Au Pair Program Application & Term and Conditions

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1 Au Pair Program Application & Term and Conditions TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT (print in black ink) PAGE 1 of 2 Program Application: please tick the relevant boxes Eligibility Criteria Au Pair Programs Applicants must meet an eligibility criteria as set down by our partner Au Pair USA (AP USA) in each country and Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd. Au Pair France (AP FRA) In general these include: Au Pair Germany (AP GER) 1. Are 18 through 26 years of age. Au Pair Spain (AP ESP) 2. Have at least 200 hours experience in caring for children. (AP USA, AP FRA & AP GER) Personal Details 3. Are a responsible person who is willing to make a one year Last Name (as per passport) commitment by living as a member of a host family. First Name (as per passport) 4. Have graduated from secondary school in Australia or New Address Zealand (i.e. year 12 in Australia and year 13 in New Zealand). 5. Pass a criminal background check 6. Pass a psychometric test (AP USA) Suburb 7. Pass a personal interview State Postcode 8. Are conversant in English Phone 9. Are in good health and a non-smoker. Mobile 10. Are energetic and enthusiastic 11. Are a licensed driver. (AP USA, AP FRA & AP GER) AP USA willing to provide up to 45 hours of child care assistance each week. Acceptance in the Program AP FRA willing to provide up to 35 hours of child care assistance each week. Consideration of the application will only be made after the receipt of the AP GER, AP ESP willing to provide hours of child care assistance fully completed application form and payment of the required deposit. The applicant will be formally accepted into the program only after: 1. Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd has determined that the as outlined on our web site or in our printed materials. application meets all the requirements for the nominated program. each week. Applicants must familiarize themselves with all the relevant eligibility criteria 2. The sponsoring organization in the nominated program country, has Placement Decisions reviewed and accepted the application. All final placement decisions are made by our overseas partners and communicated to Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd. Included in the Program Free international return flight for Au Pairs who successfully complete their Placement Offers 12 month program (ex Sydney, Melbourne, Auckland & Wellington). (AP USA The applicant must be prepared to accept the placement offered by & AP GER ONLY) Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd and its partners. While Your host family will pick you up from the closest airport or station when you every effort will be made to fulfill placement requests, Student Placement arrive. Australia New Zealand Pty Ltd cannot guarantee that requests will be met. Choice of the departure month that s best for you. (Note that your departure time may need to be negotiated between you and your host family to secure a Dismissal mutually convenient date). Certain circumstances could lead to your host family asking you to leave Comprehensive medical, travel, baggage and personal liability insurance the home. If you lose your family due to unacceptable behaviour on your coverage (includes trip cancellation coverage.) part, Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd. will not find you a Placement with a carefully selected Host Family. new host family. The following behaviour is not acceptable and will Placement opportunities in a variety of areas, in the country of your selected automatically lead to termination of the program: program. Drunkenness or use of illegal drugs Your own furnished bedroom in your host family s home Any criminal offence Weekly pocket money. Working without a work permit Up to two weeks vacation (AP USA & AP FRA) four weeks (AP GER). Use of internet or telephone without permission The documentation necessary to obtain your Working Holiday or Au Pair visa Excessive use of internet or a mobile phone for 12 months. Refusal to help with chores (no more or less than other family Assistance with obtaining your visa (you must pay the visa & related costs). members). Support from our partner in your selected program country including a 24/7 Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd reserves the right to emergency number to call. dismiss from the program any applicant who is deemed, by Student The opportunity to be in touch with and socialise with other Au Pairs. Placement Australia New Zealand Pty Ltd, or our overseas partner to be a Travelex Visa Cash Passport Card danger to themselves or others or whose conduct is deemed to be ekit card. detrimental to the program or their host family. In the event of such dismissal, Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd shall not be held responsible for any airfare charges or any other expenses incurred by Not Included in the Program International and domestic airfares and other transportation (AP FRA, the applicant, and shall not be required to return any fees paid by the AP ESP). Note that your international fare will be reimbursed to you when you applicant. complete a 12 month program successfully, ex Sydney, Melbourne, Auckland & Wellington (AP USA, AP GER) Program Fees Passport fees The fees and fee information are correct at the time of publication, but are Visa fees subject to change due to currency fluctuations and other unforeseen All items of a personal nature including expenses for entertainment circumstances. / po box 1420, mona vale nsw / suite 2590, po box 83000, wellington 6440 experienceiseverything abn

2 Au Pair Program Application & Term and Conditions TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT (print in black ink) PAGE 2 of 2 Accuracy of Information The applicant agrees that all the information provided in the application is true to the best of their knowledge and acknowledges that any false or misleading information may lead to immediate dismissal from the program.. No Warranty Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd makes no representation or warranty of any kind, expressed or implied, as to the suitability of the program for any applicant and Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd disclaims all such warranties to ull the fextent permitted by law. Law of the Contract This Contract is governed in all respects by the law of the State of New South Wales and any legal action arising under the Contract shall be litigated only in the appropriate Court having jurisdiction in that State. Cancellation Policy Cancellations will only be accepted in writing and will be effective at the date received by Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd. Refunds will be made according to the following schedule: 1. If your application does not meet our eligibility criteria you will be refunded in full 2. If you withdraw from the program: Liability After acceptance but before placement you will be refunded in full less the The applicant shall be responsible for and held liable for all of his or her acts or $250 deposit. omissions along with any loss or damage that results from those acts or omissions After a placement but more than 30 days prior to departure you will be while he or she is on the program. In the event that Student Placement Australia New refunded in full less $750. Zealand Pty Ltd, suffers any loss or damages as a result of the acts or omissions of After placement but less than 30 days prior to departure you will be the applicant, then the applicant agrees to indemnify Student Placement Australia New refunded in full less $1000. Zealand Pty Ltd for such loss or damage. Should you fail to complete your program overseas no refund applies. Next of Kin Deposit The applicant must supply Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd with $250 deposit has been paid or is enclosed the name and contact details of next of kin, to be contacted in the case of an Please indicate your payment method by ticking the relevant box below emergency. 1. Cheque or Money Order Personal Health Cheque or Money Order enclosed The applicant is responsible for considering his or her personal health and safety needs when applying for or accepting a place on the program. If the applicant suffers 2. Direct Deposit from any health or other condition that would create a risk for them while abroad, he or Deposit she should not apply. Please quote invoice number and name. You must pay the exact amount on the invoice plus any remittance costs incurred. Applicant Responsibility AUSTRALIA The applicant is responsible for reading and carefully considering all materials made Account Name Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd available that relate to safety, health, legal, environmental, political, cultural and Account: BSB: Account No: religious customs and conditions in their host community; and must be aware of local Bank Westpac conditions that may present health or safety risks when making daily choices and Address Shop 23 Pittwater Place, 10 Park Street, Mona Vale NSW decisions. Each applicant must take full responsibility in the event that laws, regulations NEW ZEALAND or customs are broken, regardless of foreknowledge. Account Name Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd Account: BSB: Account No: Program Dates Bank Westpac New Zealand Ltd Participation on the program begins on the first day of placement with the host family Address 79 Queens St, Auckland Central, Auckland and the program ends on the last day of an applicant s placement. Should an applicant choose to renew on the program for a further term, the applicant is 3. Credit Card responsible for paying Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd the appropriate extension fee in order to remain on the program. Paid Online Travel All travel before, during and after the program is at the applicant s own risk. Any applicant who chooses to operate motorized vehicles is responsible for obtaining the necessary license, permission and insurance and does so at his or her own risk. Force Majeure While Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd will always endeavour to fulfill its responsibilities, Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd cannot accept liability or responsibility for any alterations, delay or cancellation caused by threat of war, fire, sickness, bad weather, acts of government or public authority or other circumstances amounting to a force majeure. Date of Payment D D / M M / Y Y Payment can be made by Visa or Mastercard by visiting the Student Placement Australia New Zealand website or by completing the form below: Card Holder s Name Card Number Exp Date // CV Card Holder Signature Dated Responsibility Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd, acts only as a customer to the providers of other services. All tickets, coupons, and orders are issued subject to any and all terms under which such services are offered or provided. The issuance and acceptance of such tickets, coupons and orders shall be deemed to be consent to the additional condition that Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd, shall not in any way be liable for any injury, damage or loss, howsoever caused to the applicant in the supply of transportation, accommodation or other services. Signature of Applicant I have read, understood and accept the above terms and conditions. Signed by Applicant Date If you have any queries please contact one of our program staff on (Australia) or (New Zealand) PRIVACY: Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd is collecting information about the applicant to assist in determining whether s/he is eligible for the program, to administer the application and to provide information to the overseas partner organisation and host family concerning the applicant. Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd may not be able to process your application, or provide the program to you, if all the requested information is not provided. Information collected and held about you may be used from time to time for marketing other products and services for which we believe you are eligible. Information you provide may from time to time be disclosed to, and collected from overseas partner organisations, schools, host families and volunteer coordinators. Under the Australian Privacy Act 2000 and the New Zealand Privacy Act 1993, individuals have rights of access to, and correction of, their personal information. Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd will hold all information you give to us at Unit 7 9, 1 Mona Vale Road, Mona Vale, NSW, 2103, Australia. If you want to access your information, or change it, please contact us via or applicant and their parent/guardian authorise Student Placement Australia New Zealand Pty Ltd to send the applicant commercial electronic messages for any of the purposes set out in this clause. / po box 1420, mona vale nsw / suite 2590, po box 83000, wellington 6440 experienceiseverything abn

3 DCS01/08 Candidate s application form for departure as an Au Pair A remplir obligatoirement en français Est ce que vous pouvez être un au Pair? / Do you qualify to be an Pair? Avant de remplir le dossier dan candidature, merci de répondre aux questions suivantes. Before you complete the application form, please answer to the following question, to see if you qualify to be an au pair? Je n ai jamais participé à un programme au Pair en France avant Vrai/ True Faux / False I have never participated in an au pair program in France before J ai entre 18 et 27 ans Vrai/ True Faux / False I am aged between 18 and 27 years old J ai mon baccalauréat Vrai/ True Faux / False I have a secondary school diploma Je peux m engager pour être au pair pour une durée de 6 12 mois Vrai/ True Faux / False I can commit to be an au pair for 6 12 months J ai des expériences de garde d enfants (autre que dans la famille) Vrai/ True Faux / False I have experience in childcare (other than in my own family) Je n ai jamais été soigné pour des problèmes mentaux Vrai/ True Faux / False I have never been treated for mental illness Je n ai pas d enfants Vrai/ True Faux / False I have no children of my own Je n ai jamais été marié Vrai/ True Faux / False I have never been married Je n ai jamais été refusé un visa pour la France Vrai/ True Faux / False I have never been denied a vise for France before Je m engage à repartir dans mon pays après mon placement Vrai/ True Faux / False I commit to go back to my country after the placement Disponibilités / Availability dates Je suis disponible pour arriver en France entre le / / et le / / I have available to come to France between 20/42

4 Renseigneme ments personnels / Personal Informa mations A remplir LISIBLEMENT / Please fill in correctly Nom / Surname: Prénom / First name: Adresse / Add : Code Postal / postal code : Ville / Town : Photo Téléphone / Home phone : Portable / Mobile : Fax / Fax : / Date et lieu de naissance / Date & Place of birth : Age/Age : Nationalité/Nationality : Passeport # / Passport # : Date de validité/valid until : Taille/Height; Poids/Weight : Statut marital/marital status : Religion/Religion : Pratiquez-vous/Do you practice? : οoui/yes οnon/no Avez-vous des frères et sœurs?: ο Oui/Yes ο Non/No Si oui Prénom, âge et sexe/if so surname, age and sex : Profession du père/profession of the father : Profession de la mère/profession of the mother : Destination envisagée Pays souhaité? Requested country? Quelle partie du pays préférez-vous? Capitale ο Grande ville ο Ville Moyenne ο Which area do you prefer? Capital ο City ο Small Town ο Durée du séjour? ο6 moisο12 mois ο mois Lenght of stay? ο6 mthsο12 mths ο mths A quelle date souhaitez-vous partir? Earliest date you could start? Date limite pour votre départ? Latest date you could start? 21/42

5 Santé / Health Etes-vous en bonne santé/are you in good health? ο Oui/Yes οnon/no Fumez-vous/ Do you smoke? ο Oui/Yes οnon/no Si oui, combien de cigarette par jour/ If yes, how many cigarettes a day : Si oui, pouvez-vous éviter dans votre famille d accueil Could you refrain from smoking in your host family house? ο Oui/Yes οnon/no Avez-vous un régime alimentaire particulier/ Do you have special diets? ο Oui/Yes οnon/no Si oui, précisez/if yes, specify : Etudes et activités professionnelles / Education and Work experience Niveau d étude et diplômes (en cours ou obtenus)/ What is you highest diploma : Combien d années avez-vous étudié la langue du pays concerné/ For how long did you study the language of the concern country? Estimez votre niveau de langues étrangères/ Give an estimate of you language level : Bon/Good Moyen/SufficientFaible/Weak Aucun/None Allemand/German ο ο ο ο Anglais/English ο ο ο ο Espagnol/Spanish ο ο ο ο Italien/Italian ο ο ο ο Français/French ο ο ο ο Autres, précisez /Other language, please detail : Envisagez-vous de suivre des cours de langue/would you like to attend language classes? ο Oui/Yes οnon/no Avez-vous déjà visité le pays où vous souhaitez partir/have you ever visited the country where you are applying to go? οoui/yes οnon/no Avez-vous votre permis de conduire/do you have a driver licence? οoui/yes οnon/no Si oui depuis quand/if yes, since when? 22/42

6 Votre expérience de conduite/driving experience? Bon/Good Moyen/SufficientFaible/Weak Aucun/None ο ο ο ο Où avez-vous conduit jusquà présent/where have you been driving? οgrande ville/city οville moyenne/town οcampagne/country Etes-vous préparé à conduire dans votre pays d accueil/will you be willing to drive in yours host country? οoui/yes οnon/no Avez-vous déjà eu un accident/have you ever had a car accident? οoui/yes οnon/no Votre expérience avec les enfants / Your childcare experience Quelle tranche d âge préférez-vous/what age group do you prefer? (Plusieurs options possibles/different options are acceptable.) οnouveaux nés/new born ο9-12 mois/mths ο1-3 ans/yr ο3-6 ans/yrs ο6-10 ans/yrs ο10ans et +/ 10+yrs οhandicapés/disabled Avez-vous une formation particulière avec les enfants/ Have you taken any course relating to childcare? οoui/yes οnon/no Si oui, décrivez/ If yes, what kind: Acceptez-vous une famille avec plusieurs enfants/ Do you accept to live in a family with several kids? οoui/yes οnon/no Acceptez-vous une famille monoparentale/do you agree to live with a single parent family? οoui/yes οnon/no Acceptez-vous d être placé dans une famille de religion différente/ Do you accept to live in a family of another religion? οoui/yes οnon/no Avez vous une expérience dans les travaux ménagers/do you have a housework experience? οoui/yes οnon/no La maîtresse de maison peut vous demander de la seconder dans les travaux suivants : faire les chambres, passer l aspirateur, essuyer les meubles, éplucher les légumes, faire un peu de couture et de repassage simple / The mistress of the house may ask you to help her for the following : cleaning the rooms, hoovering, dusting, washing up, preparing vegetables, little sewing and ironing. Donnez une évaluation de vos compétences dans ces domaines/ Give us an idea of your potentials in those areas : Bon/Good Moyen/SufficientFaible/Weak Aucun/None Travaux ménagers/ ο ο ο ο Light Housework Cuisine/Cooking ο ο ο ο Repassage/Ironing ο ο ο ο 23/42

7 Vos loisirs / Your hobbies Aimez vous les animaux/do you like animals? ο Oui/Yes ο Non/No Quels sont vos loisirs préférés/what are your favorite hobbies? Pratiquez vous un sport? Lequel? Do you pratice any sport? Describe. Savez vous nager/ Do you swim? ο Oui/Yes ο Non/No Savez vous jouer d un instrument de musique, lequel? Do you play any music, which one? Avez vous des notions de secourisme/do you have knowledge of first aid or life saving? ο Oui/Yes ο Non/No Vivez vous chez vos parents/do you live with your parents? ο Oui/Yes ο Non/No Si non, détaillez/ If no, please give details Avez vous déjà eu des ennuis avec la loi/have you ever been in conflict with the law? ο Oui/Yes ο Non/No Donnez deux de vos principales qualités/ Give us two of your major qualities: Comment nous avez vous connu/ How did you hear about us? Merci de nous donner un contact en cas d urgence / Please supply one name and number that we can contact in case of emergency. Nom/ Name: Tel: Tout dossier doit être complet pour un traitement rapide. En cas de désaccord entre les deux parties, quelqu en soit les raisons, l agence ne pourra être tenue pour responsable. Vous ne pourrez prétendre à aucun remboursement de cotisation, de frais de déplacement, ni même en cas de renonciation de votre part après traitement de votre dossier et seuls les tribunaux du pays d accueil seront compétents en cas de litige entre les deux parties. A votre arrivée dans le pays souhaité, notre agent sur place sera votre interlocuteur privilégié et vous assistera dans vos démarches (cours de langues, etc.). Je m engage à respecter les conditions de placement au pair dans la famille d accueil, selon la législation en vigueur dans le pays. Je déclare sincères et véritables les renseignements donnés ci dessus. Toute déclaration fausse entraînera ma radiation immédiate du programme d échange au pair. Je confirme avoir lu et compris toutes les informations données par l agence. Le : A : Nom : Signature: 24/42

8 DCS01/08 Lettre de recommandation/ Childcarereference /Kinderbetreuungnachweis Nom du candidat : Name of applicant / Name der Bewerberin/des Bewerberes Pendant combien de temps l avez-vous employé(e) : For how long did you employ the applicant / Wie langue hat die Bewerberin/der Bewerberer bei ihnen gearbeitet? Quand a-t-il/elle gardé vos enfants pour la dernière fois? When did she /he last look after your children/wann hat sie/er zum letzten Mal bei Ihre Kinder betreut? A-t-il/elle travaillé régulièrement ou de temps en temps chez vous? Did she/he worked regularly or occasionaly for you/ Hat er/sie regelmaßig fur Sie gearbeitet? Indiquez-nous svp le nombre et l âge de vos enfants : Please,state the number & the age of your children she looked for/bitte geben Sie Alter und Zahl der zu betreuenden Kinder an Quelles étaient ses responsabilités/activités avec les enfants? A-t-il/elle participé aux travaux ménagers (laver, ranger, nettoyer, préparer les repas, repasser, etc)? Please explain the applicant s duties in your home. Did she/he help in the household chlore (cleaning, cooking,ironing, vacuuming, etc.)/ Bitte geben Sie an, welche Aufgaben der/die Bewerberbein ihnen ausgefürt hat. Hat er/sie Haushalt mitgehalfen (putzen, kochen, bügeln, staubsaugen, etc.)? A-t-il/elle habité chez vous? Si oui, combien de temps? Did the applicant live with your family? If yes, for how long? / Hat der/die Bewerberbei Ihnen gewohnt? Wenn ja, wie langue? Comment était-il/elle avec les enfants? Veuillez prendre en considération les points suivants : affection pour les enfants, compréhension des enfants, sens des responsabilités, maturité et capacité à coopérer avec les adultes. How did she/he get along with the children? Please consider the following aspect : love for children, understanding of children, responsability, maturity and ability to work with adults. Wie kam er/sie mit den kindern zurecht? Bitte bericksichtigen Sie bei die folgende Punkte : die Kinderliebe, das Verstandnis für Kinder, das Verantwortungsgefühl, die Reife und die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Erwachsenen des/der Antragsteller(s) Nom de l employeur : Name of employer/name der Arbeitsgebers : Adresse : Téléphone privé/private phone : Téléphone professionnel/office phone : Date/Date/Datum Signature/Signature/Unterschrift : Si vous désirez nous faire parvenir une référence confidentielle, merci de la retourner à l adresse ci dessous : Should you wish to submit a reference confidentially, it should be sent to: Falls des Arbeitgeber eine Referenzvertrauchlich an uns schicken möchte, lautet die Adresse: 25/42

9 DCS01/08 Lettre de recommandation/ Childcarereference /Kinderbetreuungnachweis Nom du candidat : Name of applicant / Name der Bewerberin/des Bewerberes Pendant combien de temps l avez vous employé(e) : For how long did you employ the applicant / Wie langue hat die Bewerberin/der Bewerberer bei ihnen gearbeitet? Quand a t il/elle gardé vos enfants pour la dernière fois? When did she /he last look after your children/wann hat sie/er zum letzten Mal bei Ihre Kinder betreut? A t il/elle travaillé régulièrement ou de temps en temps chez vous? Did she/he worked regularly or occasionaly for you/ Hat er/sie regelmaßig fur Sie gearbeitet? Indiquez nous svp le nombre et l âge de vos enfants : Please,state the number & the age of your children she looked for/bitte geben Sie Alter und Zahl der zu betreuenden Kinder an Quelles étaient ses responsabilités/activités avec les enfants? A t il/elle participé aux travaux ménagers (laver, ranger, nettoyer, préparer les repas, repasser, etc)? Please explain the applicant s duties in your home. Did she/he help in the household chlore (cleaning, cooking,ironing, vacuuming, etc.)/ Bitte geben Sie an, welche Aufgaben der/die Bewerberbein ihnen ausgefürt hat. Hat er/sie Haushalt mitgehalfen (putzen, kochen, bügeln, staubsaugen, etc.)? A t il/elle habité chez vous? Si oui, combien de temps? Did the applicant live with your family? If yes, for how long? / Hat der/die Bewerberbei Ihnen gewohnt? Wenn ja, wie langue? Comment était il/elle avec les enfants? Veuillez prendre en considération les points suivants : affection pour les enfants, compréhension des enfants, sens des responsabilités, maturité et capacité à coopérer avec les adultes. How did she/he get along with the children? Please consider the following aspect : love for children, understanding of children, responsability, maturity and ability to work with adults. Wie kam er/sie mit den kindern zurecht? Bitte bericksichtigen Sie bei die folgende Punkte : die Kinderliebe, das Verstandnis für Kinder, das Verantwortungsgefühl, die Reife und die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Erwachsenen des/der Antragsteller(s) Nom de l employeur : Name of employer/name der Arbeitsgebers : Adresse : Téléphone privé/private phone : Téléphone professionnel/office phone : Date/Date/Datum Signature/Signature/Unterschrift : Si vous désirez nous faire parvenir une référence confidentielle, merci de la retourner à l adresse ci dessous. Should you wish to submit a reference confidentially, it should be sent to: Falls des Arbeitgeber eine Referenzvertrauchlich an uns schicken möchte, lautet die Adresse: 26/42

10 DCS01/08 Fiche de caractère / Character traits / Characterreferenz Nom du/de la candidat(e) : Name of the applicant / Name der Bewerberin der Bewerberers Dans quel contexte et depuis combien de temps connaissez vous le/la candidat(e)? : For how have you known the applicant / Wie langue und in welcher Funktion kennen Sie den/die Bewerbere/in? Comment avez vous connu le/la candidat(e) : How do you know the applicant/von wo kennen Sie den/die Bewerberer/in? Recommanderiez vous le/la candidat(e) à une famille à l étranger, pourquoi? Why would you recommend the applicant to a family abroad/ Können Sie den/die Bewerber/in einer Familie im Ausland empfehlen,undwarum? Quels sont ses atouts, qualités? What are her/his best qualities/ Was sind ihre/seine besten Qualitäten? Quelles sont ses faiblesses? What are her/his weaknesses / Was sind ihre/seine Schachpunkte? Pouvez vous, décrire le caractère et la personnalité de/du candidat? Please describe the applicant / Bitte beschreiben Sie den/die Bewerbere/in. Nom de l employeur / Name of the employer/ Name des Arbeitgeber Adresse/Address/Adresse Téléphone personnel / Private phone / Privat Telephon: Téléphone professionnel / Office phone / Beruflich Telephon: Date / Date / Datum: Signature/Signature/Unterschrift: Si vous désirez nous faire parvenir ce document directement, merci de le retourner à l adresse ci dessous. Should you wish to submit this document confidentially, it should be sent to: Falls des Arbeitgeber eine Referenzvertrauchlich an uns schicken möchte, lautet die Adresse: 27/42

11 DCS01/08 Certificat médical / Medical report / Ärzliches Attest Nom du patient : Name/Name Adresse : Address/Straße : Merci de noter d une croix les affections dont la personne en référence a été ou serait atteinte : Tick the appropriate box if the above mentioned person suffers from or has ever had / Bitte kreuzen Sie an, welche der folgenden Krankenheiten die o.g. person hatte bzw.hat: Tuberculose / Tuberculosis/ Tuberkulose ο Migraines/headaches/Migraine ο Diabète / Diabete/ Diabetes ο Asthme / Asthma / Asthma ο Rhumatisme / Rheumatic fever/ Rheuma ο Hepatite / Hepatitis / Hepatitis ο Dépression / Depression /Depressionnen ο Anorexie/Anorexia/Anorhexie ο Boulimie / Bullmia / Billimie ο Si vous avez répondu oui à l une des affections précédentes, pouvez vous préciser svp : If you have answered yes to any of the above please give details incuding dates if applicable / Sollen Sie etwas angekreutz haben, bitten wir Sie, die genügen Datenanzugeben : La personne en référence souffre t elle d allergies? Does the above mentioned person suffer from any allergies / Hat die o.g. person Allergien? ο Peniciline /Penicilin/Penicillin οrhume des foins/hay fever/heuschnupfen ο Autres médicaments/other drugs/andere Medikamente ο Animaux/Animals/Tiere ο Aliments/Food aditives/lebensmittel ο Piqûres d insectes/insect stings/insektestiche ο Autres /Others/Andere Si vous avez répondu Oui à l une des affections précédentes, pouvez vous préciser svp : If you have answered yes to any of the above please give details incuding dates if applicable / Sollen Sie etwas angekreutz haben, bitten wir Sie, die genügen Daten anzugeben : Les activités physiques sont elles limitées? ο Oui ο Non Is her/his physical activities restricted in any way / Sind die physischen Aktivitäten der o.g.person eingeschränkt? La personne en référence prend t elle des médicaments en ce moment? ο Oui ο Non Is the above mentioned person currently taking medications? Nimmt die o.g. person im Moment Medikamente? La personne en référence souffre t elle de maladies chroniques? ο Oui ο Non Does the above mentioned person haveany chronic or recrurring illness/ Nhat die o.g. person chronische Krankenheit? Si vous avez répondu oui à l une des affections précédentes, pouvez vous préciser svp : If you have answered yes to any of the above please give details incuding dates if applicable / Sollen Sie etwas angekreutz haben, bitten wir Sie, die genügen Daten anzugeben : Merci de noter d une croix l état médical général du le/de la candidat(e) / Please review the information provided overleaf, and give your opinion of the applicants general state of health / Bitte kreuzen Sie an, in welchem gesundheitlichen Gesamtzustand sich die o.g. Person Ihrer Meinung nach befindet ο Très bon/excellent/sehr gut ο Bon/Good/gut ο Satisfaisant/fair/befriedigend ο Mauvais/poor/Schlecht Nom et adresse du médecin / Doctor s name & add / Name und Adresse des Artzes : Date / Date / Datum : Signature/Signature/Unterschrift : 28/42

12 DCS01/08 Accord de placement au pair 1. Je soussigné(e), reconnais avoir lu et pris connaissance des informations fournies par l agence de placement au pair et correspondre aux critères requis. Je reconnais que le programme au pair est un programme d échange culturel et n est en aucun cas un contrat de travail. Je suis conscient que le placement au pair requière un grand sens des responsabilités et de flexibilité. Je m engage à prendre ces responsabilités très au sérieux. I, confirm that I have read all written materials provided by the Au Pair agency and that I fulfill all criteria. I understand that the Au Pair programme is a cultural exchange programme and not a contract of work. I am aware that being an Au Pair requires a high degree of both responsibility and flexibility and that I must take my duties seriously. 2. Je confirme avoir répondu en toute honnêteté et sincérité aux questions posées dans le dossier de candidature. I confirm that I have answered all questions honestly and that all information in the application is true. 3. Après confirmation du placement, je resterai en contact avec ma famille d accueil et les informerai de mes dates de voyage et heure d arrivée. Je m engage à ne pas arriver dans ma famille d accueil tant que je n aurais pas reçu la confirmation officielle de mon placement au pair par l agence. After confirmation of placement, I shall stay in touch with my host family and shall inform of my travel arrangements. I agree not to travel to my host family until I have received an official confirmation of placement from the Au pair Agency. 4. Je m engage à faire toutes les démarches administratives nécessaires avant de partir vers mon pays d accueil, passeport valide (si nécessaire), visas (si nécessaire). En aucun cas je ne partirai sans les documents requis. I shall familiarize myself with all ( any) visa requirements. I shall obtain necessary documents (e.g. a valid passport) prior to departure and shall not enter my host country without a proper visa (if required). 5. Je m engage à assumer tous les frais de scolarité, de voyage aller et retour vers mon pays d accueil (sauf stipulation autres dans les directives de l agence) et tous frais annexes (téléphone, etc.). Je m engage à avoir l argent nécessaire pour couvrir toute dépense inattendue (disposition recommandée par l agence). I agree to cover all costs for language courses, travel to and from my host country (unless otherwise stated in the programme guidelines) and any debt incurred (e.g. telephone bills, etc.) I shall bring emergency funds with me (as recommended by the Au Pair Agency) to pay for unforseen expenses. agree to abide by all programme guideline and conditions, in particular those regarding the number and distribution of working hours, au pair duties, pocket money, free time, holidays, language courses, transportation cost, insurance and the termination of an Au Pair arrangement. 7. Dès mon arrivée dans ma famille d accueil, je préciserai avec celle ci les modalités de mes activités quotidiennes ou hebdomadaires ainsi que de nos attentes respectives du programme au pair. Upon my arrival in my hostcountry, I shall discuss in detail with my host family the daily or weekly routine and my and their expectations of the Au Pair programme. 8. J assumerai mes fonctions de garde d enfants et de tâches ménagères (légères) avec la plus grande assiduité. En plus de mes obligations de au pair, je m engage à tenir ma chambre en parfait état de propreté et à respecter la propreté des parties communes de ma famille d accueil. I shall carry out my child care and light housekeeping duties with diligence. In addition to my Au pair duties, I agree to keep my room clean and neat and to make a fair contribution to the cleanliness of the common areas of my host family home. 9. Je m engage à respecter les règles établies par ma famille d accueil (par exemple, l utilisation du téléphone, accès Internet, installations de la maison, les visites en journée ou en soirée, le respect des horaires, la cigarette, etc.). Durant mon séjour mon comportement sera exemplaire et ne devra, en aucun cas, refléter une image négative de moi même,des agences de placement au pair, ou nuire à la réputation de mon pays natal. I agree to abide by all rules set by my host family (i.e. use of the phone, internet acces, and facilities within the home, daytime and overnight visitors, curfew, smoking, etc.). During my stay I shall behave in a manner which does not reflect badly upon my host family, both Au Pair agencies or my country home. 10. Je prendrai conseil auprès de ma famille d accueil avant d exercer une quelconque forme de discipline auprès des enfants. En aucun cas je n exercerai de discipline physique sur les enfants et jamais je ne les laisserai sans surveillance. I shall seek the advice of the host family before administering any form of discipline on the children. Under no circumstance shall I hit the children or leave them alone. 11. Je discuterai suffisamment à l avance avec ma famille d accueil de mes projets de voyages. I shall discuss with my host family any arrangement for holidays well in advance. 6. J ai pris connaissance et m engage à respecter les directives du programme de placement au pair ; et tout particulièrement ce qui concerne le nombre d heures de travail, les devoirs de la personne placée au pair, l argent de poche, le temps libre, les vacances, les cours de langue, les frais de transport, l assurance et la fin du contrat de placement au pair. I am familiar with and 29/42

13 12. Je ferai tous les efforts nécessaires, pour tirer le meilleur profit de cet échange culturel dans le pays d accueil et pour apprendre la langue du pays. Je respecterai les différences culturelles et ferai preuve de tolérance envers les autres. I shall make a concerted effort to experience the culture of my host country and to learn the language. I shall respect cultural differences and display tolerance toward others. 13. Je suis conscient (e) que le succès de mon séjour au pair est largement lié à mon esprit d initiative. Je ferai les efforts nécessaires pour m intégrer au sein de la famille et si quelque problème que ce soit devait survenir j en parlerai ouvertement avec ma famille d accueil afin de rechercher activement une solution. I realize that the success of my Au Pair stay depends largely on my own initiative. I shall try to integrate myself into family life and should any problem arise, communicate openly with the family and actively seek a solution. 14. Au cas où quelque question ou problème ne pouvait être discuté ou résolu au sein de la famille d accueil, je contacterai le correspondant local de mon agence de placement au pair afin de m aider dans ma problématique. If I have any problems or questions which cannot be discussed or resolved with the host family, I shall contact the Au Pair agency in my host country for assistance. 15. Je ferai tous les efforts nécessaires pour solutionner les problèmes avec ma famille d accueil mais si aucun accord amiable ne pouvait être trouvé, j accepte de donner 14 jours de préavis. Durant cette période de 14 jours j assumerai mes fonctions de au pair et serai rémunéré(e) en conséquence. Je suis parfaitement conscient(e) que si je demande un placement dans une nouvelle famille ceci peut impliquer un changement d ordre géographique. I shall make every effort to resolve any difference with my host family. If no solution can be reached and I decide to leave the family, I agree to give 14 days advance notice. During this period, I shall perform my normal duties and receive room, board and pocket money. If I request to be placed with a new family, I realize this might involve moving to a different city. 16. Je suis parfaitement conscient(e) que je peux être expulsé(e) du programme et devoir retourner immédiatement dans mon pays d origine pour les raisons suivantes : / I understand that I shall be expelled from the programme and must return home if Non respect de ce contrat et des directives du programme d échange au pair / I fail to abide by this agreement or programme guideline J ai fait de fausses déclarations dans mon dossier de candidature notamment en ce qui concerne la cigarette, mes expériences de garde d enfants, ma santé, etc. / I falsify any information in my application (e.g. regarding smoking, child care experience, health.). J engage mon séjour au pair sans avoir obtenu de confirmation de l agence de placement au pair ou les visas nécessaires. / I begin my Au Pair stay before receiving any official confirmation of placement from the Au Pair agency or a proper visa.. Suite 30/42 Je suis responsable en cas de problèmes répétés avec différentes familles. / I am responsible for repeated problems with several families De non respect de la loi de mon pays d accueil. / I disobey the laws of my host country. 17. Je quitterai mon pays d accueil avant l expiration de mon visa ou de mon permis de travail (si applicable). I agree to leave my host country before my visa or residence permit expires (if applicable). 18. Je ne prendrai aucun autre travail rémunéré et n assumerai que les tâches qui me sont demandées dans ma fonction au pair. I shall not undertake any other paid employment and will perform only those tasks related to the Au Pair programme. 19. Si je décide d annuler ma candidature dans ce programme d échange au pair, j en informerai immédiatement l agence de placement et ne pourrai prétendre à aucun remboursement de mes frais de dossier et de placement. Should I decide to cancel my application, I shall inform the Au Pair agency at once and could not expect any refund. 20. J informerai immédiatement l agence si des informations devaient être modifiées dans mon dossier de candidature. I shall notify the Au Pair agency immediately if there is any changes to the information included in my application. 21. En aucun cas l agence de placement au pair ne sera tenue pour responsable en cas de perte, de préjudice ou de blessure qui pourraient intervenir lors de mon séjour au pair. I shall not hold the Au Pair agency responsible for any losses, injury or damage that may occur during my placement. Prénom et nom : Surname & Last name Date et lieu : Date & Place Signature : Signature

14 Pouv uvoir de signa natur ure A qui de Droit. Je soussignée,. née le à.., en.. domiciliée.., donne pouvoir par les présentes à., née le à., France domiciliée au ; France aux fins de signer en mon nom et pour compte les trois accords de placement au pair stagiaire aide familiale destinés à la Direction Départementale du Travail et de l Emploi de.. Fait à.. Le. Signature : 31/42

15 Eng ngagement nts A qui de Droit. Je soussignée,.., née le.. à.,en....., domiciliée., déclare sur honneur m engager à quitter le territoire français à la fin de mon séjour en tant que au pair. Fait à.. Le. Signature : 32/42

16 Che heck List Avant de nous renvoyer votre dossier, assurez-vous qu il comporte bien toutes les pièces suivantes, dûment remplit et signé. Nous vous rappelons, que votre dossier ne sera traité que s il est complet. Cette petite étape de vérification, peut nous faire gagner beaucoup de temps. Nous vous conseillons donc, de vérifier votre dossier et cocher les cases correspondantes. Before sending us back your application file, please make sure it contains the following documents, well filled and signed. We remind you, that NO application will be taken into consideration if incomplete. It can make us gain a lot of time, so please verify your documents. Le dossier remplit à l encre noire. The application file filled in BLACK Ink. Make sure you have answered to all questions. Attention chaque question mérite réponse. Vérifiez que vous avez répondu a toutes les questions. Vérifiez que votre numéro de téléphone et votre adresse mail sont correctes. Verify that your mail address and phone number are correct. Families will often contact you by mail and telephone, that is why these informations are important. Nous allons le plus souvent vous contacter par mail et téléphone. C est la raison pour laquelle il est important que vos coordonnées soient bien lisibles et correctes. 2 lettres de recommandations. 2 recommandations letters Une référence de caractère. 1 character trait reference Certificat Médical en Français. Medical certificate in French Accords de placements daté et signé. Accords de placement dated and signed Lettre à la famille d accueille. Letter to your host family Un montage photo de vous et de ce qui est le plus représentatif de vous. Photos Acte de naissance (original + traduction). Birth certificate (original + translation) Dernier diplôme obtenu (Original + Traduction). Latest school diploma obtained (original + translation) Photocopie du passeport. Photocopy of passport. Vous pouvez maintenant, nous renvoyer votre dossier et c est avec grand plaisir que nous vous aideront dans cette grande aventure humaine. Votre dossier de candidature peut être scanné et envoyer par mail. You can now send us your file and it is with great pleasure that we will help you in this great adventure. You application file can be scanned and sent by . 33/42

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