VIH/SIDA Dr. Rémi De Champlain Omnipraticien 30 septembre 2009

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1 VIH/SIDA 2009 Dr. Rémi De Champlain Omnipraticien 30 septembre

2 2

3 Objectifs Revoir les principales lignes directrices du traitement du VIH/SIDA les plus récentes Réviser les nouveaux médicaments et les nouvelles stratégies de traitement du VIH Revoir les principes de prophylaxie postexposition Discuter du rôle du médecin de famille dans le suivi VIH/SIDA 3

4 4

5 Épidémiologie-VIH: nouvelles tendances Nombre estimatif d infections à VIH au Canada selon l année 5 RMTC, août 2006

6 Nombre de rapports de tests positifs pour le VIH au Canada Courbes

7 Pourcentage des nouveaux diagnostiques d infection au VIH au Canada selon le facteur de risque HARSAH : 51% UDI: 20% Pays endémiques: 12% Hétéro: 15% Secteur 5 7

8 8

9 Données locales Nouveaux cas VIH 2003: : : 20 Envir 1000 cas connus actuellement en Outaouais 9

10 Taux de transmission VIH Pénétration vaginale: % Pénétration anale: 0.1-3% Contact oral: 0.03% IV: 0.67% 10

11 Incidence dans le temps SIDA, deux sexes combinés (incl. sexe non spécifié), Tous les âges (incl. âge non spécifié), Canada, Taux pour habitants [ SOURCE: Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada, 2005 Graphique généré avec OWTChart. 11

12 Probabilité de développer d le SIDA (A. Munoz, Ann Intern Med,, 1997;126:946) Charge virale CD4 < > CD > CD4 > 350 < 1500 > % qui développe le SIDA en 3 ans 6 ans 9 ans

13 13

14 Lignes directrices du DHHS (11/2008) Quand débuter les antiviraux Présence d une condition liée au SIDA CD4<350 Grossesse Néphropathie au VIH Coinfection à l hépatite B nécessitant un traitement 14

15 15

16 Quoi utiliser pour une première thérapie 2 INTI + 1 INNTI ou 1 IP INTI: tenofovir + emtricitabine INNTI: efavirenz IP:-atazanavir/r die darunavir/r die fosamprenavir/r bid lopinavir/r die ou bid 16

17 Inhibiteurs de la transcriptase inverse Non-nucléosidiques: Viramune (Névirapine) Éfavirenz (Sustiva) Combo : atripla Delavirdine Intelence Nucléosidiques: AZT (zidovudine, retrovir) 3TC (lamivudine), FTC (emtricitabine) Ziagen (abacavir) d4t (zérit) ddi (videx) + ddi EC Viread (tenofovir) 17

18 Intelence (etravirine) Dose 2 co po bid Très peu d effet secondaire Efficace contre virus résistant aux autres INNTI 18

19 Pooled DUET 96-Wk Results: ETR + DRV/RTV-Containing OBR in Exp d Pts Randomized trial of ETR vs placebo, both with DRV/RTVcontaining OBR in multiclassresistant pts Superior virologic suppression with ETR at Wks 24 (primary endpoint) and 48 Superior virologic suppression maintained at Wk 96 in ETR vs placebo arm [1] Higher response with ETR irrespective of number of active agents, baseline ETR FC, weighted score, sex, race, and age Greater mean change in CD4+ cell count with ETR vs placebo 1. Mills A, et al. IAS Abstract MOPEB Nelson T, et al. IAS Abstract MOPEB vs +86 cells/mm³ (P <.0001) HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) (ITT-TLOVR) P < P < Wk 48 Wk 96 No new safety signals in Wks [2] New rash in < 1% of pts ETR (n = 599) Placebo (n = 604) CNS adverse effects similar between 19 arms in Wks 48-96

20 Ziagen (Abacavir) Dose: 300 mg 1 comprimé 2 fois par jour En combo: Kivexa 1 co die Bien toléré, moins de lipoatrophie que le d4t Réaction d hypersensibilité (~ 3-5%) ABC/3TC/EFV supérieur à d4t/3tc/efv 61% vs 47% >50 à 96 sem 20

21 Hypersensibilité au Ziagen Symptômes Fièvre Éruption cutanée Fatigue Nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée Mal de gorge, difficulté à respirer,toux Apparition des symptômes en moyenne après 11 jrs (jusqu à 6 sem) Dépistage HLA B

22 Efficacité du Trizivir Un comprimé contenant AZT, 3TC et Ziagen Dose: 1 comprimé 2 fois par jour Moins efficace qu une combinaison comprenant un IP ou un INNTI Taux d abaissement de la charge virale < 50 après 48 semaines Trizivir: 63% AZT/3TC/Éfavirenz: 81% 22

23 Viread (Tenofovir) Dose: 300 mg 1 comprimé une fois par jour En combo: Truvada 1 co po die Bien toléré, moins de lipoatrophie que le d4t Surveillance fonction rénale Interactions médicamenteuses avec le ddi, le ritonavir (Norvir, Kaletra) et le Reyataz Prendre avec repas riche en gras Aussi actif contre l hépatite B 23

24 Viread Plus efficace que l AZT Viread/3TC/EFV vs AZT/3TC/EFV 77% vs 69% < 50 copies à 48 sem Profil de résistance pourrait limiter options futures 24

25 Inhibiteurs de protéase Crixivan (indinavir) Viracept (nelfinavir) Norvir (ritonavir) Fortovase ou Invirase (saquinavir) Agenerase (amprénavir) Kaletra (lopinavir/ritonavir) Reyataz (atazanavir) Telzir (fosamprénavir) Prezista (darunavir) Aptivus (tipranavir) 25

26 Kaletra (Lopinavir + ritonavir) Dose: 2 co 2 fois par jour Bien toléré Diarrhée 7-24% (pouvant être contrôlée avec fibres ou calcium) Nausées, vomissements 7-15% Lipodystrophie? Diabète, cholestérol Efficace, même contre certaines souches résistantes et en sauvetage Plusieurs interactions médicamenteuses 26

27 27

28 Reyataz (atazanavir) Dose: 1-2 comprimés une fois par jour (avec ou sans norvir 100) avec des aliments Bien toléré Diminution des lipides par rapport autres IP Augmentation bilirubine (jaunisse) 12% Interactions médicamenteuses Nécessite milieu acide pour être absorbé Profil de résistance différent 28

29 HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) CASTLE: Wk 96 Response in Naive Pts With Advanced Disease Randomized noninferiority trial of ATV/RTV vs LPV/RTV, both with TDF/FTC, in naive pts ATV/RTV noninferior to LPV/RTV at Wk 48; at Wk 96, significantly higher rate of HIV-1 RNA < 50 c/ml with ATV/RTV vs LPV/RTV In subgroup analyses, higher rates of HIV-1 RNA < 50 copies/ml in ATV arm in pts with baseline CD4+ < 50 cells/mm 3 More ITT, NC grade = F Analysis 2-4 events with LPV/RTV at low CD4+ cell counts compared with ATV/RTV (43% vs 25%) Overall By BL CD4+ Cell Count (cells/mm³) Uy J, et al. IAS Abstract MOPEB041. Graphic used with permission. By BL HIV-1 RNA (10³ copies/ml) n= < ATV/RTV 200 LPV/RTV <

30 Prezista (darunavir) Plus utilisé patients avec résistances Atteinte cible théra. même avec virus multirésistants Dose 1 co 600mg + norvir 100 BID Peu d effets secondaires 30

31 MONET Trial: 48-Wk Efficacy Results (ITT, TLOVR, Switch = Failure) DRV/RTV monotherapy noninferior to DRV/RTV HAART at Wk 48 1 pt with virologic failure in each arm developed primary PI and/or DRV multiclass mutations Mono Drug Resistance, n DRV + 2 NRTIs Pts with 1 (n = 127) 13 (n = 129) 22 No genotype primary PI, DRV, or NRTI M184V mutations 1 0 Primary PI 1 1 DRV mutations RAMs 0 1 Arribas JR, et al. IAS Abstract TUAB106LB. HIV-1 RNA < 50 c/ml at Wk 48 (%) DRVRTV mono arm (n = 127) DRV/RTV + 2 NRTIs arm (n = 129) * Overall (ITT) *Noninferiority definition: lower limit < 12%; lower limit 95% CI: -1.0% to -9.9% Adverse events similar between groups 31

32 Inhibiteurs de la fusion 32

33 Fuzeon (enfuvirtide ou T-20) T Dose: une injection 2 fois par jour Réactions au point d injection très fréquentes Surtout utilisé en sauvetage 2 agents actifs CD4 >

34 Antagoniste du récepteur r CCR5 Celsentri (maraviroc) Dose 1-2 co po bid Interactions médicamenteuses influent dosage Pas d effets secondaire sérieux 34

35 MERIT: Wk 96 Response With MVC vs EFV in Naive Pts MERIT-ES: reanalysis of MERIT trial using enhanced phenotypic tropism assay suggested noninferiority of MVC to EFV when additional pts with D/M-tropic virus identified by enhanced assay excluded [1] Wk 96 efficacy analysis included only MERIT- ES population [2] Similar proportions in MVC and EFV with VL < 50 copies/ml at Wk 96 CD4+ increase at Wk 96 greater with MVC vs EFV (+212 vs +171 cells/mm³) EFV more likely discontinued for AEs: 15.5% vs 6.1% on MVC MVC more likely discontinued for insufficient response: 12.5% vs 5.9% on EFV HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) EFV + ZDV/3TC MERIT MERIT-ES ITT, NC = F Wk 48 MVC + ZDV/3TC MERIT-ES Modified TLOVR ITT Wk n Higher levels of dyslipidemia on EFV 5/15 pts who discontinued EFV for tolerability developed NNRTI mutations in follow-up [3] 1. Saag M, et al. ICAAC/IDSA Abstract 1232a. 2. Heera J, et al. IAS Abstract TUAB Nelson M, et al. IAS Abstract MOPEB

36 Inhibiteur de l intégrase Isentress (raltegravir) Dose: 1 co po bid Pas d effet secondaire sérieux Très potent 36

37 Change from BL in HIV RNA (log 10 ) S/GSK Monotherapy mg QD S/GSK mg BID -1.7 Raltegravir 2 50mg QD + RTV INTEGRASE INHIBITORS Elvitegravir/r 3 Etravirine (NNRTI 4 ) 900mg BID mg BID T20 (Fusion Inhibitor) 5 400mg BID + RTV Lopinavir/r (PI) 6 100mg BID Maraviroc (CCR5) mg BID OTHER ANTIRETROVIRALS 3TC (NRTI) 8 300mg BID AZT (NRTI) 8 1. Min S. 5 th IAS 2009, Cape Town, abstract DeJesus E. J Acquir Immune Defic Syndr 2006 ; 43: Markowitz et al. JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp Sankatsing et al. AIDS 2003, 17: Kilby JM. AIDS Res Hum Retroviruses 2002; 18: Murphy RL. AIDS 2001;15:F1-F9. 7. Fätkenheuer G et al. Nat Med 2005 Nov; 11: Eron JJ, N Engl J Med 1995, 333:

38 Complications possibles des traitements antirétroviraux troviraux Acidose lactique Pancréatite Hépatite toxique Myélosupression Neuropathies Insulinorésistance Dyslipidémies MCAS Troubles psychiatriques 38

39 Suivi des facteurs de risque cardiaques Tabagisme Diabète Cholestérol Sédentarité 39

40 Primoinfection au VIH Symptômes chez 40-90% des patients Fièvre 96% Adénopathie 74% (hépatosplénomégalie 14%) Rash (souvent avec paumes et plantes des pieds et muqueuses) 70% Myalgies/arthralgies 54% GI 32% Céphalées 32% Perte pondérale 13% Sx neuro (méningoencéphalite, méningite aseptique, neuropathie péri., radiculopathie, nerf craniens, Guillain-Barré, déficit cognitif, psychose) 12% 40

41 Primoinfection suite- Diagnostique: sérologie et charge virale VIH Test de résistance Traitement? 41

42 Prophylaxie post-exposition(ppe) Premiers soins 42

43 Prophylaxie post-exposition Évaluation du patient source Statut connu VIH, VHB et VHC Facteurs de risques pour ces ITSS Phase de la maladie VIH terminal vs bien controllé Charge virale basse (<1500) ou élevée (>55 000) 43

44 Prophylaxie post-exposition Type d expositiond Percutanées Sur muqueuses Peau non intacte Morsure sang +: tous sang -: VHB 44

45 Prophylaxie post-exposition Liquides impliqués Sang et ses produits dérivés Sperme, sécrétions vag., lait maternel Tous liquides teintés visiblement de sang Spécimens de labo avec virus Salive si intervention buccale en cours, et en cas de morsure pour VHB 45

46 Prophylaxie post-exposition Risques de transmission VHB: 3 à 30 % selon HBeAg VHC: 3% VIH: percutanée: 0,3% mucocutanée: 0,03% 46

47 Prophylaxie post-exposition VIH Bithérapies AZT/3TC d4t/3tc TNF/FTC Trithérapies Ci-haut plus : kaletra 47

48 48

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