Le tendon calcanéen ou tendon d Achille est un épais tendon d environ 15 cm de long tendu entre le triceps sural et le calcanéum.

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1 Garch abdelhak

2 Introduction: Le tendon calcanéen ou tendon d Achille est un épais tendon d environ 15 cm de long tendu entre le triceps sural et le calcanéum. Il est hyper sollicité lors des mouvements de la cheville, il transmet les charges du mollet vers l arrière pied et l aponévrose plantaire De ce fait il est souvent exposé à des lésions traumatiques aigues mais aussi à une usure chronique qui s exprimera à la longue par des tendinopathies chroniques, résultat de facteurs mécaniques, micro traumatiques et dégénératifs

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4 Pathologie du tendon calcanéen Rupture traumatique = pratiquement tjrs complète Diagnostic clinique: douleur en coup de fouet bas mollet + appui monopodal impossible 30% passent inaperçue L échographie comportent de nombreuses images pièges (qd réalisée tardivement = tissu cicatriciel) Rupture partielle discuté : hyper sollicitations coureurs souvent complication des Tendinopathies chroniques stade ultime sont la sommation de micro-ruptures élémentaires de fibres tendineuses IRM et écho performantes dans les premiers jours et les premières semaines.

5 Tendinopathies = facteurs de risque: facteurs extrinsèques: sol, équipement, climat, entrainement?... Facteurs intrinsèques: Âge, microtraumatismes, déshydratation, malformation statiques ou dynamique (hyper pronation) Iatrogène: fluoroquinolones, corticoïdes Stades évolutifs: => rupture

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7 Traumatismes du sport, dans la majorité des cas Démarrage rapide; changement brutal de direction ou de rythme Le siège est le plus souvent à distance de l insertion sur le calcaneum (zone critique) (4 à 6 cm) Ruptures souvent effilochées

8 Souvent, le diagnostic n est pas fait!! (20% à 30%): Œdème englobant la cheville masque le siège de la lésion mouvements restent possibles; marche possible entorses associées déroutent le diagnostic L échographie est très utile mais elle fait parfois de faux diagnostics de ruptures partielles!

9 Clinique:interrogatoire. Âge, type de sport Niveau sportif Conditions de sport: régime alimentaire(apport hydrique): F. extrinsèques et intrinsèques Mécanisme +++ Le passé tendineux: tendinites à répétition?

10 Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d Achille? - Dépression visible sur le trajet du tendon - Si œdème, dépression perçue à la palpation - Flexion plantaire contre-résistance impossible Mais la flexion active est possible couché! (fléchisseurs) - Appui sur la pointe du pied impossible -

11 Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d Achille? - Perte de l équin physiologique (signe de Brunet-Guedj) - Signe de THOMPSON : la pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu.

12 Rupture traumatique du tendon calcanéen L apport de l échographie: Stade précoce : Zone de rupture hypoéchogene +/- hétérogène Stade tardif : dtic plus délicat Comblement par du tissu cicatriciel

13 Rupture traumatique du tendon calcanéen I.R.M. : (coupes axiales et sagittales) Dtic aisé qq soit le stade Stade précoce : rupture en hypers T2 Stade chronique : solution continuité en hyper S T2 ou cicatriciel de signal intermédiaire

14 Rupture traumatique du tendon calcanéen Extrémité proximale rétractée Hypersignal du foyer de rupture,en arrière de la portion distale musculaire du triceps sural

15 Méthodes THERAPEUTIQUES 1 - ORTHOPEDIQUE Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 6 semaines) puis un plâtre de marche sans FP le cruro pédieux est remplacé botte plâtrée suffisante ++++ Reprise progressive de l'appui (avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines) Rééducation du triceps

16 2 - CHIRURGICAL Conventionnel Suture ± Renfort (aponevrose, plantaire grêle) Plâtre 6 semaines dont 3 en Equin

17 3 - Sutures PERCUTANEES Ma et Griffith 1968 TENOLIG ( Delponte ) ± orthèse protection appui partiel et mobilisation précoce Apprentissage ++ Lésions du nerf Sural Rupture itérative? ( 4 à 10 % )

18 4 - Traitement FONCTIONNEL Auteurs Allemands = orthèse pied en équin appui partiel mobilisation précoce meilleure cicatrisation collagénique Prudence et Coopération +++ Rupture itérative ( 10% )

19 INDICATIONS Suture mini- invasive +++ Chirurgie conventionnelle - rupture vue tardivement > 8 jours - désinsertion calcanéenne - sportif haut niveau Traitement Orthopédique - ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse) Traitement Orthopédique ou Fonctionnel - C.I. Locales ou Générales à la Chirurgie - Volonté du patient (refus chirurgie absence interruption travail) Information du Patient

20 Fin cours

21 Tendinopathies chroniques Corps du tendon : + fréquentes chez sportif, souvent bilatéral Dlrs d effort avec empattement, aspect fusiforme typique +/- Insertion : + rare chez sportif, erreur de chaussage Rx : Ca++ distales, enthésophytes, Haglund, IRM >> écho : épaississement distal, Hs intra-tendineux, bursite, oedeme spongieux. Péritendinites: Inflammation péritendon IRM ++ : réhaussement péritendon, infiltration Kager

22 CORPS du TENDON Tendinopathies CORPOREALES sujet ans surmenage sportif microtraumatique (course à pied) épaississement nodules microruptures

23 CORPS du TENDON Péri-Tendinite inflammation gaine adhérences souvent associée à T. corporéale

24 Enthésopathie ossifiante

25 1 - CONSERVATEUR Traitement repos sportif AINS per os talonnette - orthèse plantaire rééducation étirements - massages transverses profonds musculation excentrique du triceps ( Alfredson - Am J sports Med 1998) Pas d'infiltration de Corticoïdes

26 2 - CHIRURGICAL (en cas d'échec du traitement conservateur) ténolyse Kwist 1980 debridment Williams 1973 = exérèse des lésions intra- tendineuses (fibrose calcifications) "peignage " Lemaire 1981 vs Augmentation (transfert tendineux)

Il est hyper sollicité lors des mouvements : de facteurs mécaniques, micro traumatiques et dégénératifs

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