplement pas faisable; 2) le nombre de patients qui n ont pu faire l objet d un suivi, notamment en raison de leur décès, était relativement élevé (30 % dans la cohorte en milieu communautaire par rapport à 29 % dans la cohorte en milieu hospitalier). Les résultats On n a signalé aucun cas de patient de l étude ayant eu de graves réactions indésirables exigeant le remplacement du traitement par un traitement de deuxième intention. Au total, 17 patients de la cohorte en milieu communautaire ont présenté une éruption cutanée (6 patients de la cohorte en milieu hospitalier), et 25 patients de la cohorte en milieu communautaire ont dit souffrir d une légère neuropathie périphérique (50 patients de la cohorte en milieu hospitalier), ce qui n a pas exigé de changement de médicaments. Après deux ans, le taux de résultats positifs du traitement dans les deux cohortes était élevé. Cependant, dans la cohorte en milieu communautaire, le taux de suppression virale était plus élevé chez les patients infectés par le VIH. Le nombre de lymphocytes CD4+ a augmenté de façon semblable dans les deux cohortes. Le taux de mortalité toutes causes confondues était semblable chez les patients des deux cohortes après l intervalle de deux ans. Les patients de la cohorte en milieu communautaire ont affiché un excellent taux de respect global du traitement tout au long de la période de l étude (le respect du traitement n a pas été mesuré de façon uniforme au sein de la cohorte en milieu hospitalier). Presque tous les patients de la cohorte en milieu communautaire ayant reçu un traitement ont signalé une amélioration considérable de leur qualité de vie globale, comme l indique un questionnaire normalisé sur la qualité de vie liée à la santé [7]. Les femmes ont davantage bénéficié du programme communautaire de TAR, puisqu un plus grand nombre de femmes que d hommes ont demandé un traitement (58,3 % des patients étaient des femmes). En outre, durant les six premiers mois, les femmes ont obtenu de meilleurs résultats que les hommes en ce qui a trait à la suppression de la CV [8, 9]. Cependant, cette différence entre les hommes et les femmes en ce qui a trait au résultat du traitement était moins grande après deux ans et n était pas statistiquement significative à long terme. Les femmes et leurs partenaires ont bénéficié d un avantage indirect : les tests ont révélé que les sept enfants nés de femmes traitées de la cohorte en milieu communautaire n étaient pas séropositifs. Ces femmes et leur famille ont donc été libérées du fardeau supplémentaire qui consiste à prendre soin d un nourrisson infecté par le VIH. Lorsqu on a calculé les coûts des deux programmes le modèle de traitement communautaire et le modèle de traitement à l hôpital la rentabilité par patient traité de façon fructueuse était légèrement plus élevée dans la cohorte en milieu communautaire. Cependant, les coûts annuels globaux, par patient, des deux programmes (environ 100 $ US, coût des médicaments compris) ne pouvaient être assumés par les services de soins de santé primaires en Ouganda, qui consacrent actuellement, en moyenne, de 10 à 20 $ US par année-personne à l ensemble de leurs services de santé. Cela semble indiquer que l expansion et le maintien à long terme des programmes de TAR exigeront un financement externe à long terme. Le modèle de TAR faisant appel à des bénévoles, à des directeurs cliniques et à des infirmières responsables de servir les patients aiguillés par les bénévoles a montré qu il pouvait être maintenu pendant la période de deux ans où le programme a été évalué. Le faible taux de départ des bénévoles (seulement deux bénévoles ont cessé de participer au programme) en témoigne. Les bénévoles ont de toute évidence perçu comme précieuse et très positive la reconnaissance manifestée par les responsables de notre projet et la communauté. Le faible taux de départ et la participation efficace de membres ordinaires de la communauté en tant que bénévoles nous amènent à croire que ce modèle peut être maintenu, si l on peut fournir les ressources nécessaires à la supervision, à la reconnaissance et à la motivation de ces bénévoles. Contrairement à la croyance populaire selon laquelle les programmes de bénévolat sont peu coûteux, nos calculs montrent que ce n est pas le cas, même si la rentabilité par traitement fructueux du modèle de traitement en milieu communautaire était légèrement plus élevée que celle du modèle en milieu hospitalier. Défis et succès L étude a surtout permis de montrer que les TAR peuvent être offerts en milieu rural près du lieu où vivent les patients infectés par le VIH. Notre modèle de traitement en milieu communautaire faisait appel à des bénévoles communautaires soutenus par des incitations non pécuniaires, une formation et une supervision et qui étaient associés à un centre de santé local où travaillaient des dirigeants cliniciens et des infirmières. Les résultats du traitement de ce modèle sont équivalents (et même légèrement supérieurs) à ceux des TAR offerts dans l hôpital régional aux pratiques exemplaires du district. Comme les TAR ont été fournis par le truchement du réseau de la santé rural existant en Ouganda à l aide de ressources matérielles et humaines supplémentaires minimes, il pourrait certainement être reproduit à plus grande échelle,

4 Études de cas sur la recherche en santé mondiale : enseignements tirés de partenariats abordant les iniquités en santé 4 c est-à-dire dans l ensemble du district. Autre réussite notable : une infrastructure de recherche et une culture de la recherche ont été créées au sein du groupe des dirigeants du réseau de la santé dans le district de Kabarole et un effectif d adjoints de recherche formés et qualifiés a été établi. Grâce à ces réalisations, l équipe de gestion de la santé du district Kabarole a lancé de nouveaux projets de recherche appliquée afin de générer de nouveaux renseignements pour mieux régler les principaux problèmes de santé du district, comme le paludisme, la tuberculose et la santé reproductive. Enfin, c est grâce à ces collaborations et à l équipe sur le terrain en Ouganda que l Université de l Alberta a établi, en 2005, le premier programme menant à un diplôme dans le domaine de la santé mondiale au Canada. Malgré ces succès, il reste des défis à relever en ce qui a trait à la viabilité à long terme du programme. Parmi les questions soulevées, mentionnons les suivantes : 1) L équipe de gestion de la santé du district de Kabarole peut-elle poursuivre seule le programme? 2) Si le programme est reproduit ailleurs, quels sont les facteurs dont il faudra tenir compte pour une mise en œuvre fructueuse dans un plus grand district ou à l échelle d une région, et quelles modifications devront être apportées au petit programme pilote initial? Le partenariat Le projet est le prolongement de travaux de collaboration fructueux relatifs au VIH/sida qui ont déjà été accomplis en Ouganda par l école de santé publique de l Université Makerere (UM), l école de santé publique de l Université de l Alberta (UA), le département de santé du district de Kabarole (DSDK) et le centre de ressources et de recherches de Kabarole (CRRK). Ce partenariat a débuté en 1997 entre le département des sciences de la santé publique de l UA et le département d épidémiologie et de biostatistique de l institut de la santé publique de l UM. Le rôle de l UM et de l UA consistait à collaborer pour concevoir l étude, demander du financement et superviser la mise en œuvre du projet en Ouganda. Le rôle du DSDK consistait à administrer la subvention sous la supervision de l UM et de l UA, ce qui était plutôt unique dans le cadre d un projet de recherche, puisque l équipe de mise en œuvre de la recherche est habituellement composée de chercheurs et non de travailleurs de la santé. Nous avons décidé de mener à bien l étude dans le contexte d une clinique de santé rurale, avec la participation des intervenants locaux et du district qui travaillent dans le domaine des soins de santé. Notre hypothèse était la suivante : si le projet de recherche était déjà intégré dans un contexte de soins de santé pratique et que des intervenants locaux y participaient, il serait beaucoup plus facile pour les travailleurs de la santé d utiliser les résultats de la recherche. Dès le début de l étude, nous voulions que l intervention, si elle se révélait fructueuse, soit poursuivie et devienne la méthode de prestation de services qui garantirait des TAR à tous les patients inscrits. Grâce à l intégration du projet de recherche aux services de santé locaux, nous étions convaincus que les rênes du projet pourraient être plus facilement remises aux dirigeants des services locaux de soins de santé primaires et que les chances de réussite seraient plus grandes. Le rôle particulier du CRRK, dont le mandat, au sein du district, est de planifier et d exécuter des projets communautaires destinés à la population qui reçoit peu de services, était d aider les bénévoles de la communauté et la communauté proprement dite à prendre en charge le projet. Ce concept d intégration établit une distinction entre notre projet de recherche et de nombreux autres projets qui ne sont pas destinés à être prolongés une fois que le financement a cessé. Dans le passé, la collaboration entre l Ouganda et le Canada a très bien réussi à tirer du financement de divers organismes de financement (l Agence canadienne de développement international (ACDI), le Centre de recherches pour le développement international (CRDI), les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et le gouvernement de l Alberta), qui ont fourni quelque trois millions de dollars en financement pour la recherche et le développement. Dès le début, nous avons consciencieusement établi une équipe de recherche multidisciplinaire qui nous permettrait de couvrir une grande diversité de perspectives dans le cadre des projets de recherche axés sur la population et la communauté. Les disciplines que nous avons incluses sont les suivantes : la santé mondiale, l administration de la santé, la santé publique, les soins infirmiers, l épidémiologie et la biostatistique, la médecine clinique (tropicale), les sciences sociales, l égalité entre les genres, l économie de la santé, l éducation des adultes, la communication, etc. Nous avons aussi tenté, dans la mesure du possible, d inclure des méthodes de recherche qualitative et quantitative dans nos propositions. La collaboration fructueuse de ce partenariat est attribuable à la confiance et aurespect mutuels que les divers collaborateurs ont gagnés au fil des ans grâce à des efforts considérables et persistants. L établissement de relations personnelles a été important, particulièrement au début, et il n a été rendu possible que par des visites sur place et une collaboration pratique. Des communications efficaces et régulières, établies souvent en personne et par téléphone, constituent une condition essentielle. À notre avis, il est très difficile d établir, dans le domaine de la recherche, des collaborations uniquement par voie électronique. Si des relations personnelles ont déjà été établies, la communication en ligne se fait plus facilement et fonctionne beaucoup mieux. Notre collaboration tout au long de ces années n a posé absolument aucun problème, à quelques incidents près. En ce qui concerne les bénévoles du projet, la liaison entre eux, leurs

5 Études de cas sur la recherche en santé mondiale : enseignements tirés de partenariats abordant les iniquités en santé 5 communautés et une institution étrangère externe comme l UA a été particulièrement appréciée, ce qui a contribué à leur grande motivation et au faible taux de départs (seulement deux bénévoles ont quitté le programme après quatre ans). Les bénévoles ont exprimé leur sentiment très favorable quant à la valeur des relations externes dans de nombreuses rencontres officieuses avec nous, et les résultats officieux de la recherche en témoignent. L expérience que nous avons acquise durant ces projets et d autres projets de recherche et développement en Afrique subsaharienne nous a montré que les liens externes continus comme les nôtres (ils sont parfois très peu financés) constituent en fait un ingrédient primordial de partenariat durable et ont des répercussions sur les résultats du projet. Une autre façon d établir un lien entre les pays en développement et les pays industrialisés serait d établir des partenariats officiels ou officieux entre des villes, des écoles et d autres groupes intéressés canadiens (externes) et ceux des pays en développement. À cet égard, il y a au Canada un potentiel et un intérêt énormes que l on n a pas entièrement analysés et que l on pourrait exploiter pour en récolter les fruits. Cette expérience nous amène à croire qu il faut établir un modèle de partenariat permanent à long terme en matière de développement. Ce modèle diffère considérablement du modèle de développement de nombreux organismes de développement international, qui favorise une collaboration limitée dans le temps et un soi disant «transfert» des activités du projet au partenaire du pays en développement sans autre soutien financier. Il est bien connu que ce modèle à court terme s est révélé infructueux dans le cadre de nombreux projets de développement et de recherche : les projets confiés par la suite au partenaire du pays en développement se désintègrent très rapidement et disparaissent souvent complètement. Cependant, il est évident qu un partenariat permanent entre les organismes de pays industrialisés et de pays en développement pose plusieurs problèmes. Premièrement, un organisme de recherche doit continuellement recueillir des fonds pour ce type de partenariat, ce qui exige beaucoup de temps et d efforts. Dans notre cas, nous avons maintenu notre collaboration pendant 14 ans, soit beaucoup plus longtemps que la durée habituelle des projets de développement financés par des organismes de financement bilatéraux internationaux. Deuxièmement, il faut s attaquer à des sujets de recherche mutuellement avantageux et directement pertinents pour les services fournis à la population. Troisièmement, le renforcement des capacités constitue toujours un défi. Nous avons dû former des travailleurs de la santé et des chercheurs locaux ainsi que des étudiants canadiens des cycles supérieurs. Au fil du temps, plus de 30 étudiants de l UA ont participé au projet et à d autres projets de collaboration en plus de terminer avec succès leur thèse ou leur stage. Tous les étudiants au doctorat ont publié les résultats de leur étude dans des revues respectées à comité de lecture. Bon nombre de leurs conclusions ont été utilisées par le DSDK et ont servi de fondement à la prestation de services et à des politiques. Certains de ces étudiants sont maintenant des professionnels qui travaillent dans des organismes de développement situés au Canada et dans d autres pays. Enfin, forts du succès remporté à ce jour par ce projet de collaboration et d autres projets, nous estimons que les établissements d enseignement constituent des partenaires de recherche idéaux pour les organismes de prestations de services des pays en développement. Avec des buts communs et des résultats mutuellement bénéfiques, les deux partenaires complètent les compétences et les contributions de l autre afin d améliorer les services essentiels dans des pays qui en ont désespérément besoin. La synergie qui est créée durant le processus de collaboration permet de surmonter tous les obstacles. Liste des abréviations TAR - traitement antirétroviral CD4 - classe de différenciation 4 EGSD - équipe de gestion de la santé du district VIH - virus de l immunodéficience humaine SIDA - syndrome d immunodéficience acquise SSP - soins de santé primaires PVVIH - personne vivant avec le VIH ARN - acide ribonucléique CV - charge virale Intérêts concurrents Tous les auteurs déclarent qu ils ne font l objet d aucun conflit d intérêts. Contributions des auteurs WK a participé à toutes les étapes de l étude et a rédigé l article. JKL a grandement contribué à l élaboration de la proposition et à l exécution de l étude, ainsi qu à l interprétation des résultats. Il a aussi commenté la version préliminaire du manuscrit. TR a contribué à la conception de l étude et supervisé les travaux sur le terrain en Ouganda. Il a aussi commenté le manuscrit et aidé à interpréter les résultats de l étude dans le contexte du réseau de la santé ougandais. JO a participé à la rédaction de la proposition et supervisé les travaux sur le terrain. Il a aussi contribué à l interprétation des conclusions de l étude et suggéré la façon dont elles pouvaient être utilisées pour l expansion du projet dans le district de Kabarole. AA a participé à toutes les étapes de l élaboration de la proposition et de la mise en œuvre de l étude ainsi qu à la supervision des travaux sur le terrain et a grandement contribué à la rédaction du manuscrit et à l interprétation des données. Il a joué un rôle majeur dans l analyse des données statistiques.

6 Études de cas sur la recherche en santé mondiale : enseignements tirés de partenariats abordant les iniquités en santé 6 Remerciements Nous sommes redevables à Jean Kipp d avoir formulé des commentaires concernant la version préliminaire. Nous sommes reconnaissants des efforts inlassables que tous les bénévoles et les travailleurs de la santé du sous-comté de Rwimi ont déployés pour soutenir l accès au traitement des membres de leur communauté. L étude a été financée grâce à une subvention (no MOP-74586) des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Références 1. Hladik W., J. Musinguzi, W. Kirungi et coll. «The estimated burden of HIV/AIDS in Uganda, », AIDS 2008, 22(4): Barnighausen T., D.E. Bloom, S. Humair. «Human resources for treating HIV/AIDS: needs, capacities and gaps», AIDS Pat Care STDs 2007, 21(11): Weidle P.J., S. Malamba, R. Mwebaze et coll. «Assessment of a pilot antiretroviral drug therapy programme in Uganda: patients response, survival, and drug resistance», Lancet 2002, 360(9326): Jaffar, S., B. Amuron, S. Foster et coll. «Rates of virological failure in patients treated in a home-based versus a facility-based HIV-care model in Jinja, southeast Uganda: a cluster-randomized equivalence trial», Lancet 2009, 374(9707): Chang L., S. Alamo, S. Guma et coll. «Two-year virologic outcomes of an alternative AIDS care model: Evaluation of a peer health worker and nurse-staffed community-based program in Uganda», J Acquir Immune Defic Syndr 2009, 50(3): Kipp W., J. Kondle-Lule, D. Saunders et coll. «Antiretroviral treatment in western Uganda: Comparing treatment outcomes and patient mortality between a prospective community-based and hospital-based cohort», Curr HIV Res 2010, 8(2): Alibhai A., L. Martin, W. Kipp, J. Konde-Lule, D. Saunders, T. Rubaale, S. Houston, J. Okech-Ojony. «Quality of life of HIV patients in a rural area of western Uganda: Impact of a community-based antiretroviral treatment program», Curr HIV Res 2010, 8: Alibhai A., W. Kipp, L.D. Saunders, A. Senthilselvan, A. Kaler, S. Houston, J. Konde-Lule, J. Okech-OJony, T. Rubaale. «Gender-related mortality in a hospital and communitybased antiretroviral treatment program for HIV-infected patients in rural Uganda», Int J Women s Health 2010, 2: Kipp W., D.L. Saunders, A. Senthilselvan, A. Kaler, J. Konde-Lule, J. Okech Ojony, T. Rubaale. «Gender differences in antiretroviral treatment outcomes of HIV patients in rural Uganda», AIDS Care 2010, 12(3):