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1 des Côtes d Armor AAH Demande d Allocation aux Adultes Handicapés de Complément de Ressources et d Affiliation à l assurance vieillesse d une tierce personne 1 Pièces à joindre Pour permettre le traitement de votre demande, pensez à joindre à ce formulaire, daté et signé, les documents suivants : Pièces obligatoires : Certificat médical, rempli par votre médecin référent et daté de moins de 3 mois (certificat type ci-joint) Si vous êtes sous tutelle ou curatelle : Attestation du jugement de tutelle ou curatelle Seulement si première demande : Si vous êtes ressortissant d un état hors de l espace économique européen* : Photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité Si vous êtes français ou ressortissant de l espace économique européen* : Photocopie lisible : de la carte nationale d identité ou des pages du livret de famille ou du passeport ou un extrait d acte de naissance Pièces nécessaires à l instruction : Déclaration de ressources à l année antérieure Relevé d identité bancaire ou postal ou épargne RIB ou RIP Copie de votre notification de pension d invalidité * Les pays de l Union Européenne et de l Espace Économique Européen : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède. Maison Départementale des Personnes Handicapées des Côtes d Armor / MDPH 22

2 2 Identifiez l adulte concerné par la demande Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Adresse :... Date de naissance : Pays de naissance :... N de sécurité sociale ou de MSA : N Allocataire CAF : Cochez cette case si vous relevez de la MSA : 3 Identification de la demande Allocation aux Adultes Handicapés AAH Complément de ressources Demande d affiliation à l Assurance vieillesse d une tierce personne Première demande Ré-examen Renouvellement date d échéance : 4 Vous vivez en couple Veuillez préciser l identité de votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) : Mademoiselle Madame Monsieur Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Commune :... Pays :... Nationalité : Française EEE* ou Suisse Autre :... Son N de sécurité sociale ou de MSA : Est-il (elle) inscrit(e) à la CAF ou à la MSA du département de résidence? OUI NON Si OUI, merci de préciser son numéro d allocataire CAF : Ou cocher cette case s il (elle) relève de la MSA 5 Situation professionnelle Adulte concerné par la demande Vous travaillez depuis le : en milieu ordinaire (dont entreprise adaptée (ex-atelier Protégé)) en milieu protégé ESAT* (ex-cat) * Établissement ou Service d Aide par le Travail Vous êtes : salarié(e) salarié(e) en Ci-Rma ou Cav (Contrat d insertion-revenu minimum d activité ou Contrat d avenir) apprenti(e) stagiaire de la formation professionnelle * Les pays de l Union Européenne et de l Espace Économique Européen : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.

3 J autorise la CAF/MSA à prendre contact si nécessaire avec mon employeur afin d apporter des éléments complémentaires pour mieux comprendre ma situation. Nom et adresse de votre employeur :... Téléphone : Vous cotisez vous-même ou votre représentant à l URSSAF à la MSA Vous êtes sans activité depuis le : chômeur(se) indemnisé(e) Vous recevez l ASS (Allocation Solidarité Spécifique) OUI NON chômeur(se) non indemnisé(e) Vous êtes inscrit(e) à l ANPE OUI NON Retraité(e), pensionné(e) (pension de vieillesse, d invalidité ou une rente accident du travail) Vous recevez l allocation supplémentaire du FSV* ou FSI** OUI NON *Fonds Spécial Vieillesse **Fonds Spécial Invalidité Si NON, avez-vous demandé l un de ces avantages? OUI NON Le RMI OUI NON Vous êtes dans une autre situation depuis le : Vous recevez des indemnités journalières de la Sécurité Sociale Vous êtes hébergé(e) en MAS (Maison d Accueil Spécialisée) Vous êtes maintenu(e) en IME (Institut Médico-Éducatif) Vous payez le forfait journalier OUI NON Vous êtes hospitalisé(e) Vous payez le forfait journalier OUI NON Vous êtes détenu(e) OUI NON Pour ces 4 derniers cas, précisez le nom et l adresse de l établissement (MAS, IME, hôpital, pénitentier...) :... Autres cas, précisez :... Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Il(elle) travaille depuis le : en milieu ordinaire (dont entreprise adaptée (ex-atelier Protégé)) en milieu protégé ESAT* (ex-cat) * Établissement ou Service d Aide par le Travail Il (elle) est : salarié(e) salarié(e) en Ci-Rma ou Cav (Contrat d insertion-revenu minimum d activité ou Contrat d avenir) apprenti(e) stagiaire de la formation professionnelle J autorise la CAF/MSA à prendre contact si nécessaire avec mon employeur afin d apporter des éléments complémentaires pour mieux comprendre ma situation. Nom et adresse de son employeur :... Téléphone : Il(elle) cotise lui(elle)-même ou son représentant à l URSSAF à la MSA Il(elle) est sans activité depuis le : chômeur(se) indemnisé(e) Il(elle) reçoit l ASS (Allocation Solidarité Spécifique) OUI NON chômeur(se) non indemnisé(e) Il(elle) est inscrit(e) à l ANPE OUI NON Retraité(e), pensionné(e) (pension de vieillesse, d invalidité ou une rente accident du travail) Il(elle) reçoit l allocation supplémentaire du FSV* ou FSI** OUI NON *Fonds Spécial Vieillesse **Fonds Spécial Invalidité Si NON, a-t-il(elle) demandé l un de ces avantages? OUI NON Le RMI OUI NON Il(elle) est dans une autre situation depuis le : Autres cas (congé parental...), précisez :...

4 6 Dans les 12 mois précédent votre demande Vous avez reçu un revenu d activité en milieu ordinaire (dont entreprise adaptée) un revenu issu d une activité en ESAT du au du au des indemnités journalières de la Sécurité Sociale En cas de doute, précisez la nature du revenu : du au 7 Affiliation à l Assurance Vieillesse d une tierce personne Pour la personne à affilier au régime vieillesse : Nom :... Prénom :... Adresse :... ❼ Date de naissance : N de sécurité sociale ou de MSA : 8 Logement Vous êtes : locataire, sous-locataire ou co-locataire hébergé(e) chez un particulier (famille, ami...) propriétaire ou accédant à la propriété hébergé(e) dans une structure médico-sociale Autres, précisez :... Montant du loyer :... /mois 9 Procédure simplifiée En absence de modification de votre situation, et sauf opposition de votre part, votre demande sera traitée en procédure simplifiée. Toute demande fait l objet d une décision de la Commission des Droits et de l Autonomie (CDA). La procédure simplifiée permet à la CDA de statuer en votre absence. Je souhaite bénéficier d une procédure simplifiée Je m oppose à ce que mon dossier fasse l objet d une procédure simplifiée 10 Date et lieu de la déclaration Fait à :... Le : Signature de la personne concernée et/ou de son représentant légal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L du Code de la sécurité sociale Article du Code pénal Article L du Code de l action sociale et des familles). La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur. Déclarez bien votre situation exacte, à défaut vous risqueriez de devoir rembourser les sommes perçues à tort.

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