Editorial. Le programme d anthropologie de la santé développé par le CReCSS s'intéresse à la maladie et à son traitement social, c'est-àdire

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1 La Lettre du CReCSS n 1. Janvier - Février 2006 Sommaire : cliquez sur les titres des rubriques pour y accéder plus rapidement Le programme de recherche du CReCSS Présentation générale Axe 1 «Catégorisations sociales dans le traitement de la maladie» Projets de l axe 1 Compte-rendus de colloques «L accès aux antirétroviraux. De la santé publique à l anthropologie», Amsterdam «Will we respond in time to antibiotics resistances?», Uppsala Publication Anthropologie des ARV au Sud Conférence / débat Apéritif débat Amades Bulletin d information bimestriel du Centre de Recherche Cultures, Santé, Sociétés (Aix-en-Provence, France) Editorial Nous remercions les lecteurs de cette Lettre, notamment pour les commentaires et critiques que nous avons reçus à la suite de la publication du numéro 0. La principale critique était d ordre technique, et concernait la lourdeur du fichier. Avec l ouverture du site internet, ce problème devrait être résolu dès le prochain numéro : vous recevrez alors un courriel contenant un lien pour un accès direct à la Lettre sur le site du CReCSS. Dans ce numéro, nous allons entreprendre la présentation générale de notre programme de recherche. Cette présentation sera poursuivie dans les trois ou quatre prochains numéros, à raison d un axe de recherche, et des projets correspondants, par numéro. Avec la fin du premier semestre de l année universitaire, début février, se terminera la première partie du séminaire de doctorat du CReCSS, dont la dernière séance a lieu le 11 janvier. Le Séminaire du Programme Anthropologie de la Santé intitulé «Anthropologie, Biologie, Histoire» continue, à raison d une soirée par mois : les dates en seront affichées sur le site internet. Au cours des prochains mois d autres rencontres sont organisées par le CReCSS : on peut déjà mentionner les Journées de l Institut Fédératif de Recherches Sciences Humaines Economiques et Sociales de la Santé d Aix-Marseille (SHESSAM), qui auront lieu à la MMSH du 13 au 15 mars. Leur thème sera «L approche des risques multiples». Nous vous souhaitons une bonne lecture de cette Lettre et sommes toujours attentifs à vos avis. Alice Desclaux Directrice du CReCSS Présentation générale du programme de recherche du CReCSS Vie du laboratoire à la MMSH Séminaire doctoral CReCSS En janvier / février à la MMSH Présentation des travaux des doctorants Informations utiles Coordonnées Secrétariat Bibliothèque Liste interactive des annexes Le programme d anthropologie de la santé développé par le CReCSS s'intéresse à la maladie et à son traitement social, c'est-àdire aux systèmes médicaux, au sens anthropologique du terme, qui les considère simultanément comme des systèmes culturels, des systèmes sociaux, et des systèmes opératoires, qui donnent à la santé et à la maladie leur sens, leur forme et leur évolution. Cette approche, loin d être réduite au paradigme de la biomédecine, présente au contraire des interfaces perméables avec notamment l'anthropologie religieuse et l'anthropologie politique comme avec la Université Paul Cézanne Aix-Marseille III santé publique. L approche est en continuité avec l'anthropologie générale, qui replace la maladie parmi d'autres formes du malheur individuel et collectif, tout en tenant compte du donné biologique et épidémiologique. Plusieurs courants théoriques qui ont marqué l'anthropologie de la santé au cours des vingt dernières années sont représentés dans nos travaux de l'épidémiologie socio-culturelle à l'anthropologie politique de la santé, en passant par l'approche transculturelle ou l'anthropologie médicale critique. Considérant comme largement dépassé le débat qui a Maison Méditerranéenne \ suite page 2 des Sciences de l Homme

2 n 1. Janvier Février 2006 Page 2 Présentation du programme de recherche du CReCSS suite «L approche est en continuité avec l'anthropologie générale, qui replace la maladie parmi d'autres formes du malheur individuel et collectif, tout en tenant compte du donné biologique et épidémiologique.» opposé les partisans de «l anthropologie médicale» (qualificatif issu du terme anglosaxon désignant ce champ disciplinaire) aux partisans de «l anthropologie de la santé» (qualificatif marquant l absence de soumission de la recherche anthropologique à la médecine), notre programme articule l anthropologie de la médecine, l anthropologie dans la médecine et l anthropologie loin de la médecine. Ce programme n'est pas limité à une aire culturelle, mais propose une approche comparative, dans un domaine particulièrement favorable à cette démarche. La majorité des recherches en cours concernent les pays du Sud, notamment en Afrique et Asie. Une partie des recherches sont menées en France, et s'inscrivent dans le courant des études "d'anthropology at home". Développer des analyses comparatives à partir d'études localisées ou monographiques, autour du référent biologique ou du référent biomédical, permet à ce programme d'amplifier la portée scientifique des monographies. Les derniers travaux, portant notamment sur les «circulations» dans le champ de la santé - migrations à visée sanitaire, circulation des médicaments et des pratiques thérapeutiques, diffusion des pratiques à risque sanitaire, construction d identités collectives autour de pathologies- en Afrique et en Inde, mettent à jour la nécessité de repenser l espace international de la santé pour dépasser les catégorisations Nord-Sud postcoloniales, désormais obsolètes. Le programme de recherche du CReCSS ne s inscrit pas seulement dans une anthropologie sociale et culturelle des faits de santé. La dimension épidémiologique et biologique des thèmes abordés est déterminante pour certains de nos travaux, conduisant à définir les questions de recherche à partir d une connaissance approfondie des thématiques, en relation étroite avec des chercheurs de disciplines médicales ou issus de ces disciplines. Ceci se traduit tantôt par la mise en place de projets pluridisciplinaires, tantôt par la constitution d équipes pluridisciplinaires pour la conception ou le pilotage des projets, tantôt par le développement d échanges pour l élaboration des thèmes de recherche dans le cadre de partenariats avec des équipes de santé publique et de sciences fondamentales telles que l UMR 145 de l Institut de Recherches pour le Développement. Quelques mots de plus à propos de notre domaine d'étude. Travailler sur la maladie n'est pas anodin et constitue un cadre épistémologique particulier. Plusieurs travaux de recherche menés par notre centre ont été réalisés en réponse directe ou indirecte à une demande sociale liée à la volonté de prévenir la maladie, mieux la traiter et mieux traiter les personnes concernées. Dans ce contexte, les questions de recherche posées aux anthropologues sont souvent assez focalisées, issues d'observations empiriques, par exemple lorsqu'on nous demande d'élucider les motifs de nonobservance des traitements, les spécificités des médecines traditionnelles ou les déterminants sociaux et culturels de la transmission de telle ou telle pathologie. Il nous appartient de reformuler ces questions dans un cadre épistémologique compatible avec les théories et les acquis des sciences sociales et en premier lieu de l'anthropologie, et de répondre au défi, plus difficile encore, de produire deux types de résultats : des résultats pertinents pour l'intervention de santé publique, même s'il s'agit de résultats critiques des stratégies proposées, et des analyses pertinentes en anthropologie, au-delà du champ de l'anthropologie de la santé. Ceci implique souvent deux types de questionnements, de collaborations, de lieux de diffusion et de modes de communication des résultats de nos travaux. C'est la démarche adoptée par la majorité des chercheurs de ce programme, de manière plus ou moins affirmée selon les études. Ce programme de recherche doit faire face à plusieurs défis auxquels l anthropologie est actuellement confrontée, en particulier du fait de sa perspective située aux confins entre anthropologie de la santé et anthropologie bioculturelle, de son territoire débordant les catégorisations par aire culturelle pour envisager des processus dans un monde globalisé, de sa mise en articulation de champs disciplinaires relevant des sciences sociales et des sciences médicales, et enfin de sa double perspective fondamentale et appliquée. Un des axes du programme a pour propos d élaborer la réflexion sur les enjeux théoriques et méthodologiques soulevés par ces options ; cette réflexion se construit progressivement, essentiellement au travers de questions, parfois par le jeu des critiques réciproques, en particulier au cours des séminaires. Elle est nourrie essentiellement par le primat de l empirique et la volonté de privilégier l attention au sens que ceux qui la vivent donnent au traitement social de la maladie. Passons à une présentation rapide des axes thématiques du programme. La plupart des sociétés sont soumises à un pluralisme médical qui offre aux populations plusieurs traditions thérapeutiques, ce qui conduit à s'intéresser non seulement à la construction de savoirs et d'institutions spécialisés, mais de plus en plus à des rencontres entre divers systèmes médicaux. Parmi ces systèmes, la biomédecine occupe une place croissante tant du fait de ses réalisations techniques que par son extension à de nouveaux territoires géographiques et sociaux. En tant que facteur de changement social et vecteur de la "mondialisation", elle introduit des produits, des rôles sociaux, des significations, des pratiques et des modes d organisation qui créent des acculturations, des résistances, ou des juxtapositions, assortis de réinterprétations locales. Cette dynamique redéfinit les partages entre interprétations des événements pathologiques en termes de malheur et en termes de maladie, mais aussi entre attributions médicales, traditionnelles et profanes, de la gestion du danger et de la souffrance. Dans ce contexte de diversité des recours et de biomédicalisation croissante, le traitement de la maladie crée ou suscite de nouvelles formes de catégorisations sociales (ou d organisation sociale). La production de ces catégorisations par les systèmes médicaux a jusqu à présent été peu analysée, que ce soit dans le cadre de la biomédecine, des médecines traditionnelles ou des discours et pratiques profanes de santé. C'est l'objet de notre premier axe thématique. Le second axe thématique est relatif au traitement. Face au remède, le médicament, défini comme production industrielle construite sur \ suite page 3

3 n 1. Janvier Février 2006 Page 3 Présentation du programme de recherche du CReCSS suite des bases scientifiques, est le médium par excellence de l efficacité matérielle et symbolique de la biomédecine. Il est le support de clivages, de modes de sociabilité particuliers, et de formes d organisation -telles que les essais cliniques- qui méritent d être considérées comme des institutions sociales. Le troisième axe thématique a trait à la dynamique des systèmes médicaux. Cet axe thématique comprend deux sous-axes. Le premier s'intéresse à l impact de la médicalisation, ou, dans les sociétés dont le système médical est dominé par la biomédecine, à l'impact de l'évolution du système de soin, sur les représentations populaires et professionnelles de la maladie, notamment sur les catégories nosologiques, sur les rôles sociaux en particulier au sein du système de soin, sur les valeurs sous- jacentes. Le second sous-axe traite des ethnomédecines et de leur évolution face à la biomédicalisation des sociétés du Sud en particulier. Les ethnomédecines maintiennent leur légitimité en jouant d une forme d acculturation, ou en redéfinissant leur statut politique par divers procédés tels que la valorisation des droits de propriété intellectuelle. D'autre part cet axe s'intéresse à l'émergence d'un nouveau secteur de soin de santé, celui des pratiques thérapeutiques "néo-traditionnelles". Enfin, un dernier axe thématique s'intéresse à la valeur heuristique de divers courants théoriques en anthropologie de la santé, à l'articulation entre discipline anthropologique et autres disciplines telles que l'écologie ou l'épidémiologie, et aux problèmes épistémologiques issus de la confrontation entre objectifs théoriques et objectifs appliqués. Axe de recherche 1 «Catégorisations sociales dans le traitement de la maladie» Chaque société expose plus ou moins les individus à la maladie et à ses conséquences, selon des catégorisations qui déterminent le rapport au risque et au soin. Ces catégorisations pré-existent dans le système social, ou sont construites par le système médical. Notre programme s'intéresse à divers types de catégorisations sociales, à leur construction, leurs modalités de mise en œuvre et leurs effets. Le «genre» est l une des catégorisations fondamentales qui structurent le traitement social de la maladie, en doublant la distinction biologique entre hommes et femmes d une distinction culturellement et socialement construite. La maladie et son traitement constituent un domaine d application particulier de cette catégorisation dont les anthropologues ont montré le caractère omniprésent, sous-jacent aux systèmes de pensée et institutions sociales, car le corps biologique sexué et le corps social «genré» y sont présents simultanément, tant individuellement que collectivement. L analyse des interactions entre le genre et le traitement social de la maladie est particulièrement pertinente concernant le sida dans les pays du Sud, d'une part parce que femmes et hommes sont inégalement vulnérables à la maladie, d'autre part du fait du lien entre transmission du VIH et procréation, qui nous conduit à examiner les rôles et perceptions assignés aux femmes dans les institutions qui sont à l'articulation entre prévention de la transmission du VIH et la santé reproductive. D'autres catégorisations sociales sont également à l'œuvre et abordées dans ces travaux : telles que des catégorisations culturelles, parfois assorties d'un discours culturaliste, souvent issues d'une difficulté à conceptualiser les inégalités socioéconomiques en matière de santé, l'impact de la pauvreté et des contextes sanitaires précaires sur la gestion de la maladie. L'extension des interventions biomédicales conduit à une redéfinition des catégorisations en particulier dans l'application des recommandations médicales internationales. Dans le domaine du traitement par les antirétroviraux, les catégorisations Nord-Sud ont cédé la place à des catégorisations urbains/ruraux, ou solvables/insolvables, selon les systèmes d'accès aux traitements adoptés dans divers pays. Ces catégorisations construites autour de la gestion de la maladie apparaissent dans les discours des responsables sanitaires et politiques : elles sont parfois révélatrices de représentations qui considèrent la gestion de la maladie comme différente selon la classe sociale, la caste, l'ethnie (ou la nationalité) ou les ressources économiques. Il reste à documenter l'existence de ces différences dans les pratiques, et l'impact sur les pratiques de ces catégorisations. De même, l'approche du vieillissement soulève la question des catégorisations respectives dans le secteur populaire et dans le secteur biomédical, et de leur redéfinition soumise à l'émergence de «pathologies gériatriques» telles que les atteintes neurodégénératives, comme à l institutionnalisation de la santé des personnes âgées dans le cadre de programmes internationaux. L'analyse de cette construction sociale d'un «Autre sanitaire», des logiques sous-jacentes à ces représentations, et des pratiques différenciées entre catégories, constituent l'ossature de ce sous-axe de recherche. «Chaque société expose plus ou moins les individus à la maladie et à ses conséquences, selon des catégorisations qui déterminent le rapport au risque et au soin.»

4 n 1. Janvier Février 2006 Page 4 Axe de recherche1 suite Projets de recherche en rapport avec cet axe Anthropologie de l allaitement dans le contexte du VIH dans les pays du Sud (coordonné par A.Desclaux, Programme Déterminants de la transmission du VIH par l allaitement, étude multicentrique et multidisciplinaire, dir. P. Van de Perre, ANRS , en collaboration avec l IRD). Cameroun, Cambodge, Kenya, Côte-d Ivoire, Burkina Faso. Chercheurs : S. Crochet, S. Walentowitz, M. Querre, A. Sanou, S. Djetcha, C. Alfieri, H. Agbo, E. Kageha, P. Msellati, A. Desclaux. Contact : A. Desclaux, desclaux@mmsh.univ-aix.fr Ce programme de recherche en sciences sociales est articulé avec un programme multidisciplinaire et multicentrique sur les déterminants de la transmission du VIH par l allaitement, abordés du point de vue de l épidémiologie, la biologie, la nutrition, la pharmacologie, l immunologie, la virologie et la clinique, qui vise à proposer une nouvelle stratégie de prévention. Les stratégies actuelles, qui reposent sur le choix des femmes entre des mesures de réduction des risques telles que l allaitement exclusif avec sevrage rapide et l utilisation des laits maternisés, ne sont pas pleinement efficaces. Aussi un programme de recherche intitulé Kesho Bora a été mis en place par l OMS pour tester l efficacité et l acceptabilité de l utilisation des antirétroviraux à titre prophylactique pendant l accouchement. Notre programme de recherche porte sur les aspects socio-comportementaux, les déterminants culturels, et les déterminants liés au système de soin des pratiques d allaitement des enfants dans le contexte du VIH, en analysant ces aspects dans le cadre d un essai clinique -Kesho Bora-, de projets pilotes et de programmes nationaux. Les enquêtes sont menées au Burkina Faso, au Kenya, en Côte d Ivoire, au Cambodge et au Cameroun. Cette étude fait suite à des travaux antérieurs menés par le laboratoire sur l allaitement dans le contexte du VIH en Afrique de l ouest. L analyse genrée de la prise en charge des femmes et du traitement social des malades est l un des six modules thématiques qui constituent l étude (autres modules : ethnologie de l allaitement ; analyse des perceptions des mères, pratiques d alimentation et impact social précoce ; analyse des perceptions des mères, pratiques d alimentation et impact social à moyen terme ; analyse de la prévention de la transmission du VIH par l allaitement dans le système de soin). Cette approche permet d aborder le rôle du système de soin dans la construction du genre, en termes non seulement d inégalités hommes-femmes dans l accès aux traitements, mais aussi de construction de rôles sociaux différenciés dans le champ du VIH. La dimension comparative de l étude induite par l organisation générale du programme de recherche apporte une dimension supplémentaire à l analyse, permettant d aborder non seulement les différenciations entre sites liées aux contextes culturels et économiques, mais aussi les différenciations liées aux modalités locales d application des politiques de santé internationales. Elle permet également de considérer quelques enjeux liés à la délivrance des soins ou de la prévention dans des contextes de soin différenciés. Enfin, elle permet d aborder l impact local des catégorisations micro et macrosociales des «populations cibles» par les organismes internationaux, institutions publiques et instances locales «à base communautaire». Dynamiques sociales, culturelles et psychologiques de la transmission du VIH de la mère à l enfant par l allaitement en Inde du Sud (Tamil Nadu). (P. Cohen, A. Ouvrier, S. Salomon, R. Parthesarathy, Venkatasubramanian, GRIS (Groupe de Recherche Innovations et Sociétés, Université de Rouen), Institut Français de Pondichéry, YGR Centre for AIDS Research and Education, en collaboration avec CReCSS, Sidaction ). Contact : P. Cohen, copat@9online.fr Cette étude est menée par un groupe francoindien de chercheurs sous la coordination de P. Cohen et en articulation avec le programme de recherche sur la transmission du VIH par l allaitement. Elle analyse l impact de programmes de prévention de la transmission mère-enfant du VIH dans trois villes du Tamil Nadu (Chennai, Pondichéry, Namakal). Elle porte sur les représentations et les pratiques des femmes séropositives, concernant la gestion du risque sanitaire, les processus sociaux d exclusion/stigmatisation, les articulations qu elles établissent entre médecine traditionnelle, pratiques populaires et biomédecine, pour gérer leur santé et celle de leur enfant, et l impact de la maladie et de l inclusion dans le programme sur la gestion identitaire de ces femmes appartenant à diverses castes et catégories sociales. Transmission du VIH et pratiques d'accouchement dans divers contextes sociaux en Inde du Sud (P. Hancart, P. Cohen, Pragathi, A. Desclaux, D. Parasuraman, D. Ramamoorthy, en collaboration avec l'institut Français de Pondichéry et le Pondicherry Institute of Linguistics and Culture, ANRS ). Contact : P. Hancart, pascale.hancart@free.fr Cette étude vise à réaliser une ethnographie de l'accouchement dans divers contextes plus ou moins médicalisés en Inde du Sud, incluant les accouchements à domicile avec des matrones, avec des matrones "recyclées", les accouchements dans les dispensaires, les accouchements en milieu hospitalier. L'analyse porte en premier lieu sur les pratiques autour de l'accouchement normal et pathologique, et sur les conditions matérielles et sanitaires qui favorisent ou limitent la transmission du VIH au travers de gestes sanglants (épisiotomies, manipulations du fœtus et du placenta) ou d'effractions cutanées (injections, scarifications). Ces pratiques sont analysées dans le cadre des savoirs (traditionnels, populaires, médicaux, introduits par les actions d'information sur le VIH et de prévention de la transmission mère-enfant), et des relations et rôles sociaux dans lesquelles elles s'insèrent. L'analyse s'élargit à une anthropologie des fluides corporels, des savoirs techniques, et des usages sociaux autour de la pandémie de sida, incluant la construction de catégories sociales des inclus/exclus des soins. Les résultats de l étude mettent à jour les processus de catégorisations explicites et implicites réalisés par les soignants biomédicaux et les matrones, en rapport avec le statut social (éventuellement la caste), le niveau économique et le statut en matière de VIH présumé des femmes. Ils montrent les modalités du recours à la technique dans le cadre de l accouchement, et sa construction sociale. Les analyses en cours conduisent à discuter les lectures foucaldiennes du biopouvoir dans le cadre du système de soin d un pays du Sud, et à ouvrir de nouvelles pistes dans le champ théorique de l anthropologie de la naissance.

5 n 1. Janvier Février 2006 Page 5 Axe de recherche1 suite et fin Projets de recherche en rapport avec cet axe La prise en charge du vieillissement en Afrique (B. Taverne) Contact : B. Taverne, bernard.taverne@ird.sn, mathoune@hotmail.com Ce programme prolonge un premier travail sur les formes sociales de prise en charge du vieillissement en Afrique, complété par une étude réalisée en 2002, qui a porté sur la mémoire et ses troubles chez les personnes âgées. Cette première étude ouvrait la voie à des travaux plus complets sur le versant social de la médicalisation de processus liés à la sénescence et antérieurement considérés comme naturels (ménopause, involution, handicaps physiques ). Un second travail, réalisé par Mathilde Couderc en 2005, a porté sur la construction sociale d une catégorie sanitaire autour des personnes âgées, à partir du développement récent d une réflexion initiée par l OMS sur les problèmes de santé spécifiques aux personnes âgées et leur prise en charge, faisant actuellement l objet de programmes de santé publique dans les pays du Sud. L accès aux soins : Conditions et effets sociaux de la gratuité (B. Taverne) Contact : B. Taverne, bernard.taverne@ird.sn A la suite des travaux de recherche menés autour des traitements du sida dans le cadre de l Initiative Sénégalaise d Accès aux ARV (ISAARV), l accès aux traitements dans les pays du Sud est un thème qui suscite des discours variés et une mobilisation d acteurs, conduisant à une politisation de ces questions. Le coût des traitements et de la prise en charge est devenu un enjeu en matière d affirmation du droit à la santé au Sud. Le Sénégal a mis en place la gratuité pour les patients de l accès aux traitements dans le cadre de son programme national ; parallèlement, d¹autres types de soins et de mesures de prévention sont désormais délivrés sans paiement. Notre recherche s intéresse aux discours sociaux, aux conditions de mise en œuvre et aux effets sociaux de la gratuité de divers traitements, notamment pour les services de soins et pour les patients. Compte-rendus de colloques «L accès aux antirétroviraux. De la santé publique à l anthropologie.» Amsterdam, ASSSR, 30/10-1/11/05 Pascale Hancart Petitet, pascale.hancart@free.fr Le département des sciences sociales de l «Amsterdam School» organisait les 31 Octobre et 1 er novembre dernier deux jours d atelier consacrés à l anthropologie des traitements antirétroviraux dans les pays du Sud, auxquels plusieurs membres du CReCSS étaient invitées. La première journée avait de quoi faire rêver tous les étudiants de notre labo! Il s agissait pour huit étudiants en début de thèse travaillant sur des programmes de recherches en cours sur les antirétroviraux (ARV) en Uganda, Afrique du Sud, Vietnam, Indonésie, Burkina Faso et Mali de présenter l avancée de leur recherche avant leur départ sur le terrain. L auditoire était composé de leurs pairs et enseignants, et d un groupe de huit chercheurs «experts» dont chacun avait été désigné pour commenter et critiquer leurs travaux respectifs. Le deuxième jour avait pour objectif de présenter des analyses de la distribution des traitements antirétroviraux dans différents contextes, dans un contexte de promotion d un accès équitable aux ARVs. La séance fut ouverte par les propos préliminaires du représentant du Ministère des Affaires Etrangères, bailleur de fond de la journée et de différents programmes de l université. Ensuite, Alice Desclaux a présenté les opportunités, les tentations, et les questions majeures relatives à l anthropologie des ARVs. Elle a conclu sur la façon dont les études conduites sur ces médicaments révèlent les transformations des rapports Nord-Sud dans le nouvel ordre mondial. Une illustration de ces transformations était proposée par Tobias Rinke de Wit de la fondation PharmAcces avec un exemple de partenariat (discutable?) mené avec la compagnie Shell au Nigeria illustrant le rôle du secteur privé dans la distribution des ARVs. Un autre exemple a été proposé par Ashley Ouvrier qui a fait une lecture critique de l accès aux ARVs dans le programme de prévention de la transmission mère-enfant d une ONG indienne. Carla Obermeyer, anthropologue et char- gée de l unité de recherche du programme 3x5 au sein du Département VIH /sida à l OMS a exposé les succès et les limites de travaux de recherche sur l observance basés sur des enquêtes qualitatives rapides et utilisables par les décideurs de santé publique. Si cette démarche peut s avérer frustrante et réductrice comme en a témoigné une chercheuse ayant participé à ce projet, elle apparaît aussi pertinente dans un contexte où les rapports et les publications issus des recherches en sciences sociales ne sont souvent pas lus par les décideurs comme l a rappelé Colleen Daniel de Health Action International. L interaction nécessaire entre les chercheurs et les décideurs fut une demande récurrente des personnes impliquées à différentes échelles de mises en œuvre des programmes d accès aux ARVs comme Edward Kimura en Uganda et Emile Reid en Afrique du Sud. L accès aux ARVs n est pas seulement déterminé par des facteurs structurels. Le médicament ARV est l objet de représentations symboliques et sociales variées. En Ouganda, Tanzanie et au Botswana davantage de femmes que d hommes ont en effet accès aux ARVs en particulier par l intermédiaire des programmes de réduction de la transmission mère-enfant du VIH. Selon John Kinsman, ces femmes ont par ailleurs plus de difficultés à gérer les problèmes posés par la prise des ARVs. Les représentations des ARVs peuvent être assez diverses et conflictuelles comme l a montré une étude de Delphine Fanget conduite à Dakar sur les perceptions des médicaments génériques par les soignants et les patients. Les réflexions de Saskia Walentowitz sur un programme de prévention de la transmission mère-enfant au Kenya conduisent par exemple au constat que «les ARVs sont parfois perçus par les patientes et leurs familles comme des anti-contraceptifs». Enfin, Susan Reynold Whyte a conclu sur la fausse dichotomie entre ARVs «fee» (payants) et «free» (gratuits pour les patients): des programmes opèrent un «switching» (transfert) des patients, du «fee» à «free», ou d un médicament à l autre. Il existe également un «self switching» déterminé par la «rationalité interne» des patients. Ainsi, si la nécessité d une anthropologie «utile» a été entendue, il était pertinent de rappeler que seule une ethnographie basée sur l immersion longue est capable d éclairer les multiples aspects des situations.

6 n 1. Janvier Février 2006 Page 6 Compte-rendus de colloques suite «Will we respond in time to antibiotics resistances?.» Conférence de REACT, Uppsala, Suède, septembre 2005 Sylvain Perrot, sperrot1@libertysurf.f Pharmacien, mémoire de Master en cours sur «Les discours des soignants et des parents autour de la prescription d antibiotiques en pédiatrie à Marseille». A l heure actuelle, un bon nombre d études épidémiologiques et bactériologiques ont permis de mettre en évidence une augmentation significative du taux de souches bactériennes résistantes à un ou plusieurs antibiotiques. Ces résistances ont des conséquences importantes en termes de morbidité et de mortalité au niveau mondial. Face à cette «menace», la Suède a mis en place une organisation, l initiative REACT, dans l objectif de limiter le développement de ces résistances. La rencontre d Uppsala constituait la deuxième rencontre d un groupe de scientifiques rassemblés pour définir ensemble des pistes de recherche et des moyens d intervention dans ce domaine. Cette rencontre, soutenue par Swedish international development cooperation agency, la Labour insurance, le STRAMA, l université d Uppsala et l Institut suédois de santé publique, rassemblait des chercheurs internationaux ; l anthropologie y était représentée par un délégué du CReCSS. Au regard des débats qui ont eu lieu au cours de cette rencontre et de l implication des pouvoirs publics suédois, nous pouvons penser qu il existe une réelle volonté politique de fédérer et d organiser la communauté internationale autour de cette question de santé publique internationale majeure. Cette volonté a été exprimée explicitement au cours des séances plénières par les organisateurs du meeting et pouvait également se percevoir par la présence d activistes, invités par les scientifiques, les experts étant perçus comme trop peu efficaces pour mobiliser les gouvernements et les institutions internationales. Plusieurs points méritent d être soulignés. En premier lieu l émergence d une grille d analyse résolument écologique du rapport de l homme à son environnement bactérien, qui conduit à considérer les bactéries comme en relation homéostatiques avec l Homme plutôt que comme des agents à éradiquer. Cette nouvelle lecture est présentée comme un changement de paradigme nécessaire pour aborder efficacement le problème. D autre part, si les données précises sont encore limitées (on ne connaît pas exactement la part attribuée aux résistances dans les infections nosocomiales ou dans le morbi/mortalité infectieuse), il est difficile de prévoir exactement ce qui pourrait se produire dans l avenir. Dans ce contexte, les anticipations relèvent plus de l imaginaire que d une prospective rationnelle ; on notera que les experts prévoient «le retour des charlatans et des prophètes» pour le traitement des pathologies résistantes. Un consensus général s est bâti autour de l idée que les résistances bactériennes allaient renforcer les inégalités sociales. Les anthropologues sont encore peu sollicités dans ce domaine. Malgré une ouverture sur les autres disciplines, les participants sont restés basés sur des a priori communs dans le corps médical. Ainsi, les propositions annoncées pour résoudre le problème des résistances étaient basées essentiellement sur la distinction entre plusieurs groupes cibles (consommateurs, prescripteurs, pouvoirs publics, laboratoires pharmaceutiques, organisations internationales), définis a priori comme des groupes homogènes à tous les endroits du globe. De plus, certaines analyses des conditions de consommation restaient très tributaires d une approche partielle de la relation médecins/patients : pression exercée par le patient sur son prescripteur, obligation «commerciale» du médecin de céder à cette pression, etc. Ceci était d autant plus frappant qu il existait un déséquilibre manifeste entre la qualité des études épidémiologiques et la pauvreté de l appréhension sociale des contextes de consommation. Tout reste donc à faire d un point de vue anthropologique. Publication Anthropologie des ARV au Sud : de la recherche à l'application Nous vous signalons la parution d un article retraçant l'argumentaire de la pétition «Free by 5» : WHITESIDE A. & LEE S. (2005) - «The Free by 5 Campaign for Universal, Free Antiretroviral Therapy. User fees pose a significant barrier to achievement of the 3 by 5 strategy» PLOS Medicine, 2(8) : Cet article retrace l'historique de la Pétition en faveur de la gratuité des traitements du sida pour les patients des pays du Sud, lancée avec le concours de plusieurs membres de notre équipe. Cette démarche constituait une suite logique des recherches menées sur l'accessibilité des traitements au Sénégal entre 1998 et 2001, dont les résultats sont disponibles en français (L'Initiative Sénégalaise d'accès aux ARV, analyses économiques, sociales, comportementales et médicales. Desclaux A., Laniece I., Ndoye I. Taverne B. (eds), Paris, ANRS, Collection Sciences sociales et sida, 260 p, et en anglais (Desclaux A., Lanièce I., Ndoye I., Taverne B. (eds), The Senegalese Antiretroviral Drug Access Initiative. An Economic Social Behavioural and Biomedical Analysis. Paris, ANRS, UNAIDS, WHO, Cette recherche avait mis en évidence les effets de catégorisation sociale, planifiés ou fortuits, produits par le dispositif de recrutement des patients et par les modalités de sélection, conduisant à l'exclusion de certains patients pour des motifs économiques, ou à leur épuisement financier après quelques mois de traitement. La pétition, qui constitue une forme "engagée" de la restitution des résultats d'une recherche, eut probablement davantage d'efficacité pour orienter les politiques de santé dans le sens d'une plus grande équité que n'en auraient eu les seules publications scientifiques. La réflexion sur les formes de la restitution des résultats d'une recherche est une dimension importante de l'axe 4 de notre programme scientifique. Par ailleurs, la gratuité des traitements pour les patients, qui a été étendue à plusieurs pays, n'est pas dépourvue d'effets sociaux dont l'équipe poursuit l'analyse dans le cadre de l'axe 1 de ce programme (cf. page 5). Vous en trouverez le texte en annexe à La Lettre, en cliquant ici.

7 n 1. Janvier - Février 2006 Page 7 Conférence / débat Apéritifs débats en Anthropologie de la Santé, Marseille, novembre 2005 juin janv : Claire Beaudevin : Au sujet d'un travail de thèse en Oman : enjeux et représentations autour des maladies héréditaires du sang 10 fév : Myriam El Amrani : De la santé maternelle au statut de la femme au Maroc Ces apéritifs débats sont organisés par AMADES (Association d'anthropologie Médicale Appliquée au Développement et à la Santé). Vous trouverez des informations sur Vie du laboratoire à la MMSH Dans ce numéro, présentation des travaux de thèse de Sophie DJETCHA et Pascale HANCART- PETITET, en lien avec l axe de recherche présenté plus haut. Séminaire doctoral du CReCSS Programme du séminaire du 11 janvier (MMSH, Salle Paul-Albert Février) : Vous le trouverez en annexe à La Lettre, en cliquant ici. En janvier/février à la MMSH Les événements, rencontres et séminaires sont toujours nombreux et variés. Vous en trouverez à tout moment la liste complète pour le mois en cours sur le site de la Maison Méditerranéenne des Sciences de l Homme : Présentation des travaux des doctorants Sophie Djetcha - «Rapports sociaux de sexe et prise en charge du sida au Cameroun» (sdjetcha@yahoo.fr) Le sida est un révélateur de toutes les inégalités, notamment celles relatives au sexe. En Afrique, les femmes sont davantage touchées par le virus que les hommes. Cette disproportion s explique par des facteurs d ordre biologique et socioculturel, parmi lesquels la vulnérabilité des femmes en matière de sexualité et de procréation qui limite leurs capacités à se protéger, la vulnérabilité économique des femmes qui peuvent les conduire à monnayer des rapports sexuels, les rapports de pouvoir inégaux au sein du couple qui limitent leur pouvoir décisionnel, etc. Jusqu ici, les travaux sur le genre ont eu tendance à se limiter à l analyse de la vulnérabilité des femmes au VIH, en abordant timidement la vulnérabilité aux conséquences sociales de la maladie, incluant les aspects touchant à la prise en charge. Le rapport des femmes à la santé est cantonné dans le champ de la santé maternelle et laisse de côté la question du genre. Cette recherche se propose de décrire et d analyser l influence du genre dans la prise en charge du sida à l intérieur du système de soin camerounais. L objet d étude, qui relève simultanément de l anthropologie médicale et de l anthropologie du genre, est de comprendre l impact des rapports sociaux de sexe sur le soin et la prise en charge de la maladie, en se situant sur trois secteurs complémentaires : le secteur populaire, traditionnel et biomédical (selon A. Kleinman). Cette étude se propose d identifier : - les inégalités et les différences entre hommes et femmes dans l accès aux soins et aux traitements médicaux, l observance et le vécu du traitement antirétroviral ; - les pratiques préventives et curatives des femmes séropositives concernant la gestion de leur séropositivité, la gestion de la sexualité et la gestion de l alimentation de l enfant ; - l impact familial et social de la séropositivité des femmes ; - l analyse des rapports sociaux de sexe révélés par les pratiques de prise en charge du sida. Pascale Hancart-Petitet - «Transmission du VIH et pratiques d accouchement en Inde du sud, approche anthropologique» (pascale.hancart@free.fr ) Ce programme s inscrit au sein des travaux sur les aspects socio-culturels de la prévention de la transmission materno-infantile du VIH, qui, s ils ont été étudiés du point de vue de l allaitement, sont peu connus concernant l accouchement. La thèse vise à éclairer la façon dont les événements que constituent la conception, la grossesse et l accouchement influent sur la vulnérabilité à l infection par le VIH de l enfant à naître. Les représentations de la maladie, des fluides corporels, et l investigation du pouvoir économique et social de l accoucheur/se et de l accouchée sont autant d éléments qui déterminent le choix des pratiques d accouchement et le recours à un système de naissance donné. Ce programme espère contribuer à la mise en évidence des facteurs culturels, sociaux, économiques et politiques, qui déterminent l application des recommandations de prévention et de traitement de la transmission materno-infantile du VIH prônées par les institutions internationales de santé publique. Les objectifs spécifiques de la thèse sont : - Réaliser une ethnographie des pratiques d accouchement pour mettre en évidence les pratiques susceptibles de réduire ou de favoriser la transmission du VIH. - Décrire et analyser les variations des savoirs et des pratiques dans différents systèmes de naissance (accouchement à domicile avec accoucheuse traditionnelle ayant reçu ou non une formation au sein du système biomédical, accouchement dans un dispensaire, accouchement à l'hôpital) - Produire des données concernant la faisabilité et l'acceptabilité des mesures de prévention de la transmission materno-infantile du VIH au cours de l'accouchement en vue d une contribution aux travaux en cours dans les pays à ressources limitées. Ces analyses seront situées dans le contexte de l ethnologie de l accouchement dans l Inde contemporaine.

8 n 1. Janvier - Février 2006 Page 8 Informations utiles concernant le CReCSS Rappel des cordonnées de l IFEHA/CReCSS IFEHA/CReCSS Maison Méditerranéenne des Sciences de l Homme 5, rue du Château de l'horloge Aix-en-Provence cedex 2 France Bureau A284 Courriel : secretariat.pas@mmsh.univ-aix.fr Tél : 00.33(0) Secrétariat de l IFEHA/CReCSS Marie-Hélène Schielé est présente au secrétariat, dans les locaux de la MMSH les : lundi de 8h30 à 15h mardi de 8h30 à 14h30 jeudi de 8h30 à 15 h Bibliothèque de l IFEHA/CReCSS Nous tenons à vous signaler la présence de David Iribarnegaray, en tant que vacataire pour la bibliothèque, jusqu'à fin janvier. Ouverture de la bibliothèque : mardi de 13 à 17 h jeudi de 10 à 14 h Annexes à ce numéro de La Lettre cliquez sur les titres des annexes pour y accéder plus rapidement Rubrique Publications Texte intégral de l article : WHITESIDE A. & LEE S. (2005) - «The Free by 5 Campaign for Universal, Free Antiretroviral Therapy. User fees pose a significant barrier to achievement of the 3 by 5 strategy» PLOS Medicine, 2(8) : Rubrique vie du laboratoire Programme du séminaire doctoral du 11 janvier 2006 Direction de la publication : Alice Desclaux Rédaction : Claire Beaudevin / Alice Desclaux / Marie-Hélène Schielé Composition : Claire Beaudevin Merci à celles et ceux qui nous ont envoyé et nous enverront des informations pour nourrir les colonnes de La Lettre du CReCSS : lettre.crecss@gmail.com A noter : - cette adresse n est pas l adresse principale de l équipe ni d aucun de ses membres, mais uniquement celle concernant la Lettre. - merci de bien vouloir joindre à vos envois les plaquettes, affiches ou toute iconographie liée aux informations que vous nous adressez, au format PDF, HTML ou DOC. Désabonnement / changement de courriel : Merci de nous en informer à l adresse ci-dessus.

9 Health in Action Open access, freely available online The Free by 5 Campaign for Universal, Free Antiretroviral Therapy User fees pose a significant barrier to achievement of the 3 by 5 strategy Alan Whiteside* and Sabrina Lee The Free by 5 declaration (http: freeby5/freeby5.htm), launched in November 2004, is a campaign to achieve free access for all individuals with HIV to a comprehensive minimum medical package including antiretroviral treatment (ART). The declaration was developed in response to the World Health Organization (WHO) and the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) 3 by 5 strategy, which aims to scale up access to ART to ensure that 3 million people have access to ART by the end of 2005 [1]. We believe that the declaration made an important contribution to the debate on provision of ART in resource-poor settings. A number of debates still surround the 3 by 5 strategy, including how it will be operationalised and funded [1]. Questions remain over how the poorest and most vulnerable groups can be reached and how a suitable level of adherence to the drugs can be achieved to avoid drug resistance [2]. Currently, fewer than 8% of people living with HIV/AIDS in Africa are on ART [3]. While user fees represent only one of the barriers to access to essential ART, the Free by 5 initiative firmly states that unless treatment is provided free of charge to all in developing countries, 3 by 5 will struggle to meet its ambitious target. Many countries still impose user fees for ART and associated tests, and as AIDS is an impoverishing disease, this means treatment is unaffordable for most [4]. We must state clearly that we acknowledge that providing treatment free of charge is not the only precondition for the scale-up of treatment programmes. In most developing countries, the availability The Health in Action section is a forum for individuals or organizations to highlight their innovative approaches to a particular health problem. DOI: /journal.pmed f01 Antiretroviral drugs are unaffordable to most patients in Africa (Photo copyright: WHO/Eric Miller)] and efficiency of health infrastructure is the dominant obstacle to effective health care. Adequate primary health-care infrastructure and staff is fundamental to the provision of treatment programmes. However, we argue that where drugs and services are administered, providing treatment for free would assist patients to gain greater access to, remain adherent to, and avoid instability in treatment regimens. Simply stated, the Free by 5 campaign maintains that user fees are an additional and unnecessary obstacle to treatment access and the efficiency and equity of treatment programmes in the context of this major health crisis. Furthermore, removal of patient fees as a significant barrier to access is realistic and feasible in resource-poor settings This article outlines the Free by 5 campaign and its objectives. It sketches the arguments for free treatment and describes how the initiative influenced the debate surrounding HIV/AIDS Citation: Whiteside A, Lee S (2005) The Free by 5 campaign for universal, free antiretroviral therapy. PLoS Med 2(8): e227. Copyright: 2005 Whiteside and Lee. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abbreviations: ART, antiretroviral treatment; UNAIDS, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; WHO, World Health Organization Alan Whiteside is the Director of the Health Economics and HIV/AIDS Research Division (HEARD) at the University of KwaZulu-Natal in Durban ( Sabrina Lee is a graduate of the Development Studies Masters programme at the University of KwaZulu-Natal and a research assistant at HEARD. Competing Interests: The authors declare that they have no competing interests. AW s time in preparing this article was supported by a British Department for International Development Knowledge Programme. The views expressed are the authors alone. *To whom correspondence should be addressed. whitesid@ukzn.ac.za DOI: /journal.pmed PLoS Medicine August 2005 Volume 2 Issue 8 e227

10 Box 1. Some of the Influential Signatories of Free by 5 Stephen Lewis, UN Special Envoy on HIV/AIDS Helene Rossier-Blavier, Director General of AIDES France and Vice-President of the Global Fund Hoosen Coovadia, Victor Daitz Chair in HIV/AIDS Research, University of KwaZulu-Natal Philippe Douste Blazy, French Minister of Health Bernard Kouchner, Founder of Médecins Sans Frontières, former French Health Minister Omar Kabbaj, President (on behalf of the African Development Bank), Tunis Max Essex, Chair, Harvard School Public Health AIDS Initiative treatment among donors, international institutions, non-government organisations, professionals in the fields of public health and economics, and the concerned public. Origins and Objectives of Free by 5 The Free by 5 initiative began as a challenge to one of us (Alan Whiteside) at a Commission on HIV/AIDS and Governance in Africa meeting in Maputo from Veronique Collard, an academic and activist, who asked, What do economists believe? This challenge led to the idea that a declaration, giving the economists position, could be adopted by the International AIDS Economics Network meeting in Bangkok. A first draft was prepared and presented at this meeting, but the reception from the assembled economists was underwhelming. Despite this, we decided to press ahead. Veronique gave freely of her time in developing the initiative and was guided by many people, particularly Bernard Taverne of Institut de Recherche pour le Développement, Senegal; Alice Desclaux of University of Paul Cezanne, France; Gorik Ooms of Médecins Sans Frontières (MSF) in Belgium; and Alan Whiteside. We at HEARD contributed to the costs involved and provided a secretariat. Countless others in the field gave their support and enthusiasm, without which the initiative could not have happened. The overall goal of the initiative was to gather support from professionals and organisations to promote universal free access to a minimum healthcare package, including ART, for people with HIV. It aimed to lobby international institutions, including UNAIDS, WHO, and donors such as the Global Fund, the World Bank, and the US President s Emergency Plan for AIDS Relief to adopt guidelines and actively promote the principle and implementation of free treatment. Donors were urged to pledge additional resources to ART through long-term commitments. Finally, the initiative sought to provide economic and public health evidence to inform the decisions of policy makers and governments and assist activists in their advocacy efforts. What Do WHO and 3 by 5 Say about Free Treatment? The Free by 5 declaration makes the point that the 3 by 5 strategy is unrealistic. Although the WHO seeks increased access to ART for all people living with HIV/AIDS, it does not address the costs at the patient level. The Free by 5 campaign believes that free treatment is an absolute prerequisite to the scale-up of treatment programmes and universal access to treatment. Despite clear indications that patient fees inhibit access to treatment programmes, as outlined in the following section, the WHO strategy documents do not address this issue. Instead, the WHO treatment guidelines make frequent references to affordability. The WHO strategy published in 2003 recommended making antiretrovirals affordable and providing them free of charge to the poor [5]. A revision of the guidelines recommends providing medication free of charge to those who can least afford treatment through subsidized or other financing strategies [6]. A 2004 Consultation Report stated that if cost recovery schemes prove inefficient or obstructive to access, free delivery to all should be considered [7]. It should be noted that much of this debate is confined to ART. In the Free by 5 declaration, we recognise that treatment includes testing, laboratory examinations, and associated drugs. Arguments for and against Free Treatment What affordability means and who is poor is not defined in these WHO guidelines. Defining the poor by income level is problematic in countries where the informal economy (that is, unregistered, unrecognised, and unsupported employment) dominates and income records are poor. The process of implementing exemptions based on income is a waste of scarce financial and human resources as systems are costly to put in place and administer. Exemptions or waivers rarely reach those who are eligible to receive them [8]. While the WHO maintains that free treatment would be difficult to implement in many health systems [9], the Free by 5 declaration states that it will be easier and more cost-effective to provide treatment to all patients free of charge. Countries set their own criteria for access, and these vary. In addition, perceptions of equity vary among and between governments, donors, and activists. These variations are difficult to manage from a clinical perspective and prevent equity from being attained at a national and international level [10]. Existing criteria for access are inequitable: a first-come, first-served basis favours the rich, more educated, and urban people. Universal free treatment is necessary to achieve equity in access and to avoid exclusion of the most susceptible and vulnerable groups. The Free by 5 declaration details a number of arguments that have been made against free treatment and gives evidence that counter these views. There are claims that patients should pay in order to give value to treatment and remain adherent to the drugs. Studies in Senegal have shown that user fees inhibit patient adherence and cause frequent interruptions in therapy [11], and in Kenya user fees have led to the discontinuation of treatment and delays in health-seeking behaviour [12]. The negative relationship between end-user costs and adherence has also been echoed in data from Uganda [13], Nigeria [14], Botswana [15], and the Cote d Ivoire [16]. When ART must be paid for, patients are also more likely to misuse drugs and purchase them on the informal market. PLoS Medicine August 2005 Volume 2 Issue 8 e227

11 This ultimately leads to drug resistance. In some cases, the costs of laboratory tests deter people from joining treatment programmes. Providing treatment for free reduces delays in seeking care and improves adherence and may influence the quality of care. A major argument against free treatment is that of AIDS exceptionalism. In other words, why should AIDS be treated for free when others diseases are not? There are three simple arguments countering this view. First, AIDS is the worst epidemic humanity has ever faced, which has devastating long-term social, economic, and personal impacts and is a major obstacle to development. The exceptionalism of the disease requires exceptionalism in the response. At the UN General Assembly meeting on HIV/AIDS in New York, on 22 September 2003, WHO Director General Jong-Wook Lee described the lack of ART as a global health emergency. Second, other diseases are treated free where there is a public health reason to do so. Third, it is feasible to implement free HIV/AIDS treatment in resource-poor settings. Given the nature of the AIDS epidemic, providing free treatment should be an imperative even if it can not be applied to all diseases or all in need. It is argued that patient fees are necessary to ensure the sustainability of treatment programmes. However, in Senegal fees amount to little more than 10% of the cost of drugs [11]. Patient contributions do not cover other costs such as staff, training, and social services. Sustainability can be achieved only through longterm commitments from donors and governments. The WHO and UNAIDS estimate that the total cost of providing Box 2. Some of the Organizations That Signed the Free by 5 Declaration Norwegian Council for Africa International HIV/AIDS Alliance Treatment Action Campaign National Agency for AIDS Research (ANRS) France Réseau Accès aux Médicaments Essentiels (RAME), Burkina Faso Fondation Femme Plus, DRC treatment through the 3 by 5 initiative for 2005 is $3.8 billion, and this will increase to $6.7 billion in 2007 [17]. The contribution made by fee-paying patients is negligible. In Ghana, for instance, user fees amount to no more than a tiny fraction of the Ministry of Health aggregate budget [18]. Therefore, providing treatment for free will have virtually no effect on global resource needs. Significant resources still need to be mobilised. The Impact of Free by 5 The Free by 5 declaration, which is available in French, English, and Spanish, was disseminated worldwide through global MSF offices, universities, schools of public health, and NGO networks. It was signed by more than 600 people, many of who are respected public health professionals, economists, policy makers, and key activists. Some of the influential signatories are shown in Box 1. The declaration was also signed by a number of organisations, shown in Box 2. The initiative sparked extensive debate among Internet-based development and public health fora. It culminated in a media release, which was disseminated widely among the global press. The initiative was picked up by British, French, South African, and Kenyan national newspapers as well as the UN IRIN Plus News. It was also featured on a number of Web sites. It is difficult to asses the impact of the declaration over such a short time frame. After the media launch, the declaration and list of signatures were sent to UNAIDS, WHO, and the World Bank. We urged these organisations to give unambiguous support to the implementation of free treatment and take a lead in raising awareness about the issue. We encouraged all governmental and nongovernmental actors to adopt universal free treatment and actively promote its implementation. We asked that the issue be included on the agenda of technical meetings and political forums planned in the framework of the 3 by 5 initiative, and reflected clearly in all WHO/UNAIDS guidelines. At the very least, the Free by 5 declaration publicised the issue and the importance of universal free access to treatment and created a debate surrounding free treatment in public health, health economics, and human rights circles throughout the world. It is an issue that has been placed on the international agenda for discussion. For instance, the Free by 5 campaign played a role inspiring the recent WHO/UNAIDS/World Bank meeting entitled Ensuring universal access: User fees and free care polices in the context of HIV treatment (2 23 March 2005). The meeting acknowledged that for many individuals in poor countries, affordability poses an insurmountable obstacle that depresses uptake of AIDS treatment programmes and decreases adherence of those enrolled. The meeting also noted that user fees contribute very little to overall sustainability and that if AIDS care and treatment programmes are to be scaled up, a broad shift to other financing models is required [19]. Conclusion There are many lessons from this initiative, but two are particularly important. The first is that a good idea can, with the right support, be turned into something concrete. The second is that goodwill and good sense are as important as money in shaping the policy environment. It was a small initiative with a big impact. We hope that eventually we will see the fruits of our efforts: universal free access to ART to all who need them. We feel privileged to have been part of this important campaign. References 1. Kim JY, Ammann A (2004) Is the 3 by 5 initiative the best approach to tackling the HIV pandemic? PLoS Med 1: e Holmes W (2004) 3 by 5, but at what cost? Lancet 363: WHO/UNAIDS (2004) 3 by 5 progress report, December Geneva: World Health Organization. 4. Yazdanpanah Y (2004) Costs associated with combination antiretroviral therapy in HIVinfected patients. J Antimicrob Chemother 53: WHO (2003) Treating three million by 2005: Making it happen, WHO strategy. Geneva: World Health Organization. 6. WHO (2003) Scaling up ARV therapy in resource-limited settings: Treatment guidelines for a public health approach, WHO strategy. Geneva: World Health Organization. 7. WHO/UNAIDS (2004) Consultation on ethics and equitable access to treatment and care for HIV/AIDS. Geneva: World Health Organization. 8. Desclaux A (2004) Equity in access to AIDS treatment in Africa: Pitfalls among achievements. In: Castro A, Singer M, editors. Unhealthy health policy: A critical anthropological examination. Walnut Creek (California): Altamira Press. 387 p. PLoS Medicine August 2005 Volume 2 Issue 8 e227

12 9. WHO/UNAIDS (2003) Emergency scaleup of anti-retroviral therapy in resourcelimited settings: Technical and operational recommendations to achieve three by five. Report of the WHO/UNAIDS meeting; 18 November 2003; Lusaka, Zambia. 10. Furber AS, Hodgson IJ, Desclaux A, Mukasa DS (2004) Barriers to care for people with AIDS in developing countries. BMJ 329: Laniece I, Ciss M, Desclaux A, Diop K, Mbodj F, et al. (2003) Adherence to HAART and its principal determinants in a cohort of Senegalese adults. AIDS 17: S103 S African Women and Children Feature Services (Nairobi) (2004 September 30) AIDS patients quitting treatment. Available: http: allafrica.com. 13. Byakika-Tusiime J, Oyugi JH, Tumwikikirize WA, Katabira ET, Mugyenyi PN, et al. (2005) Adherence to HIV antiretroviral therapy in HIV+ Ugandan patients purchasing therapy. Int J STD AIDS 16: Daniel OJ, Ogun SA, Odusoga OL, Falola RL, Ogundahunsi OA, et al. (2004) Adherence pattern to ARV drugs among AIDS patients on self-purchased drugs and those on free medications in Sagamu, Nigeria [abstract]. XV International AIDS Conference; 2004 July 11 16; Bangkok. 15. Weiser S, Wolfe W, Bangsberg D, Thior I, Gilbert P, et al (2003) Barriers to antiretroviral adherence for patients living with HIV infection and AIDS in Botswana. J Acquir Immune Defic Syndr 34: Laguide R, Elengua N, Fassinou P (2003) Direct costs of medical care for HIV-infected children before and during HAART in Abidjan, Cote D Ivoire, In: Moatti JP, Coriat B, Souteyrand Y, Barnett T, Dumoulin J, et al., editors. Economics of AIDS and access to HIV/AIDS care in developing countries. Issues and challenges. pp UNAIDS (2004) Financing the expanded response to AIDS. Geneva: UNAIDS. p McGreevey W, Borda M, Stover J (2005) Public financing for HIV care and treatment: What will it cost in six countries, draft 21; March Washington, D.C.: Futures Group. 19. WHO/UNAIDS (2005) Ensuring universal access: Free HIV care and treatment at point of service (background and proposed principles), draft WHO/UNAIDS policy position; March Geneva: UNAIDS. PLoS Medicine August 2005 Volume 2 Issue 8 e227

13 Centre de Recherche Cultures, Santé, Sociétés JE 2424 Université Paul Cézanne (Aix-Marseille) Séminaire du 11 janvier 2006 Salle Paul-Albert Février Séminaire Anthropologie de la santé 9h30 : Mathilde Couderc. Anthropologie des essais cliniques au Sénégal 10h45 : Céline Amiel. Aspects socio-culturels de l hygiène hospitalière au Cambodge 14h00 : Aspects socio-culturels des infections nosocomiales au Burundi. Marielle Gros et Dominique Rolland 16h00 : Séminaire Anthropologie, Biologie, Histoire. Carmen Bernand. Le sang, le lait et la duplicité: le corps hybride dans le monde hispano-américain 18h00 : Galette conviviale Retour au sommaire des annexes