Vacciner en 2014 Des recommandations au choix eclairé J.Gaudelus service de Pediatrie Bondy Université Paris XIII

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1 Vacciner en 2014 Des recommandations au choix eclairé J.Gaudelus service de Pediatrie Bondy Université Paris XIII

2 Liens d intérêt J.Gaudelus Consultant et /ou EPU et / ou participation à des réunions ou des études pouvant être rémunéré(es) Invitation à des congres : ESPID, ICAAC, IDSA,SFP

3 Simplification du calendrier vaccinal Réduire le nombre de doses au strict nécessaire sans perdre d'efficacité. Améliorer la couverture vaccinale et l'acceptabilité par les professionnels et par les usagers

4 Calendrier vaccinal Schéma 2, 4, 12 Schéma 3, 5, 12 validé Schéma 2, 4, 12 (Prévenar) validé Extrapolation aux autres vaccins protéiques

5 Coqueluche: Nécessité de vacciner tot et d un rappel vaccinal chez l ado et l adulte pour protéger les nourrissons Parents > 50 % (3) Avis du Haut Conseil de la Santé Publique relatif aux recommandations vaccinales contre la coqueluche. 19 mars (4) Sarlangue S. Coqueluche, La revue du praticien 2006, 56, (5) Antona D, et al. La couverture vaccinale en France en BEH 2003 ; 36 : (6) Guide des vaccinations. Edition Direction générale de la santé. Comité technique des vaccinations.

6 Coqueluche en Suède 3,5 12 mois 23%

7 Nombre de cas(n=2,021) selon l âge en mois et le statut vaccinal, Renacoq, * Nombre de cas Inconnu 3 doses 2 doses 1 dose 0 dose Age (mois) 2012* : données provisoires

8 Coqueluche France Renacoq Analyse multi-variée Analyse ajustée sur l'âge Risque de coqueluche grave pour les enfants après une dose à 2 mois 2 fois moindre que pas de dose OR = 0,45 IC 95 % = 0,23 0,85 Briand V et al. Vaccine 2007,257,

9 Calendrier vaccinal Et pourquoi pas 2, 3, 12? Intervalle de 2 mois entre dose 1 et 2 nécessaire PCV7, Goldblatt et al, PIDJ 2010

10 Rougeole Données provisoires du 1er Janvier 2008 au 30 septembre 2013: Cas de rougeole par mois Déclaration obligatoire - Plus de cas de rougeole déclarés, dont en 2011, - Plus de 1000 pneumopathies graves, - 32 complications neurologiques - 10 décès. 1. INPES. Semaine de la vaccination avril Adolescents, jeunes adultes : penser à vérifier que les vaccins sont à jour. Dossier presses. [Professionnels de santé]. Disponible sur le site 2. InVS. Rougeole en France. Points d actualités au 14 Octobre Disponible sur : Le virus continue à circuler en particulier dans le Sud-Est de la France rester vigilant à la mise à jour du statut vaccinal.

11 Statut vaccinal des cas de rougeole selon les groupes d âge France, Janvier Septembre % 90% 80% Cas âgés de 1à 30 ans : - Non vaccinés : 80,2% - Vaccinés 1 dose : 14,5%, 2 doses : 5,1% (nb doses inconnu: 0,2%) 70% 60% 50% Vaccinés (Nb doses inconnu) 40% 30% 20% 10% 0% Source : déclaration obligatoire - InVS <1 yo 1-5 yo 6-10 yo yo yo Groupes d'âge (années) yo yo Vaccinés 2 doses Vaccinés 1 dose Non vaccinés * Cas avec statut vaccinal vérifié sur document

12 Incidence annuelle de la rougeole selon l âge Evolution au cours des 3 vagues épidémiques ( ) Nombre de cas / habitants Oct 2008-Sept 2009 Oct 2009-Sept 2010 Oct 2010-Sept 2011 < > 30 Age (années) Source : déclaration obligatoire - InVS

13 Calendrier vaccinal Si rappel à 12 mois : 3 injections le même jour!!!!!! ROR VPC 13 Penta ou hexa Décaler le ROR à 9 mois? Décaler le VPC 13 et Penta ou Hexa à 11 mois laisser ROR à 12 mois Et ajouter le même jour MCC

14 Recommandation générale (pour toute la population) Et pour proteger les moins de un an Avis du HCSP du 11/O2/2011

15 Calendrier vaccinal ROR Maintenir la 1 ère dose à 12 mois Pour tout le monde, sauf periode epidemique (9 mois si collectivité) Décaler à 11 mois Rappel Hexavalent et Prévenar 13

16 Avant... Hexa 2 mois Pn 13 2 mois Quinta 3 mois Hexa 4 mois Pn 13 4 mois Avant 2 ans Pn mois Hexa mois ROR 1 12 mois ROR mois Maintenant... Men C mois Hexa 2 mois Pn 13 2 mois X Quinta 3 mois Hexa 4 mois Pn 13 4 mois Hexa 11 mois Pn mois ROR 1 12 mois Men C 12 mois ROR mois 16

17 Vaccination RRO : Evolution du % d enfants ayant reçu 2 doses chez les 0-35 mois 1 Objectif HCSP de 80% atteint 2 Base 2012 : 0-2 mois = 563, 3-5 mois = 562, 6-8 mois = 563, 9-11 mois = 563, mois = 563,15-17 mois = 562, mois = 563, mois = 563, mois = 563, mois = 562, mois = 562, mois = 562 Base 2010 : 0-2 mois = 405, 3-5 mois = 720, 6-8 mois = 562, 9-11 mois = 563, mois = 563,15-17 mois = 562, mois = 562, mois = 562, mois = 562, mois = 562, mois = 563, mois = Source : Institut des Mamans, Vaccinoscopie Rapport du HCSP. Principales propositions et recommandations en vue de la prochaine loi pour une politique de santé publique. Décembre Disponible sur le site : Diaporama à l usage des MASR Vaccins du laboratoire GlaxoSmithKline-Juillet 09

18 Avant... Hexa 2 mois Pn 13 2 mois Quinta 3 mois Hexa 4 mois Pn 13 4 mois Avant 2 ans Pn mois Hexa mois ROR 1 12 mois ROR mois Maintenant... Men C mois Hexa 2 mois Pn 13 2 mois X Quinta 3 mois Hexa 4 mois Pn 13 4 mois Hexa 11 mois Pn mois ROR 1 12 mois Men C 12 mois ROR mois 18

19 Recommandation de vacciner contre le méningocoque de groupe C en France La France a recommandé en juin 2009 (remboursé en janv 2010) En 2013 (+ 4 ans) couverture vaccinale: 50% chez les 1-4 ans 30% chez les 5-9 ans 22 % chez les ans En 2012 (dernières données) IIM C = 99 cas / 559 cas d IIM déclarés + 15 cas / année 2011 BEH janvier 2014 Les infections invasives à méningocoques en France en 2012 : principales caractéristiques épidémiologiques

20 IIM C dans la population générale au Pays Bas 09/2002: 1 dose à 14 mois + rattrapage jusqu à 18 ans Incidence / an Incidence des IIM C par âge et par année -94% chez les 1 an Non vaccinés Vaccinés 0 an 1 an 2-18 ans ans ans ans -99% chez les 2-18 ans Taux de couverture vaccinale globale : 94% De Greeff SC et al. Protection from routine vaccination at the age of 14 months with meningococcal serogroup c conjugate vaccine in the netherlands. Pediatr Infect Dis J 2006 ; 25(1) : 79-80

21 Calendrier vaccinal Schema 2,4,11,12 Rappel de 6 ans DT Ca P?.oui Renforcer l'immunité coquelucheuse chez un enfant n'ayant reçu que 3 doses Utiliser un DTCaP

22 Calendrier vaccinal Rappel de l'adolescent ans dt ca P Quand meme?...oui HPV

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24 Vaccination HPV : petit rappel Efficacité vaccinale démontrée chez les jeunes femmes avec un schéma 3 doses données à 0 (1-2) 6 mois 2 doses primaires 4 mois pour la maturation des cellules B mémoire Rappel La protection des vaccins HPV dépend uniquement des Ac marqueurs de protection (Day PM, Cell Host Microbe. 2010;8(3):260-70) Enregistrement chez les adolescents parce que taux Ac identiques Influence de l âge sur les réponses Ac : Taux 2x supérieurs < 15 ans! schéma 2 doses suffisant < 15 ans??

25 HPV L'âge Inconvénients de ne pas abaisser l âge -Augmentation du risque de coïncidence de survenue du début (ou d'une poussée) de maladie auto-immune

26 Les risques de coïncidence mo 4-6a 11-15a 20-40a DTP DTP DTP dt Polio Polio Polio ROR Hib Hep B Hib Hep B Synd. néphrotique Purpura thromb. idiopathique Mort subites Kawazaki Hep B Maladies auto-immunes: 2-4% de la population Diabète type I

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28 Infection HPV Un effet secondaire observé après une vaccination peut être - ou ne pas être dû à la vaccination Connaître l incidence des maladies (ou des symptômes) survenant dans la tranche d âge des sujets qui vont être vaccinés

29 Risques d association temporelle fortuite avec un placebo donné à 0, 1 et 6 mois Incicence par 100,000 NCKP, Californie Conditions 1 jour 1 sem 6 sem Adolescentes Consultation urgente / asthme (> ) Consultation urgente / allergie Consultation urgente / diabète Hospitalisation / thyroïdite autoimmune Hospitalisation / mal. Inflamm. intestins Hospitalisation / Lupus éryth.disséminé Hospitalisation / sclérose en plaques Jeunes adultes Consultation urgente / asthme (> ) Consultation urgente / allergie Risques bien plus élevés c/o les adultes! Siegrist CA et al, PIDJ Nov 2007 Consultation urgente / diabète Hospitalisation / thyroïdite autoimmune Hospitalisation / mal inflammat. intestins Hospitalisation / Lupus éryth. disséminé Hospitalisation / sclérose en plaques

30 Gardasil en Mai 2013 Gardasil : plus de 127 millions de doses distribuées EI graves dont 113 SEP France : plus de 5 millions de doses distribuées 435 EI graves,135 MAI,15 SEP SNIIRAM : pres de 2 millions de jeunes filles nées entre 1992 et 1996 suivies de 2008 à 2010 Aucun signal

31 Évaluation du risque de maladies auto-immunes Etude de cohorte sur les données Sniiram* Infection HPV *Système national d information inter régimes de l assurance maladie Cohorte de jeunes filles âgées de 11 à 15 ans (en 2007) 33,8% ont reçu au moins 1 dose de vaccin sujets exposées à un vaccin anti-hpv versus sujets non exposés Taux d incidence personnes /année Groupe vaccinées Groupe non vaccinées 2,14 2,06 pas de différence entre les groupes après 3 ans de suivi * Afssaps, Commission nationale de pharmacovigilance 22 novembre 2011

32 En 2012, quelles évolutions chez l adolescent? Evolution de la couverture vaccinale (schéma complet) chez les adolescents de ans dans l étude Vaccinoscopie entre 2009 et 2012 Gaudelus.J et al : Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) : Vaccination des ados : mission impossible?

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34 Quasi-disparition des verrues génitales chez les femmes et les hommes hétérosexuels < 21 ans Début programme de vaccination Femmes < 21 ans Hommes < 21 ans Hommes homosexuels Australie 06/02/2014

35 Après 2 ans Avant DTP (dtp) 6 ans DTPCa ans HPV 14 ans dtp ou rattrapage dtpca ans Maintenant DTPCa 6 ans dtpca ans X dtp ou rattrapage dtpca ans HPV ans 38

36 Calendrier Vaccinal 2013 Age Vaccins recommandés 2 mois Hexavalent (DTPCa-Hib-Hep B) Vaccin Pneumococcique Conjugué 4 mois Hexavalent (DTPCa-Hib-Hep B) Vaccin Pneumococcique Conjugué 11 mois Hexavalent (DTPCa-Hib-Hep B) Vaccin Pneumococcique Conjugué 12 mois 1 ère dose ROR Meningo C conjugué 16 mois 2 ème dose ROR 6 ans Tetravalent (DTPCa) 11 ans Tetravalent (dtpca) 25 ans Tetravalent (dtpca) 45 ans dtp 65 ans dtp 75 ans dtp 85 ans dtp HPV 1 (0) HPV 2 (1-2 mois) HPV 3 (6-7 mois) 39

37 Nouveau CV Révision de l âge des rappels de l adulte en France Rappels de l adulte Objectifs limiter le nombre d administrations au strict nécessaire Favoriser les rappels : calendrier plus facile à mémoriser que celui des rappels décennaux : vacciner à age fixe Tous les 10 ans jusqu à 65 ans Tous les 20 ans ensuite Rationnel: données sur la durée de protection

38 Calendrier Vaccinal 2013 Age Vaccins recommandés 2 mois Hexavalent (DTPCa-Hib-Hep B) Vaccin Pneumococcique Conjugué 4 mois Hexavalent (DTPCa-Hib-Hep B) Vaccin Pneumococcique Conjugué 11 mois Hexavalent (DTPCa-Hib-Hep B) Vaccin Pneumococcique Conjugué 12 mois 1 ère dose ROR Meningo C conjugué 16 mois 2 ème dose ROR 6 ans Tetravalent (DTPCa) 11 ans Tetravalent (dtpca) 25 ans Tetravalent (dtpca) 45 ans dtp 65 ans dtp 75 ans dtp 85 ans dtp HPV 1 (0) HPV 2 (1-2 mois) HPV 3 (6-7 mois) 41

39 Calendrier vaccinal Adulte Coqueluche A l age de 25 ans dtpca

40 Calendrier vaccinal Adulte Coqueluche Maintien de la stratégie du cocooning du rappel pour ceux non vaccinés depuis 5 ans ou plus (au lieu de 10) Un seul rappel chez l adulte

41 Calendrier Vaccinal 2013 Les autres vaccins Rattrapage Rougeole OR Meningocoque C Jusqu à 15 ans 2 doses pour toute personne née depuis 1980 Jusqu à 24 ans Vaccin Hepatite B Jusqu à 15 ans ans:2 doses à 6 moisd Intervalle Vaccin HPV Jusqu à 19 ans revolus

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43 BEXSERO Suspension injectable en seringue préremplie, prête à l emploi BEXSERO est indiqué pour l immunisation active des sujets à partir de l âge de 2 mois contre l infection invasive méningococcique causée par Neisseria meningitidis de groupe B. AMM europeenne janvier 2013 RCP BEXSERO

44 Bexsero : 3 protéines issues de la Vaccinologie Inverse + PorA + Dose NHBA fhbp 1 NadA NHBA- GNA1030 fhbp- GNA2091 NadA OMV Al ml 50 g 50 g 50 g 25 g 0.5 mg Madico G, et al. J Immunol. 2006;177: ; Schneider MC, et al. Nature 2009;458: ; Comanducci M, et al. J Exp Med. 2002;195: ; Capecchi B, et al. Mol Microbiol. 2005;55: ; Mazzon C, et al. IFN- and R-848 J Immunol. 2007;179: ; Serruto D, et al. Neisseria meningitidis GNA2132, Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107: ; Bambini S, et al. Vaccine. 2009;27: Martin DR, et al. The VR2 Epitope on the PorA P1.7-2,4 Clin Vaccine Immunol. 2006;13:

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46 Vaccin atténué souche OKA/Merck Efficacité démontrée sur l incidence du zona (51,3%), des douleurs post-zostériennes (66,5%) et de leur intensité (61,1%) ; diminue avec le temps Tolérance satisfaisante Ratio coût-efficacité acceptable Recommandation universelle chez les sujets de 65 à 74 ans, rattrapage des personnes de 75 à 79 ans pendant un an

47 Recommandation du HCSP Avis du CTV du 25/10/2013 Le Hcsp ne recommande pas actuellement l utilisation de Bexsero dans le cadre d une stratégie généralisée de prevention des IIM B en France Bexsero n est pas introduit dans le calendrier vaccinal Bexsero est recommandé pour les sujets à risque élevé d IIM les personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque les personnes porteuses d un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un traitement anti-c5a celles qui sont porteuses d un déficit en properdine ; ou celles ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ; les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques Diaporama à l usage des MASR Vaccins du laboratoire GlaxoSmithKline-Juillet 09

48 Vaccination contre le Rotavirus en Europe : une introduction progressive dans le calendrier vaccinal des nourrissons 2012 : Royaume-Uni 2006 : Belgique 2009 : Finlande 2013 : Allemagne 2007 : Autriche France? Pays ayant recommandé la vaccination généralisée des nourrissons de moins de 6 mois contre le rotavirus Nakagomi Osamu : Incorporation of a rotavirus vaccine into the national immunization schedule in the United Kingdom : Expert Opin Biol Ther 2013 ; 13 : Koch J, et al. Background paper to the recommendation for routine rotavirus vaccination of infants in Germany. Bundesgesundheitsbl 2013; 56:

49 Et en France? 1 er avis (CSHPF) 1 : Vaccination non recommandée Utilisation des SRO +++ Données IIA à générer 2 ème avis (HCSP) 2 : Vaccination non recommandée Poursuite utilisation SRO Données IIA insuffisantes Recommandation favorable en 2014? Contamination PCV Evaluation précise des IIA Innocuité du PCV 1. CSHPF : Avis du 22 septembre et du 5 décembre 2006 relatif à la vaccination anti-rotavirus chez les nourrissons de moins de six mois (2006) ) disponible sur 2. HCSP : Avis du 28 mai 2010 relatif à la vaccination contre les rotavirus des nourrissons de moins de 6 mois (2010) disponible sur

50 De nouvelles préoccupations des parents remettent la vaccination en question Ces maladies sont bénignes! L immunité naturelle est suffisante et bien meilleure! Hib ap Les vaccins Mum affaiblissent le Meas système immunitaire VZV! Les maladies d enfant sont utiles! Des interrogations légitimes, Les adjuvants sont dangereux! auxquelles il faut pouvoir répondre! Di Influ Les bébés sont vaccinés trop tôt! Les vaccins, augmentent les bcg allergies! HBV

51 Période de transition Principes Caler dès que l on peut le patient sur le nouveau calendrier vaccinal cela aidera à son suivi les années suivantes Pour qu un schéma 2+1 (D-T-P-Ca-Hib-Hep B et Vaccin Pneumococcique conjugué) soit considéré comme valable il faut que : Le délai entre les doses 1 et 2 soit dans l idéal de 2 mois (minimum 6 semaines, pas de maximum) Le délai entre les doses 2 et 3 soit dans l idéal de 6 mois (minimum > 4 mois, pas de maximum) (1) Direction Générale de la Santé. Calendrier des vaccinations Point sur les principales nouveautés. Mars 2013.

52 Période de transition Principes Quand un Nourrisson a déjà reçu ses 3 doses de Hexa-Penta-Hexa dans la première année, le rappel peut être effectué dès l âge de 11 mois à condition de respecter un délai 6 mois depuis la dernière dose Pour l adulte de moins de 65 ans, le délai après le dernier rappel doit être > 5 ans et < 25 ans Pour le sujet de plus de 65 ans, le délai après le dernier rappel doit être > 5 ans et < 15 ans (1) Direction Générale de la Santé. Calendrier des vaccinations Point sur les principales nouveautés. Mars 2013.

53 Séquence n est pas conséquence Nourrissons vaccinés contre la coqueluche (%)* Cas de MSN / nourrissons viables à la naissance 1966 Introduction Tetracoq Mars 1986 Tetracoq impliqué : 5 cas de MSN associés au vaccin 1. Aouba et al. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire Jan 2008, 3-4: Hatton F et al. Arch Pédiatr 2000;7: Messiah A, Flahault A. BEH 1987;52: * Estimation SPMSD représentation graphique 57

54 Séquence n est pas conséquence Nourrissons vaccinés contre la coqueluche (%)* 1992 : Recommandation de couchage sur le dos Cas de MSN / nourrissons viables à la naissance Années 70 : Introduction du couchage sur le ventre 1966 Introduction Tetracoq Mars 1986 Tetracoq impliqué : 5 cas de MSN associés au vaccin 1. Aouba et al. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire Jan 2008, 3-4: Hatton F et al. Arch Pédiatr 2000;7: Messiah A, Flahault A. BEH 1987;52: * Estimation SPMSD représentation graphique 58