L U FRANCE. Danielle COLIN. CHU de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent Brest Cedex

Transcription

1 E I R E G A M I ' D E E I L G L I E V T E A T H S C E E U N Q U I à N O E R C H C FA E Danielle COLIN S U E R U O L U CHU de la Cavale Blanche O D Boulevard Tanguy Prigent Brest Cedex FRANCE

2 La pathologie traumatique de la cheville est extrêmement fréquente Atteinte le plus souvent du plan externe de l'articulation talo crurale après traumatisme en varus équin 25 % des accidents liés au sport Séquelles dans près de la 1/2 des cas : douleurs persistantes et/ou instabilités chroniques résiduelles Instabilité retentissant sur la vie socioprofessionnelle Risque arthrogène

3 Etiologies des douleurs chroniques Lésions osseuses: fractures parcellaires tubercule postéro latéral du talus algodystrophie synostoses ou coalitions du tarse Lésions ostéo chondrales: dôme talien arthrose tibio talienne antérieure CEIA Autres lésions articulaires: syndesmose tibio fibulaire inférieure sous talienne sinus du tarse médio tarse

4 Etiologies des douleurs chroniques Conflits chroniques: antéro latéral antéro médial postérieur Lésions tendineuses: fibulaires et retinaculum tibial postérieur tendon calcanéen Autres: synovites chroniques lésions de l'aponévrose plantaire superficielle syndrome du canal tarsien

5 Instabilité chronique de cheville Symptôme fonctionnel subjectif : insécurité, sensation de dérobement du pied entraînant des entorses à répétition Symptôme physique objectif : la laxité Instabilité talo crurale et/ou sous talienne Étiologie principale : Atteinte du complexe ligamentaire externe suite à un traumatisme en varus équin Rupture ou cicatrisation incorrecte des faisceaux ligamentaires

6 Plan > Rappels anatomiques et radio anatomiques - ligaments - trucs pratiques d'interprétation > Moyens d'imagerie disponibles > Imagerie des lésions ligamentaires - LCL > Imagerie des causes de douleurs chroniques

7 Rappels anatomiques et radio anatomiques Structures osseuses - Articulations et ligaments: Syndesmose tibio fibulaire Talo crurale ( LCL et LCM ) Sous talienne Tendons de voisinage : - Fibulaires externes - Postéro internes : tibial postérieur fléchisseur commun orteils fléchisseur propre hallux - Tendon calcanéen - Aponévrose plantaire

8 Le ligament latéral externe ou collatéral latéral Faisceau antérieur : talo fibulaire antérieur Faisceau moyen : calcanéo fibulaire Faisceau postérieur : talo fibulaire postérieur

9 Coupes axiales

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11 Coupes coronales LTFP LTFA LCF

12 Le ligament latéral interne ou collatéral médial Plan profond tibio talien antérieur et postérieur Plan superficiel Ligament deltoïdien tibio naviculaire tibio talien antérieur tibio calcanéen tibio talien postérieur Spring et tibio spring ligament ou ligament calcanéo naviculaire plantaire

13 Coupes axiales plan superficiel Coupes frontales plan profond plan calcanéo naviculaire

14 Sinus du tarse Faisceau postéro médial Ligament talo calcanéen interosseux Faisceau antéro latéral

15 Faisceau antéro latéral Faisceau postéro médial

16 Trucs pratiques d interprétation des arthroscanners Communications physiologiques : - Articulation sous-astragalienne postérieure : 10 à 15% des cas - Récessus tibio fibulaire distal : sur une hauteur < 1,5 cm - Gaines tendons extenseurs 10% cas - Gaines des tendons fléchisseurs : Fléchisseur propre hallux et commun des orteils - 20% cas

17 Communications Anormales : Pas de PdC sous les malléoles Gaine des tendons fibulaires = lésion du LCF et donc du LTFA Gaine du tibial postérieur = lésion du LCM Articulation sous talienne antérieure = rupture LCL et/ou lésion du ligament interosseux talo calcanéen

18 Moyens d'imagerie disponibles Radiographies standard Clichés dynamiques Echographie Arthrographie Ténographie Scanner Arthroscanner Ténoscanner IRM Arthro-IRM

19 Revue de la littérature - Objectifs de l'imagerie Clichés standard et dynamiques Scanner lésions osseuses aigües ou subaigües Arthroscanner, IRM ( US ) Arthroscanner arthroirm Arthroscanner, IRM (ténoscanner)

20 Echographie Facile à pratiquer Non irradiante, non douloureuse Montre les faisceaux ligamentaires ( intacts, épaissis ou rompus ) Retrouve facilement un épanchement I.A. Mais ne voit pas les lésions ostéochondrales Seule exploration dynamique

21 normal rupture distale LTFA

22 Les épreuves dynamiques Objectifs Authentifier la sensation subjective du patient Établir une proportionnalité entre importance du déplacement du talus, nombre de ligaments lésés et faire donc une cotation de la gravité de l atteinte Revue critique de la littérature Aucune méthodologie commune dans les séries Donc résultats peu exploitables Risque d aggravation des lésions? Frost S.C. " Is stress radiography necessary in the diagnosis of chronic ankle instability? " Clin J Sport Med. 1999

23 Méthodes disponibles manuelle: passive opérateur reproduisant l examen clinique en salle de radio. ( mains protégées par des gants plombés ) varus forcé et tiroir antérieur pour tester le LCL instrumentale «Telos» : passive forces appliquées quantifiées, reproductibles sans irradiation pour l opérateur active impliquant le patient : autovarus mais tiroir impossible à faire

24 Quelque soit la méthode utilisée - Rôle essentiel des radiographies standard en 1ère intention ( éliminer fracture, lésions associées, synostoses ) - Rigueur de réalisation: profil et face stricts blocage de l arrière pied points d application des forces précis - Examen bilatéral et donc comparatif pour s amender des laxités constitutionnelles

25 Épreuves passives : manuelle ou instrumentale " Telos " en kpa

26 Auto varus patient debout, chaussé, appui bipodal soulagé du côté radiographié par des poignées fixées sur la table appui progressif sur le bord externe de la chaussure sans douleur valeur du bilan si bilatéral et comparatif

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29 Angle tibio tarsien teste 3 faisceaux Tiroir antérieur teste LTFA 3 faisceaux intacts < 10 différentiel < 5 LTFA intact < 10 mm différentiel < 3mm LTFA rompu entre 10 et 15 différentiel > 5 LTFA rompu > 10 mm différentiel > 3 mm LTFA + LCF rompus > 15 différentiel > 10 3 faisceaux > 25 Spécificité Sensibilité 90 % de 44 à 62% Ces épreuves passives n ont de valeur que + Pourquoi ces faibles performances? Contraction antalgique des tendons fibulaires, éverseurs du pied ne permettant pas le relâchement des plans capsulo-ligamentaires Techniques +/- reproductibles

30 M. Peyre, J. Rodineau - " l auto varus : une technique d exploration des instabilités externes de cheville " 3èmes journées d imagerie ostéo articulaire de la Pitié Salpêtrière Conçue pour tester les possibilités de rééducation proprioceptive de la cheville, mais en fait compense les limites des épreuves passives chaussure fixant l arrière pied meilleur relâchement des muscles éverseurs et mise en tension progressive des plans capsulo-ligamentaires pas de contrainte excessive pour le patient et donc pas d aggravation des lésions de la sensibilité de 30 % par rapport au varus passif

31 Intérêt des clichés dynamiques? Fiables si autovarus et techniques de réalisation rigoureuses Différentiel + intéressant que valeurs absolues Éviter de les faire en période douloureuse Peuvent représenter la 1ère étape d un arbre décisionnel en cas d exploration de séquelles d entorse de cheville Cheville stable Cheville laxe Pas de douleur Lésions ligamentaires Douleurs Lésions associées

32 1. Les lésions ligamentaires La cheville instable

33 Ligament collatéral latéral: après traumatisme en varus équin Faisceau ligamentaire : distension ou élongation rupture Faisceaux cédant toujours dans le même ordre : LTFA, LCF puis LTFP Entorse: - bénigne: 1 faisceau LTFA étiré - de moyenne gravité: 1 faisceau rompu - grave: 2 faisceaux rompus ( très grave: 3 faisceaux ) Réparation naturelle: cicatrice fibreuse, zone de rupture résiduelle

34 Faisceau ligamentaire : Distension ou élongation Rupture Intérêt de classifications lésionnelles très précises? Modification du choix de la technique chirurgicale? Stade I Ligament continu mais distendu IB épaissi IA aminci Désinsertion Stade II IIA proximale Stade III Remise en tension ou réinsertion chirurgicale impossible IIIA rupture en plein corps Selon J.Borne O.Fantino IIB distale IIIB - résidu fibreux - absence

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36 Ceci implique pour le diagnostic : un épanchement intra articulaire ou une injection de produit de contraste intra articulaire ( iode ou gadolinium ) arthroscanner ou arthroirm distinction: distension et rupture Une fuite signant la brèche capsulo ligamentaire Ce qui permet de plus une bonne distension capsulaire, et son décollement par rapport aux plans osseux

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38 = rupture du LTFA et distension du LCF

39 Performances des différentes techniques Arthroscanner IRM ArthroIRM Sensibilité LTFA 100% 50% 100% Spécificité LTFA % 100% 100% Sensibilité LCF 75-80% 50% 90% Spécificité LCF 75-90% 83% 90% IRM < arthroscanner < arthroirm nécessité d une injection de produit de contraste mais seule technique non invasive choisir examen d autant plus performant que chirurgie réparatrice envisagée ( cad arthroirm ) Lésions sous diagnostiquées: LCF. LTFP?

40 Peu intéressant Pour fractures occultes voit ossifications séquellaires et épaississement des faisceaux ligamentaires sans que l'on ne sache s'il s'agit d'une rupture ou d'une élongation Scanner simple

41 Arthrographie et arthroscanner Distension : pas de fuite extra articulaire d iode faisceau ligamentaire épaissi, + rarement aminci aspect +/- régulier, rectiligne ou bombant

42 Rupture : atteinte habituelle du LTFA fuite extra capsulaire de produit de contraste zone de rupture et PdC en péri et sous malléolaire désinsertion talienne, fibulaire, rupture en plein corps Faux négatifs de l arthroscanner ( littérature ) zone de rupture comblée par fibrose

43 - Atteinte du LCF : jamais isolée, toujours associée à une lésion du LTFA - opacification de la gaine des tendons fibulaires : signe pathognomonique mais inconstant (+ 75% cas) - opacification possible de l articulation sous talienne - Atteinte du LTFP rare ( 0 cas série personnelle de 60 A.CT ) coupes axiales

44 Coupes frontales: rupture du LCF PdC sous la malléole latérale opacification gaine tendons fibulaires opacification de l'articulation sous talienne antérieure

45 IRM Distension : épaississement avec bords +/- rectilignes anomalies de signal ( hypersignal T1 et T2 ou DP FS < liquide) + rarement amincissement avec aspect détendu

46 Coupes frontales: distension du LTFA

47 Rupture : zone de discontinuité remplie de liquide IA en hypersignal T2 performances améliorées en cas d épanchement I.A. ou si arthroirm

48 distension ArthroIRM rupture

49 2. Etiologies des douleurs chroniques

50 Fractures occultes RI 20 Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse en varus chez un homme de 30 ans

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52 Cadre de l'hôpital de 50 ans. ATCD d'entorse de cheville il y a 3 mois Bilan radiographique initial interprété comme normal Douleurs externes résiduelles

53 Clichés initiaux Côté douloureux Côté normal Pseudarthrose du processus latéral du talus

54 Lésions tendineuses Surtout les tendons fibulaires, tibial postérieur, extenseurs IRM : bonnes performances Bilan lésionnel: ténosynovites, rupture, fissuration (court fibulaire), luxation, atteinte du retinaculum

55 Syndrome fissuraire du tendon court fibulaire Fissuration longitudinale Souvent associé avec à une laxité de la cheville (surmenage?) Echographie et TDM peu fiables Intérêt arthroscanner : oui si opacification de la gaine tendineuse Intérêt IRM ++ : Stade 1: aplati, laminé entre long fibulaire et malléole Stade 2: amincissement central Stade 3: fissuration «séparé» en 2 sur long < 2 cm Stade 4: fissuration «séparé» en 2 sur long > 2 cm 3 tendons derrière la malléole sur coupes axiales

56 Stade 1

57 Stade 4

58 Luxations et subluxations des tendons fibulaires Notion dynamique, intermittente Faux diagnostic d'entorse

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60 À visée pré opératoire : excellente analyse par arthroscanner en cas de communication avec les gaines synoviales ténoscanner, dans le cas contraire Rupture partielle du long fibulaire

61 Lésions des articulations adjacentes talo crurale: LCL et LCM sous talienne sinus du tarse syndesmose tibio fibulaire inférieure scanner : voit bien les ossifications et avulsions osseuses Mais meilleure analyse par arthroscanner ou IRM

62 Laxité sous talienne Atteinte isolée du ligament interosseux ou talo calcanéen ou associée dans 30% des cas à celles du LTFA et LCF Infiltration de la graisse du sinus du tarse Ligament épaissi, bords flous Ligament non individualisable Rupture du ligament +/- rétraction Avulsion d un fragment osseux

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64 Syndrome du sinus du tarse C est une entité purement clinique: Sensation d instabilité et d insécurité de l arrière pied Entorses à répétition avec mécanisme en inversion Douleurs sous et pré-malléolaires Douleur à la marche pouvant empêcher la pratique sportive Entité non objective, pas de laxité clinique ou radiologique Secondaire à des lésions partielles du ligament interosseux Radiographies normales le plus souvent Diagnostic par scanner ou IRM

65 Etiologies (d après Lelievre, Getroa, imagerie de la cheville) Lésions ligamentaires +++ Entorses sous-taliennes Lésions du talus ++ Pseudarthrose du processus latéral du talus Fracture de fatigue du processus latéral du talus Fracture de l angle antéro interne du talus Lésions du pourtour du talus + Lésions ostéochondrales talo-calcanéennes Arthrose Enfoncement du sustentaculum tali Lésions du rostrum du calcanéus ++ Ostéochondromatose

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68 Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire Syndesmose : ligaments tibio-fibulaire antérieur, postérieur et membrane interosseuse Rares Rarement isolées sauf chez le skieur ou le footballeur Mécanisme: rotation externe ou abduction du talus dans la mortaise tibiale Lésion associée à une lésion du LCM, de la malléole médiale voire des 2 malléoles Traitement non consensuel mais le plus souvent chirurgical (vis transmalléolaire)

69 Radiographies: diastasis tibio-fibulaire 6mm au stade aigu calcifications de la membrane interosseuse au stade chronique Épaississement du faisceau tibio fibulaire antérieur en échographie En IRM: signes de souffrance hypersignal en T2

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71 Conflits de la cheville et arrière pied Conflit antéro-latéral Antécédents d entorse du LCL rupture incomplète du LTFA avec cicatrisation inflammatoire et hypertrophique à l'origine de douleurs antéro latérales chroniques sensations possibles de blocage Apport de l'imagerie: Radiographies dynamiques normales A explorer par échographie, arthroscanner ou IRM (gadolinium IV) Epaississement et déformation du LTFA + comblement du récessus antéro latéral par du tissu fibreux

72 moignon de ligament franges synoviales ou nodule cicatriciel +/- calcifié

73 IRM (gadolinium IV)

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75 Conflit postérieur Facteurs favorisants ou associés : Apophyse postérieure longue du calcanéum Os trigone Synovite du récessus postérieur de l'articulation talo crurale Synovite du récessus postérieur de l'articulation sous talienne Ténosynovite du tendon fléchisseur propre de l'hallux Signes de souffrance en IRM (T2 ou T1 FS gadolinium) : œdème osseux synovite

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79 Ostéophytose tibio talienne antérieure Sportif > 30 ans : course à pied, danse et football Douleur chronique et limitations flexion Cheville du «footballeur» ; Mac Murray ou conflit antérieur Ostéophytes sur radiographie profil Souvent associé à un conflit postérieur Synovite associée: bien visible en IRM Amincissement des cartilages: arthroscanner

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82 Corps étrangers intra articulaires Fréquents dans les récessus et les gaines tendineuses adjacentes Siège I.A. confirmé par arthroscanner ou IRM (gadolinium)

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84 Lésions ostéochondrales du dôme talien Analyse de la lésion : Siège, étendue: 3 plans espace Aspect du cartilage : normal, aminci, fissurations Stabilité du séquestre : passage ou non de PdC au fond de la niche Géodes sous chondrales: communication ou pas Os spongieux sous jacent CEIA 11. Différentes classifications : Types F,G,O Berndt et Harty Selon le siège

85 Performances excellentes des arthroscanners possédant la meilleure résolution spatiale pour voir les petites fissurations cartilagineuses os sous chondral bien analysé

86 4 stades lésionnels de Berndt et Harty Stade 1 : tassement trabéculaire sous chondral Stade 2 : fracture ostéochondrale incomplète avec fragment partiellement détaché Stade 3 : fracture ostéochondrale complète avec fragment totalement détaché mais non déplacé Stade 4 : fracture ostéochondrale complète avec migration du fragment

87 Lésions supéro-médiales: origine micro-traumatique (1 cas sur 2) souvent asymptomatiques postérieures impaction de l os sous-chondral par le pilon tibial aspect d'ostéochondrite bilatérales Lésions supéro-latérales: origine traumatique douloureuses, associée à l entorse du LCL antérieures simple altération cartilagineuse (rare) ou véritable fracture ostéochondrale unilatérales

88 Type F

89 Type G

90 Type O

91 IRM : performances un peu inférieures aux arthroscanners pour analyser le cartilage meilleur pour étudier os spongieux

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93 Synostoses du tarse Pied plat douloureux Entorses à répétition Synostoses : calcanéo naviculaire talo calcanéenne complètes ou incomplètes uni ou bilatérales +/- inflammatoires problèmes de dénomination: synostose synchondrose coalition

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95 Synostose talo calcanéenne

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98 Formes inflammatoires possibles douloureuses aspect bien visible en IRM

99 Synostose calcanéo naviculaire

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101 3. Stratégies d'exploration

102 Répondre à des impératifs parfois opposés en terme de performance des techniques Bilan lésionnel ligamentaire : arthroscanner ou arthroirm Recherche de lésions associées : Lésions ostéochondrales = arthroscanner Lésions des parties molles = IRM + gadolinium Lésions tendineuses à visée pré opératoire = ténoscanner Habitudes locales Si orientation clinique peu précise : IRM car examen global le plus complet de la cheville

103 On réalisera un arthroscanner en première intention quand la symptomatologie articulaire prédomine quand le bilan radiographique montre une lésion ostéochondrale ou des corps étrangers quand il existe une suspicion de fracture méconnue (scintigraphie positive) ou quand il y a indication pour une injection intra-articulaire de dérivés cortisoniques

104 Dans les autres cas, on préférera une IRM avec injection de gadolinium (non invasive) pour analyser le ligament collatéral latéral les tendons pour le diagnostic des lésions de conflit dans la gouttière antérolatérale Arthro-IRM : indications restant à définir chirurgie réparatrice envisagée récidive après chirurgie

105 1. Clichés dynamiques 2. Pas de douleur = Bilan ligamentaire Influence de la méthode chirurgicale Cheville stable Cheville laxe 3. Douleur = lésions associées - + Renforçatrice arthroscanner IRM arthroirm Ténoscanner Orientation clinique + Orientation clinique - + Réparatrice Influence performances machine