Vaccin contre l Hépatite A. Points clés

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1 Vaccin contre l Hépatite A Vaccin contre l Hépatite A Jean-Pierre Bronowicki Hépato-gastroentérologie, CHU de Nancy Vandoeuvre les Nancy Points clés Du fait de l augmentation de la morbidité et peut être de la mortalité en cas de surinfection A chez les patients ayant une maladie chronique du foie, la vaccination contre le VHA est recommandée chez ces patients. La recherche pré-vaccinale des anticorps totaux anti-vha est à pratiquer chez les sujets nés avant 1960, ayant un antécédent de séjour dans les pays en voie de développement, ou chez les patient présentant un ictère ou ayant un antécédent d ictère. Deux vaccins inactivés contre l hépatite A sont commercialisés en France. Les taux de séroconversion sont d environ 99 % chez les sujets sains. En cas de maladie chronique du foie, le taux de séroconversion est de 95 % et le titre des anticorps est significativement plus bas par rapport au sujets sains. En cas de cirrhose décompensée le taux de séroconversion est d environ 50 %. La prévention après exposition au VHA n est actuellement pas recommandée en France. Aux Etats-Unis, cette prévention est recommandée et basée sur l injection d immunoglobulines qui ne sont pas disponibles en France. L intérêt de la prophylaxie par le vaccin après exposition au VHA doit être confirmé. Les recommandations de la vaccination contre l hépatite A ont été récemment étendues par le

2 Conseil supérieur d hygiène publique de France aux patients porteurs d une maladie chronique du foie avant décompensation. En revanche, aucune recommandation n a été faite concernant la prophylaxie post-exposition à l hépatite A. Après un rappel sur l épidémiologie de l hépatite A en France et sur la politique vaccinale française, cette mise au point reviendra sur les données de la littérature concernant l intérêt de la vaccination en cas de maladie chronique du foie et de la prophylaxie post-exposition. I. Données épidémiologiques récentes Le risque de contamination par une personne infectée par le virus de l hépatite A (VHA) est maximal 2 à 3 semaines avant la survenue de l ictère ou l élévation des transaminases, au moment où la concentration du virus dans les selles est très élevée. Cependant, le risque de dissémination virale peut durer une semaine ou plus après la survenue de l ictère (1,2) Le virus est transmis soit de personne à personne par voie feco-oral, soit par l ingestion d aliment ou de boisson contaminés. Un contact récent avec une personne infectée par le

3 VHA est retrouvé chez 15 à 20 % des patients présentant une hépatite aiguë A (3). Environ 75 % des adultes infectés par le VHA ont des symptômes alors que 70 % des infections chez les enfants de moins de 6 ans sont asymptomatiques. Les jeunes enfants sont considérés comme le principal réservoir du VHA et la principale source de transmission communautaire. L incubation moyenne est de 28 jours (extrêmes de 15 à 50 jours). Chez l adulte, les formes sévères sont plus fréquentes, 13 % des patients nécessitent une hospitalisation avec des extrêmes allant de 7 % chez les enfants de moins de 15 ans à 27 % chez les adultes de plus de 45 ans (1). Dans les pays développés, l amélioration constante de l hygiène collective et individuelle au cours des dernières décennies a abouti à une chute de l immunisation naturelle. En l absence de déclaration obligatoire des hépatites virales, l incidence annuelle en France de l hépatite A symptomatique a été évaluée en 1995 à cas environ en sachant que l incidence réelle est probablement supérieure compte tenu de la fréquence des formes infracliniques (4). En 1997, la séroprévalence de l hépatite virale A chez les jeunes recrues arrivant au Service National était de 11,5 % alors qu elle était de 50 % en 1978 (5). Cette évolution épidémiologique a pour conséquence une augmentation du risque de survenue d infection chez les adultes et donc du risque d hépatites sévères. II. Vaccins contre l hépatite A disponibles en France En France, 2 vaccins entiers avec 2 formulations adultes (Havrix 1440 adulte, Avaxim ) et une formulation enfants (Havrix 720) sont actuellement disponibles. Ils ont été développés à partir de souches virales adaptées sur cellules diploïdes MRC5, inactivées par le formaldéhyde et adsorbées sur hydroxyde d aluminium. La dose de l antigène A est définie par chaque fabricant en l absence de standard. Le schéma vaccinal est unique pour l adulte et l enfant avec l administration intramusculaire (le plus souvent dans le deltoïde) d une seule injection en primo-vaccination qui confère une protection de un an suivie d un rappel 6 à 18 mois plus tard pour une protection à long terme estimée à au moins 10 ans. Si la deuxième dose est donnée plus tardivement, il n est pas nécessaire de faire une dose supplémentaire. La durée de protection et le haut pouvoir immunogène de ces vaccins (taux de séroconversion supérieur à 99 %) un mois après l injection, rendent inutile le contrôle sérologique postvaccinal. En 2002, un groupe d experts n a pas retenu l indication d une injection de rappel

4 après 10 ans chez les sujets sains (6). En dehors d une douleur transitoire survenant 3 à 5 jours au site d injection chez 15 % des enfants et 50 % des adultes, le tolérance du vaccin paraît excellente. En 1999, plus de 65 millions de doses ont été administrées à travers le monde sans qu aucun effet secondaire sérieux n ait été reporté. Il n y a aucune contreindication en dehors un antécédent d allergie au vaccin ou à l un de ses composants. Le vaccin serait moins immunogène chez les immunodéprimés (88%) et chez les patients ayant reçu une transplantation d organe (26 %). Le pouvoir immunogène paraît également plus bas chez les sujets âgés ( 65 %) (1). Outre ces formulations monovalentes, un vaccin combiné contre l hépatite A et l hépatite B (Twinrix ) a été mis sur le marché en 1996 pour la présentation adulte et un an plus tard pour la présentation pédiatrique. Le schéma vaccinal de primo-vaccination recommandé est l administration de 3 doses par voie IM : à J0, puis à 1 mois et 6 mois après la première injection. Les anticorps spécifiques contre l hépatite A sont observés chez 94 % des adultes et 89 % des enfants après 2 injections et chez 100 % de la population vaccinée après la 3 ème injection. III. Recommandations de la vaccination en France Le calendrier vaccinal est élaboré par le Comité technique des vaccinations (CTV), groupe de travail permanent de la section des maladies transmissibles du Conseil supérieur d hygiène publique de France (CSHPF). La vaccination contre l hépatite A est recommandée pour les sujets exposés professionnellement à un risque de contamination : personnels de crèche, d internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapée, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation en restauration collective. L extension de la vaccination aux personnels soignants ne fait pas l objet de recommandations. La vaccination est recommandée aux adultes non immunisés et les enfants au-dessus de l âge d un an voyageant en zone d endémie, les jeunes des internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapée ainsi qu aux personnes exposées à des risques particuliers (hémophiles, toxicomanes par voie IV, polytransfusés, homosexuels). En 2002, le CSHPF a recommandé la vaccination contre l hépatite A chez les patients ayant une infection chronique par le virus de l hépatite B. Cette recommandation a

5 été élargie en 2004 aux patients de plus d un an atteints d une maladie chronique du foie, si possible avant décompensation, dans le but d obtenir une immunité individuelle, avec une stratégie de dépistage pré-vaccinale identique à celle préconisée dans la population générale (7). Compte tenu de la diminution de la séroprévalence, la recherche pré-vaccinale des anticorps totaux anti-vha est à pratiquer selon l une des recommandations suivantes : sujets nés avant 1960, antécédent de séjour dans les pays en voie de développement, patient présentant un ictère ou ayant un antécédent d ictère. Dans les département et territoires d outremer qui ont un niveau d endémicité intermédiaire, un programme d immunisation de masse des enfants scolarisés devrait être envisagé. IV. Infection par le VHA chez les malades ayant une maladie chronique du foie A. Surinfection en cas d hépatite chronique B Plusieurs études épidémiologiques ont montré qu'une surinfection par le virus de l'hépatite A chez les patients ayant une hépatite chronique B entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité par rapport à une infection A isolée (8,9). La première étude a analysé une épidémie d'hépatite A survenue à Shanghai en Plus de cas d'hépatites A ont été rapportés et près de de ces cas sont probablement survenus chez des porteurs du VHB. Le taux de mortalité était 5,6 fois plus élevés chez les porteurs de l'antigène HBs. Il faut cependant noter que les taux de mortalité étaient relativement faibles de l'ordre de 0,05 % chez les sujets HBs positifs et 0,009 % chez les sujets HBs négatifs. Entre 1983 et 1988, cas d'hépatites A ont été rapportés aux Etats-Unis. Parmi ces cas, il a été enregistré 381 décès (taux de mortalité 0,33 %) dont 27 étaient survenus chez des sujets HBs positifs et 107 chez des sujets ayant une maladie chronique du foie. À partir de ces données, le taux de mortalité en cas de surinfection par le VHA chez les sujets HBs positifs a été estimé à 11,7 %, ce qui était 50 fois plus élevé que le risque lié à une infection isolée par le VHA (0,2 %).

6 Une étude japonaise a suggéré que l augmentation de la morbidité était essentiellement liée à l importance des lésions histologiques sous-jacentes. Une étude grecque a montré que le taux de transaminases était significativement plus élevé chez les patients HBs positifs par rapport aux patients HBs négatifs. Une étude thaïlandaise a montré que chez les sujets ayant une cirrhose virale B ou C, la surinfection par le VHA entraînait une hépatite fulminante ou subfulminante dans 47 % des cas et un décès dans 28 % des cas. Il faut cependant noter que dans cette étude, les sujets ayant une cirrhose étaient significativement plus âgés et que tous les décès étaient survenus chez des patients de plus de 50 ans. Une autre étude n a pas retrouvé une augmentation de la morbidité ou de la mortalité en cas de surinfection A. Dans cette étude, les patients étaient plus jeunes (de 5 à 33 ans). L équipe de Didier Samuel n a retrouvé aucune sérologie B ou C positive parmi les 50 malades hospitalisés pour une hépatite aiguë A (dont 19 avaient un tableau fulminant) (10). B. Surinfection en cas d hépatite chronique C Une étude italienne publiée en 1998 a suggéré que la surinfection A chez les sujets anti-vhc positifs entraînait une augmentation significative de la morbidité et de la mortalité (11). Parmi 432 malades anti-vhc positifs, suivis sur une période de 7 ans, 17 (3,9 %) ont fait une hépatite A. Parmi eux, 7 (41 %) ont fait une hépatite fulminante et 6 sont décédés. A l inverse aucun patient HBs positif n a présenté un tableau sévère. On peut s étonner du taux très élevé d hépatite fulminante dans cette étude par rapport aux données du registre de surveillance des hépatites aiguës en Italie. Par ailleurs, ces résultats n ont pas été confirmés par les études faites dans d autres pays et nécessitent donc une confirmation (9,10). C. Surinfection en cas d autres maladies chroniques du foie Il existe peu d études disponibles. Les données du CDC suggèrent qu en cas de surinfection A survenant sur une maladie chronique du foie autre que le VHB, le risque de décès est multiplié par 23 (8,9). Dans une étude britannique, 20 % des autopsies réalisées chez des

7 patients décédés d une hépatite A révélaient la présence de lésions histologiques compatibles avec l existence d un maladie hépatique chronique (12). D. Efficacité du vaccin de l hépatite A en cas de maladie chronique du foie Des études ont montré que le titre des anticorps anti-vha était significativement plus bas chez les sujets ayant une hépatopathie chronique. Cependant 95 % de ces patients (contre 98 % chez les sujets sains) ont présenté une séroconversion (13,14). Les malades ayant une cirrhose décompensée présentaient des taux de séroconversion allant de 48 à 65 % alors les taux de séroconversion variaient de 0 à 26 % chez les malades ayant reçu une transplantation hépatique (8). V. Prophylaxie post-exposition au VHA Aux Etats-Unis, le CDC conseille la réalisation d une prophylaxie à l aide d immunoglobulines dans les 15 jours qui suivent l exposition au VHA. L administration de 0,02 ml/kg en IM dans les 15 jours préviendrait la maladie dans 85 % des cas. Une injection plus tardive ne permet pas de prévenir la maladie mais elle atténuerait la sévérité des symptômes et la durée de la maladie (1). Il semblerait qu actuellement, l efficacité des immunoglobulines est extrêmement variable d un lot à l autre et dépend du taux d anticorps anti-vha présents (3). En France, aucune préparation d immunoglobulines n a l AMM dans la prophylaxie de l hépatite A. L intérêt d une vaccination après une exposition au VHA est discuté. Les études de vaccination de masse lors d épidémies d hépatite A ont démontré l efficacité du vaccin dans cette situation. Une étude randomisée comparant la vaccination versus l abstention a été réalisée chez 351 contacts intra-familiaux de 146 malades ayant fait une hépatite A. Le vaccin a été administré dans les 8 jours après l apparition de la maladie chez le malade. Le pourcentage d hépatite A était de 13,3 % (10/75) dans le groupe non vacciné et de 2,8 % dans le groupe vacciné (2/71). L efficacité de la vaccination était de 79 % (15). Ces résultats mériteraient d être confirmés par d autres études randomisées qui devraient par ailleurs déterminer la période pendant laquelle la réalisation d une vaccination reste efficace.

8 Conclusion La vaccination contre l hépatite A est très efficace. Le calendrier de vaccination 2004 recommande la vaccination des malades ayant une maladie chronique du foie car la surinfection par le VHA dans ce contexte augmente la morbidité et peut être la mortalité. L intérêt de la prophylaxie par le vaccin après exposition au VHA doit être confirmé par d autres études. Références 1. Craig AS, Schaffner W. Prevention of hepatitis A with the hepatitis A vaccine. N Engl J Med 2004 ;350 : Tassopoulos NC, Papaevangelou GJ, Ticehurst JR et al. Fecal excretion of Greek strains of hepatitis A virus in patients with hepatitis A and in experimentally infected chimpanzees. J Infect Dis 1986;154: Taliani G, Gaeta GB. Hepatitis A : post-exposure prophylaxis. Vaccine 2003 ;21 : Nicand E, Teyssou R. Vaccinations et hépatites virales. Revue Française des Laboratoires 2000 ;326 : Joussemet M, Depaquit J, Nicand E et al. Effondrement de la séroprévalence de l hépatite A chez les jeunes français. Gastroenterol Clin Biol 1999 ;23 : Van Damme P, Banatvala J, Fay O et al. Hepatitis A booster vaccination : is there a need? Lancet 2003;362: Calendrier vaccinal Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France, 19 mars BEH 2004 ;28-29 : Keeffe EB. Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis B and other chronic liver diseases? Am J Gastroenterol 1995;90: Reiss G, Keeffe EB. Review article: hepatitis vaccination in patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;19: Rezende G, Roque-Afonso AM, Samuel D et al. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection. Hepatology 2003;38: Vento S, Garofano T, Renzini C et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;338: Kyrlagkitsis I, Cramp ME, Smith H et al. Acute hepatitis A virus infection: a review of prognostic factors from 25 years experience in a tertiary referral center. Hepatogastroenterology 2002;49: Keeffe EB, Iwarson S, McMahon BJ et al. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Hepatology 1998;27: Tsang SW, Sung JJ. Inactivated hepatitis A vaccine in Chinese patients with chronic hepatitis B infection. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: Sagliocca L, Amoroso P, Stroffolini T et al. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomized trial. Lancet 1999;353:

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