PATHOLOGIES DU SYSTÈME TRICIPITO-ACHILLÉO-PLANTAIRE. M. JULIA / D. HIRT Département de Médecine Physique et de Réadaptation

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1 PATHOLOGIES DU SYSTÈME TRICIPITO-ACHILLÉO-PLANTAIRE M. JULIA / D. HIRT Département de Médecine Physique et de Réadaptation Fédération Hospitalière de Médecine et Chirurgie du Sport CHU Lapeyronie Cours National de DES de MPR/ DIU de MR 2011/ /22 Juin - Séminaire Podologie Montpellier/Nîmes BASES ANATOMIQUES Le complexe Suro-Achilléo-Plantaire (SAP) : Est PROPULSEUR en position debout Ponte plusieurs articulation depuis les condyles fémoraux jusqu aux orteils Est composé : D un moteur puissant : le triceps sural D un système de transmission sophistiqué : tendon calcanéen, partie postérieure du calcanéum, aponévrose plantaire 1

2 BASES ANATOMIQUES Le triceps sural : Gastocnémiens : Muscles explosifs Fonction dépend de la flexion du genou Soléaire : Muscle lent, de la statique Plantaire : inconstant Long tendon au bord antéro-médial du tendon calcanéen BASES ANATOMIQUES Le tendon calcanéen : Formé de deux lames tendineuses accolées : Une provenant de la partie antérieure des gastrocnémiens Une provenant de la partie postérieure du soléaire Comportement élastique => restitution NRJ + Tendon court : FR d enthésopathie Tendon long : FR de tendinopathie Pas de synoviale mais dédoublement de l aponévrose => péri-tendinite possible Insertion sur la partie distale de la face post du calca => bourse à la partie proximale (bursite potentielle) 2

3 BASES ANATOMIQUES L aponévrose plantaire : Pas de continuité anatomique avec tendon calcanéen mais continuité fonctionnelle Calcanéus = «os sésamoïde» Composée de fibres collagènes et élastiques Organe de propulsion et de statique (concavité arche) 3 composantes : latérale, centrale et médiale rôle +++ composante centrale (insertion versant médial tubérosité calcanéenne BASES ANATOMIQUES Les forces de traction du Triceps Sural : Prennent appui sur les condyles fémoraux Verticalisent le calcanéus (bras de levier) Tendent l aponévrose plantaire Et s appliquent jusqu aux orteils 3

4 APPORT DE L IMAGERIE Radiographies standards Analyse structure osseuse du calcanéus (épine calcanéenne) Statique du pied L échographie Doppler : Examen dynamique Performances proches de l IRM Coût faible Intérêt Doppler pour caractère actif des lésions Limites de l échographie Morphologie de certains pieds Pas de renseignement sur l oedème intra-osseux APPORTS DE L IMAGERIE IRM : Examen de référence actuel du système de propulsion Technique la plus sensible : Maximum de contrastes en tissus mous Visualisation de l œdème intra-osseux Position cheville fléchie à 90 (mise en tension tendon talcanéen et aponévrose plantaire) Limites : Coût élevé Champ d acquisition un peu restreint (mollet) Méthode statique 4

5 Cas Clinique 1 Mr F. B. 40 ans, trapu, musclé Douleur de survenue brutale en tombant vers l avant à l arrêt au ski Sensation de coup de fouet Impotence fonctionnelle majeure : marche impossible ou sur la pointe du pied Douleur sur le milieu du mollet sur le versant interne Examen clinique? Cas Clinique 1 Examen clinique Boiterie caractéristique Inspection: tuméfaction, ecchymose gouttière rétromalléolaire Etirements et contraction contrariée douloureux, surtout genou tendu Palpation : douleur => Hypothèse diagnostique? Prescription d examens complémentaires? 5

6 Cas Clinique 1 Examen clinique Echographie en première intention et la plupart du temps suffisante J2/J5 Diagnostic positif, sévérité, hématome à ponctionner, doppler et TVP Suivi si hématome +++ Cas clinique 1 CAT? Immédiate : protocole GREC : Glace, Repos, Elévation, Contention Puis repos de durée variable suivant sévérité de la blessure décharge par béquille ou talonnettes et contention objectif indolence attention aux antalgiques Eviter TTT anti-agrég ou anti-coag ± ponction écho-guidée + Compression Début actuellement précoce de la kinésithérapie (1 à 2 sem) - physiothérapie antalgique - massages drainants initialement puis défibrosants - entretien des amplitudes en décharge - étirements et travail excentrique progressif - proprioception et réathlétisation Délai de cicatrisation : 3 à 6 semaines selon gravité 6

7 Cas Clinique 1 Complications Complications : lésions non ou mal prises en charges - hématome enkysté - cicatrice fibreuse - calcification voir ossification Cas Clinique 2 Examen Clinique Mr B.J. sprinteur de haut niveau Douleur chronique face postérieure de cheville droite depuis 4 mois initialement uniquement après les efforts puis à l échauffement et actuellement gêne dans son activité sportive Diagnostic? 7

8 Cas Clinique 2 Examen Clinique Tendinopathie achiléenne stade 3 a) de la classification de Blazina CLASSIFICATION DE BLAZINA : Stade 1 : douleur en fin d'effort Stade 2 : douleur à l'échauffement, disparaissant à l'effort et réapparition en cas de fatigue physique Stade 3 : a) douleur permanente lors de l'effort avec diminution de la quantité et de la qualité de l'activité sportive b) douleur permanente interdisant l'activité sportive Stade 4 : rupture tendineuse Cas Clinique 2 Examen clinique Inspection + Palpation : TDP nodulaire? Fusiforme? Kystique? péri TDP? Bursite? Pré ou rétro-achilléenne? Enthésopathie? Mécanique ou inflammatoire Haglund? Tests fonctionnels : marche et saut Recherche du trépied clinique: - douleur à l étirement - douleur à la contraction contrariée diagnostic - Douleur à la palpation clinique ++ 8

9 Cas Clinique 2 Diagnostic Diagnostic = tendinopathie achilléenne Rx: Diagnostic différentiel - Entésopathie mécanique ou inflammatoire - Calcification - Haglund - Bursite - Fissure de fatigue - Maladie de Sever Cas Clinique 2 Traitement Traitements: - Repos relatif - orthèses plantaires - mésothérapie - infiltrations de corticoïdes: non sauf - Kiné : physiothérapie, MTP, étirements, travail excentrique -ODC - traitement des facteurs favorisants: sols, chaussures, trouble statique, - sclérothérapie, FDC plaquettaires, patchs de trinitrine, aprotinine - Chirurgie: rarement 9

10 Cas clinique 3 Examen Clinique Mr T.A. 45 ans, ancien sportif, grosse occupations professionnelles depuis plusieurs années Reprise récente du football avec l entreprise Lors d une accélération vive douleur postérieure «j ai l impression de m être fait taclé par derrière» Impotence initiale importante avec boiterie caractéristique Diagnostic? Cas clinique 3 Examen Clinique 2 formes cliniques : sujets jeunes à forme aigue bruyante sujets plus âgés adressés pour entorse avec évolution à bas bruit(méconnue dans ¼ des cas) Boîterie avec défaut de propulsion : marche plantigrade Montée sur la pointe du pied en unipodal impossible Examen : - coup de hache ou noyé dans la réaction oedemato-hémorragique - déficit moteur à l examen mais pouvant être trompeur - En décubitus ventral : perte de l équin physiologique (Brunet Guedj) signe de Thompson - normalité de l examen sensitif 10

11 Cas clinique 3 Anatomo-pathologie 891 tendons rompus biopsiés (397 Achilles) = tous pathologiques 97% de lésions dégénératives : tendinopathie hypoxique, dégénérescence mucoïde, dégénérescence adipeuse, calcifications Conclusion : les lésions dégénératives sont communes après 35 ans et peuvent être responsable d une rupture spontanée Kannus et Al :J Bone Joint Surg Am Dec;73(10): Tendon le plus à risque de rupture: incidence entre 1/1000 et 1/5000 Zone la+ fréquente : en plein corps tendineux (moins vascularisée) ½ sans symptômes avant la rupture L immobilisation fragilise le tendon Mais pas de modification écho ou IRM après immobilisation chez le lapin malgré un seuil de rupture abaissé: - Trudel et Al Arch Phys Med Rehabil 2007;88: Cas clinique 3 Examens complémentaires Pas d intérêt diagnostique : le diagnostic est clinique Intérêt de l échographie dans le choix du traitement : chirurgie ouverte, transcutanée ou TTT orthopédique? Kotniset Al: The American Journal of Sports Medicine, Vol. 34, No. 9 Questions: - siège exact de la rupture (bord supérieur du calca) - Fragment distal de longueur et qualité suffisante? - Rapprochement des berges suffisant en flexion plantaire (5mm)? - Intégrité des enveloppes? 11

12 ORTHOPEDIQUE Cas clinique 3 Traitement Botte platrée 6 à 8 semaines : 3 en équin, 3 à 90 (prévention phlébite : HBPM) talonnette de surélévation 2 à 3 cm pour 1 mois reprise appui progressif rééducation Cas clinique 3 Traitement CHIRURGICAL per cutané CHIRURGICAL à ciel ouvert suture suture + renfort 12

13 Cas clinique 4 Mlle A.C. 23 ans Triathlète de haut niveau Consulte pour douleur «sous le pied au niveau du talon» Surtout le matin au premier levé puis à la course à pied Autres Facteurs de Risque à rechercher : -Sport ( marathonien ++) -Troubles statiques -Raideur du complexe Suro-achiléo-plantaire -Obésité -Corticoïdes -Diabète -Age/sexe -Epine calcanéenne Cas clinique 4 Examen clinique Poids, taille, IMC Examen de la statique globale : triceps court, pied creux Douleur à la pose du pied au sol le matin Douleur exquise inféro-médiale au niveau de l insertion calcanéenne ou un peu plus en avant => Diagnostic? Entésopathie de l aponévrose plantaire (aponévropathie d insertion) Eliminer Diagnostics : irritation du nerf calcanéen, inflammation du capiton plantaire, tumeur ou fracture de fatigue du calcanéum Autres lésions de l aponévrose : déchirure, aponévropathie corporéale Diagnostic clinique ++ 13

14 Cas clinique 4 Diagnostic différentiel : Talonnade Douleur aigüe sous calcanéenne du système achilléo-calcanéo-plantaire due à un choc direct : sol dur, tennis, crampons Douleur à l'appui talonnier. Diagnostics différentiels : Fracture de fatigue Maladie de Sever(chez l'enfant) Aponévrosite. Le traitement comporte un repos de 3 semaines minimum, le port d'une talonnette mousse, des traitements locaux. Cas clinique 4 Traitement Eliminer les FDR AINS locaux et per os Infiltration de corticoïdes Orthèses plantaires Kiné ( et auto-réeducation) Etirements, massages transverses profonds, cryothérapie, us, (orthèse de nuit?) Auto-massages avec balle de tennis Ondes de chocs extra-corporelles(rswt) Concentré de facteur plaquettaires Chirurgie? 14

15 La maladie de Sever Ostéo-chondrose: Apophysite de croissance du noyau postérieur du calcanéum Souvent bilatéral Non-respect des règles de dosage et de progression en sport Un jeune sportif de 8 à 12 ans Bréviligne Musclé Activités avec entraînement intensif répété Course Sauts Impulsions-réceptions Pratiquées sur des sols durs, avec des chaussures inadaptées Diagnostic clinique : Dl partie postéro-inf calca reconnue comme étant la douleur spontanée Douleur mécanique La maladie de Sever Éliminer une pathologie Tumorale Infectieuse Inflammatoire chronique (spondylarthropathie) RX: aspect condensé, irrégulier, fragmenté du noyau Examens biologiques Numération formule sanguine (NFS) Vitesse de sédimentation (VS) Absence de syndrome inflammatoire TTT: Repos relatif: Arrêt des activités sportives Talonnettes Antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les formes algiques Immobilisation plâtrée dans les formes hyperalgiques Injections de corticoïdes proscrites Chirurgie exceptionnelle Surveillance radiologique prolongée 15

16 Syndrome chronique des loges Loge postérieure (profonde ou superficielle) ou loge antéro-externe Symptomatologie d effort : Durcissement et douleur progressive entrainant l arrêt de la pratique Cède au repos Diagnostic : mesure directe de la pression intramusculaire lors de l effort ou immédiatement à l arrêt Traitement : Rééducatif, toxine botulique? Chirurgie ++ (à ciel ouvert, endoscopique) MERCI POUR VOTRE ATTENTION 16