FORMULAIRE DE RÉCLAMATION - PARTICULIERS

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1 FORMULAIRE DE RÉCLAMATION - PARTICULIERS PROGRAMME GÉNÉRAL D AIDE FINANCIÈRE LORS DE SINISTRES RÉELS OU IMMINENTS DATE DU SINISTRE : À expédier au plus tard trois mois suivant la date de publication à la Gazette officielle du Québec, de la décision du ministre de mettre en œuvre ce programme. Pour vérifier cette date, vous devez consulter le site Internet du ministère de la Sécurité publique à l adresse Dans le menu, sélectionnez Aide financière aux sinistrés, allez à la section Êtes-vous admissible? et cliquez sur le lien pour connaître la liste des sinistres admissibles à un programme d aide financière. Les municipalités désignées et la date limite pour effectuer une réclamation sont données pour chacun des sinistres. 1 IDENTIFICATION DU SINISTRÉ RÉSIDENCE PRINCIPALE ENDOMMAGÉE Année de construction de la résidence : Madame Monsieur Propriétaire Locataire Prénom : Nom : Date de naissance : AAAA / MM / JJ Adresse : Case postale : Municipalité : Code postal : N o tél. (résidence) : - - N o tél. (travail) : - - ADRESSE DE CORRESPONDANCE (si différente de celle de la résidence principale endommagée) Adresse : Case postale : Municipalité : Code postal : N o tél. (résidence) : - - N o tél. (travail) : IDENTIFICATION DES AUTRES OCCUPANTS PERMANENTS Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté Joindre une annexe au besoin 3 CALCUL DE L AIDE FINANCIÈRE MESURES PRÉVENTIVES TEMPORAIRES ET DOMMAGES AUX BIENS Mesures préventives temporaires 3.1 Montant calculé à l annexe A Frais de déménagement ou d entreposage 3.2 Montant calculé à l annexe B Biens meubles essentiels 3.3 Montant calculé à l annexe C 3.4 Moins : montant déductible 100, Aide financière estimée = Travaux d urgence et travaux temporaires 3.6 Montant calculé à l annexe D 3.7 Moins : montant déductible 500, Aide financière estimée = Biens immeubles essentiels et chemin d accès 3.9 Montant calculé à l annexe D 3.10 Aide financière estimée (montant de la ligne 3.9 multiplié par 80 %) = AIDE FINANCIÈRE TOTALE ESTIMÉE (ligne ligne ligne ligne ligne 3.10) = Direction du rétablissement Ministère de la Sécurité publique 1150, Grande Allée Ouest, RC.100 Québec (Québec) G1S 4Z1 Téléphone : Sans frais : Télécopieur : Sans frais :

2 4 ASSURANCES Aviez-vous une assurance habitation au moment du sinistre? oui Fournir une copie de votre contrat d assurance et la réponse écrite de votre assureur concernant votre réclamation pour les dommages aux biens. non Fournir une déclaration sous serment ou solennelle certifiant que vous ne possédiez pas d assurance habitation. 5 AIDE OBTENUE D UNE AUTRE SOURCE 5.1 Indiquez si un montant a été reçu ou est attendu d une autre source : 5.2 Indiquez la provenance de l aide reçue d une autre source : 5.3 Description de l aide reçue d une autre source : 6 CONDITIONS Joindre une annexe au besoin 6.1 Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce formulaire de réclamation sont véridiques et complets. 6.2 Je m engage à subroger le gouvernement du Québec dans tous mes droits et recours contre un tiers pour le préjudice faisant l objet de l aide financière reçue, et ce, jusqu à concurrence de la valeur de l aide financière reçue. 6.3 Je m engage à fournir au ministre tous les renseignements et documents demandés, et ce, au plus tard le 30 e jour suivant l envoi d une demande écrite à cet effet. 6.4 Je déclare comprendre et accepter que, si je ne respecte pas l une des conditions du programme, le gouvernement pourra, à son choix, me réclamer la totalité ou une partie de l aide financière octroyée, s il le juge opportun. Signature du sinistré : Date : 7 CONSENTEMENT DU SINISTRÉ 7.1 J autorise le ministère de la Sécurité publique (MSP) à procéder à la vérification des renseignements personnels énumérés ci-dessous, ou de certains d entre eux, auprès des ministères et des organismes publics et privés concernés, s il juge nécessaire de le faire, et ce, uniquement dans le cadre du traitement de ma réclamation : L adresse de ma résidence principale au moment du sinistre par le numéro de permis de conduire à la Société de l assurance automobile du Québec; Les détails de mon revenu total (avis de cotisation et autres annexes), auprès de Revenu Québec, permettant d évaluer ma précarité financière et d annuler ma participation financière, s il y a lieu; Le montant reçu de programmes d aide financière mis en vigueur par le ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale à la suite d un sinistre ou par d autres ministères; Tout renseignement et document concernant mon contrat d assurance habitation. 7.2 J autorise également le MSP à faire toutes les vérifications qu il juge nécessaires relativement aux pièces justificatives que je lui ai fournies et aux travaux effectués, auprès de mon fournisseur, du propriétaire de mon logement et des autorités municipales. 7.3 Je consens à ce que le MSP communique avec mon institution financière pour faire des vérifications relativement à mon hypothèque, si j opte pour l allocation de départ. 7.4 Je comprends que seulement les personnes travaillant directement dans mon dossier auront accès à cette information. 7.5 Je consens à ce que le MSP communique mes coordonnées à une firme externe spécialisée en évaluation de dommages, si le traitement de ma réclamation requiert une visite à ma résidence. Nom (en lettres moulées) : Date de naissance : Signature du sinistré : Date : 8 COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS 8.1 Je consens à ce que le MSP communique à ma municipalité mon choix de réparer, de déplacer ou d immuniser ma résidence ou d opter pour l allocation de départ. non Si oui, signature du sinistré : Date : 8.2 Je consens à ce que le MSP transmette les renseignements concernant mon identification au ministère de la Santé et des Services sociaux si ma situation le nécessite. non Si oui, signature du sinistré : Date :

3 ANNEXE A MESURES PRÉVENTIVES TEMPORAIRES L aide financière accordée pour des mesures préventives temporaires, énumérées à la partie 1 de l appendice A, prises par un particulier lors du sinistre, afin de préserver sa résidence principale et les biens qui s y rattachent, est égale aux coûts de ces mesures, sans dépasser la somme de DESCRIPTION DES MESURES PRÉVENTIVES TEMPORAIRES Total : (Montant à reporter à la ligne 3.1 de la section 3) ANNEXE B FRAIS DE DÉMÉNAGEMENT OU D ENTREPOSAGE L aide financière accordée pour les frais de déménagement ou d entreposage à un particulier dont les biens meubles de sa résidence principale ont dû être déménagés ou entreposés, en raison d un sinistre ou des travaux relatifs au rétablissement à la suite d un tel sinistre, est égale aux frais déboursés jusqu à concurrence de DESCRIPTION DES FRAIS DE DÉMÉNAGEMENT OU D ENTREPOSAGE Total : (Montant à reporter à la ligne 3.2 de la section 3)

4 Les biens listés ci-dessous sont considérés comme des biens meubles essentiels lorsqu ils sont les seuls dont dispose le sinistré. Le montant des préjudices admissibles représente le moindre du coût de la réparation du bien ou du coût de remplacement par un bien de qualité équivalente, jusqu à concurrence de la valeur maximale. 1. CUISINE ET SALLE À MANGER ANNEXE C DOMMAGES AUX BIENS MEUBLES ESSENTIELS Valeur maximale Une cuisinière ou un four et une plaque de cuisson 650 Un réfrigérateur Lave-vaisselle 400 Une table et quatre chaises 800 Une chaise par occupant additionnel 125 Une batterie de cuisine 200 Une bouilloire 25 Une cafetière électrique 30 Un four micro-ondes 175 Un grille-pain ou four grille-pain 30 Mélangeur, robot culinaire, batteur à main 60 Des ustensiles et ustensiles de cuisine 200 De la vaisselle 150 Des aliments essentiels (1 er occupant) 500 Des aliments essentiels (par occupant additionnel) 50 Poubelle intérieure SALON OU SALLE FAMILIALE Un mobilier (incluant notamment un divan, une causeuse, un fauteuil, une table, une lampe) Un téléviseur 450 Un meuble pour téléviseur CHAMBRE À COUCHER Un mobilier de chambre (incluant notamment une base de lit, un bureau, une table de chevet, un miroir, un lampe) Matelas et sommier 4. BUANDERIE 775 / occ. 475 / occ. Une laveuse 600 Une sécheuse DIVERS Un congélateur 460 Un ordinateur 800 Un mobilier d ordinateur 200 Des livres et du matériel nécessaires pour une personne étudiant à temps plein 300 / pers. Autres biens essentiels au travail d une personne salariée / pers. Des articles pour enfants 0-3 ans 300 Des équipements pour personne handicapée 500 / pers. Un déshumidificateur, humidificateur, ventilateur 250 Des vêtements Du linge de maison (incluant notamment de la literie, des serviettes et du linge de cuisine) / occ. 400 / occ. Un rasoir électrique, séchoir à cheveux, fer à cheveux 150 Un aspirateur 300 Des rideaux et des stores 50 / pièce ess. Un fer à repasser 40 Une planche à repasser 30 Un téléphone 30 Une radio 40 Outils d entretien 100 Tondeuse 250 Autres 600 Coût de la réparation () Coût de remplacement () Montant demandé () (le moindre des colonnes 1, 2 ou 3) Total : (Montant à reporter à la ligne 3.3 de la section 3)

5 ANNEXE D DOMMAGES À LA RÉSIDENCE PRINCIPALE ET À SON CHEMIN D ACCÈS Une aide financière est accordée au propriétaire pour les dommages causés à sa résidence principale, pour les travaux d urgence et pour les travaux temporaires qu il a dû effectuer en raison du sinistre (énumérés aux parties 1 et 2 de l appendice C du Programme général d aide financière lors de sinistres réels ou imminents). Pour être admissibles à l aide financière, les dommages à la résidence principale doivent être relatifs aux composantes endommagées des pièces essentielles et aux autres composantes énumérées à la partie 3 de l appendice C. Le montant total de l aide financière accordée au propriétaire pour les dommages à la résidence principale et à son chemin d accès essentiel, à l exception des travaux d urgence et des travaux temporaires, ne peut excéder L évaluation de la valeur des dommages doit représenter le moindre : du coût de réparation des composantes endommagées; du coût de remplacement des composantes de qualité équivalente; du coût de composantes de remplacement de qualité standard. NIVEAU DE L EAU Cochez la mesure utilisée : Pouces Pieds Centimètres Mètres Sous-sol : Rez-de-chaussée : Étage : DESCRIPTION DES TRAVAUX D URGENCE ET DES TRAVAUX TEMPORAIRES Total 1 : DESCRIPTION DES DOMMAGES À LA RÉSIDENCE PRINCIPALE Total 2 : Une aide financière est accordée à un propriétaire pour les dommages causés au chemin d accès essentiel menant à sa résidence principale, dont il est propriétaire ou responsable de l entretien. La valeur des dommages admissibles équivaut aux coûts des travaux nécessaires afin de permettre un accès minimal et sécuritaire à la résidence principale. Certaines exclusions sont toutefois prévues à l appendice L. DESCRIPTION DES DOMMAGES AU CHEMIN D ACCÈS ESSENTIEL Total 3 : Total travaux d urgence et travaux temporaires (total 1 ) (Montant à reporter à la ligne 3.6 de la section 3 Total immeuble + chemin d accès (total 2 + total 3 ) (Montant à reporter à la ligne 3.9 de la section 3

6 ANNEXE E FRAIS EXCÉDENTAIRES D HÉBERGEMENT TEMPORAIRE, DE RAVITAILLEMENT OU D HABILLEMENT Une aide financière de premier recours est accordée à un particulier qui a dû évacuer sa résidence principale aux fins de sécurité publique. Cette aide est octroyée afin de compenser les frais excédentaires d hébergement temporaire ou de ravitaillement supportés par les particuliers lors du sinistre. L aide est de 20 /jour pour chaque personne évacuée, et ce, du quatrième (4 e ) au centième (100 e ) jour d'évacuation. Exceptionnellement, si la sécurité publique l'exige, cette période peut être prolongée. De plus, une somme additionnelle de 50 /personne est allouée pour l habillement lorsque l évacuation survient dans des circonstances où une personne sinistrée a été dans l impossibilité d emporter des vêtements. Cette somme peut être bonifiée jusqu à une valeur maximale de 150 /personne lors de temps froid. LIEU D HÉBERGEMENT Nom de l établissement ou de la personne : Adresse : Case postale : Municipalité : Code postal : N o tél. (résidence) : - - N o tél. (travail) : - - IDENTIFICATION DES PERSONNES HÉBERGÉES Période d hébergement Nom Prénom Du Au Joindre une annexe au besoin CALCUL DE L AIDE FINANCIÈRE Frais d hébergement temporaire Jours d évacuation réclamés : du au inclusivement jours Moins : période de carence - 3 jours Jour(s) d évacuation payable(s) = jour(s) 20 /jour par personne évacuée : 20 x jour(s) payable(s) x personnes = Frais d hébergement temporaire estimés = DÉCLARATION DU SINISTRÉ Je reconnais que tous les renseignements donnés dans cette section sont véridiques et complets. Signature du sinistré : Date :