DEMANDE DE FINANCEMENT POUR L ACQUISITION D ÉQUIPEMENTS OU DE FOURNITURES

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1 DEMANDE DE FINANCEMENT POUR L ACQUISITION D ÉQUIPEMENTS OU DE FOURNITURES 1. Identification de l usager Nom à la naissance : Prénom : Nom habituel : Sexe : F M Date de naissance: an mois jour Numéro d assurance maladie : Adresse permanente: Territoire de CLSC: no rue ville code postal Nom du représentant de l usager (s il y a lieu): Adresse du représentant: no rue ville code postal Lien avec la personne pour qui est faite la demande Père-mère Tuteur-trice Curateur-trice Autres (précisez) Correspondance en: français anglais 2. Identification de l établissement Nom de l établissement: Adresse : no rue ville province code postal Formulaire complété par: nom No de téléphone poste fonction Votre établissement est-il celui qui assurera le suivi de l usager à domicile? OUI NON Si non, y a-t-il un établissement qui assurera le suivi à domicile? OUI NON Si oui, quel est cet établissement: A-t-il été informé de cette demande de financement? OUI NON Faire parvenir ce formulaire à la Régie régionale de Montréal-Centre à l attention de M. Paul Trahan au : 3725 rue St-Denis, Montréal (Qc) H2X 3L9 numéro de téléphone: (514) poste 5633 ou par télécopieur au :

2 3. Admissibilité Diagnostic principal de l usager: Type de déficience: motrice visuelle intellectuelle auditive organique trouble du langage et de la parole L usager présente-t-il des incapacités significatives et persistantes oui non L équipement ou les fournitures requises peuvent-ils être financés en tout ou en partie par un autre organisme: SAAQ assurance Sécurité du revenu Autres CSST IVAC RAMQ Si l équipement ou les fournitures peuvent être financés en partie par un autre organisme, indiquez le montant octroyé par cet organisme: $ 4. Mise en priorité des demandes (ne compléter que pour les demandes adressées au fonds de suppléance régional, c est-à-dire la clientèle ou les équipements non-admissibles aux programmes transférés de l OPHQ) Quel serait l impact de la non-acquisition de l équipement: au niveau du maintien ou du retour à domicile au niveau de la quantité de services à domicile au niveau de l autonomie de l usager ou de sa participation sociale au niveau de la sécurité de l usager, des aidants naturels ou des auxiliaires familiales au niveau de la santé de l usager L équipement peut-il être prêté par votre établissement? OUI NON Si non, expliquez L équipement peut-il être défrayé par l usager en tout ou en partie? OUI NON Si non, expliquez Revenu annuel de l usager $ Expliquez Faire parvenir ce formulaire à la Régie régionale de Montréal-Centre à l attention de M. Paul Trahan au : 3725 rue St-Denis, Montréal (Qc) H2X 3L9 numéro de téléphone: (514) poste 5633 ou par télécopieur au :

3 DEMANDE DE FINANCEMENT AIDE TECHNIQUE POUR LES AVQ - AVD (PROGRAMME TRANSFÉRÉ DE L OPHQ) NOM DE L USAGER NOM PRÉNOM Identification Description Coût Fournisseur Justification de la demande TOTAL Signature du professionnel ayant complété la demande Date: Faire parvenir ce formulaire à la Régie régionale de Montréal-Centre à l attention de M. Paul Trahan au : 3725 rue St-Denis, Montréal (Qc) H2X 3L9 numéro de téléphone: (514) poste 5633 ou par télécopieur au :

4 DEMANDE DE FINANCEMENT FOURNITURES POUR LES FONCTIONS D ÉLIMINATION (PROGRAMME TRANSFÉRÉ DE L OPHQ) NOM DE L USAGER NOM PRÉNOM Estimé des coûts Quantité requise Produits - Accessoires utilisés par la personne Choisir l une des deux cases selon le produit Évaluer la quantité requise (nombre d unités ou nombre de caisses ou paquets) selon l une ou l autre des périodes de temps choisies A B Par jour ou Par mois ou Par année Coût annuel Prix à l unité Prix au paquet ou caisse Quantité par paquet ou caisse Unités Paquets ou Caisses Unités Paquets ou Caisses Unités Paquets ou caisses Justification de la demande TOTAL Signature du professionnel ayant complété la demande Date: Faire parvenir ce formulaire à la Régie régionale de Montréal-Centre à l attention de M. Paul Trahan au : 3725 rue St-Denis, Montréal (Qc) H2X 3L9 numéro de téléphone: (514) poste 5633 ou par télécopieur au :

5 NOM DE L USAGER NOM DEMANDE DE FINANCEMENT ÉQUIPEMENT POUR LE RETOUR OU LE MAINTIEN À DOMICILE FONDS DE SUPPLÉANCE RÉGIONAL PRÉNOM Identification Description Coût Fournisseur Justification de la demande TOTAL Signature du professionnel ayant complété la demande Date: Faire parvenir ce formulaire à la Régie régionale de Montréal-Centre à l attention de M. Paul Trahan au : 3725 rue St-Denis, Montréal (Qc) H2X 3L9 numéro de téléphone: (514) poste 5633 ou par télécopieur au :

6 NOM DE L USAGER DEMANDE DE FINANCEMENT ÉQUIPEMENT ET FOURNITURES POUR SOINS RESPIRATOIRES NOM PRÉNOM NAM A) ÉQUIPEMENT Identification Description Fournisseur Coût Réservé à la Régie régionale No d'autorisation A : Code Coût autorisé TOTAL - $ - $ B) FOURNITURES Description Fréquence d'utilisation Fournisseur Réservé à la Régie régionale Coût annuel No d'autorisation B : Code Coût autorisé Remplissage Location Autres TOTAL - $ - $ Signature du professionnel ayant complété la demande Date: Faire parvenir ce formulaire à la Régie régionale de Montréal-Centre à l attention de M. Paul Trahan au : 3725 rue St-Denis, Montréal (Qc) H2X 3L9 numéro de téléphone: (514) poste 5633 ou par télécopieur au :

7 DEMANDE DE FINANCEMENT POUR L ACQUISITION DE PROTHÈSES CAPILLAIRES 1. Identification de l usager Nom à la naissance : Prénom : Nom habituel : Sexe : F M Date de naissance: an mois jour Numéro d assurance maladie : Adresse permanente: no rue ville code postal Téléphone résidence : Téléphone travail : Correspondance en: français anglais 2. Admissibilité Diagnostic principal de l usager: Type de déficience: motrice visuelle cognitive intellectuelle auditive psychique organique trouble du langage et de la parole L usager présente-t-il des incapacités significatives et persistantes? oui non Les fournitures requises peuvent-elles être financées en tout ou en partie par un autre organisme? oui Si oui, lequel? non SAAQ assurance Sécurité du revenu LAAA CSST IVAC RAMQ Autres Si les fournitures peuvent être financées en partie par un autre organisme, indiquez le montant octroyé par cet organisme: $ 3. Mise en priorité des demandes Quel serait l impact de la non-acquisition de l équipement: au niveau de la santé de l usager au niveau de l autonomie de l usager ou de sa participation sociale L équipement peut-il être défrayé par l usager en tout ou en partie? OUI NON Si non, expliquez Revenu annuel familial : $ Pour combien de personnes : Sources de revenu :

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9 DEMANDE DE FINANCEMENT PROTHÈSES CAPILLAIRES Identification Description Coût Fournisseur * Justification de la demande * Joindre une soumission à cette demande. Nom du professionnel de la santé ou de la réadaptation (lettres moulées) : Fonction : Signature : Date : Téléphone : Poste : Télécopieur : Faire parvenir ce formulaire à la Régie régionale de Montréal-Centre à l attention de M me Yveline Delma au : 3725 rue St-Denis, Montréal (Qc) H2X 3L9 numéro de téléphone: (514) poste 5633 ou par télécopieur au :

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11 Langue de correspondance Français Anglais DEMANDE DE RENOUVELLEMENT FOURNITURES POUR LES FONCTIONS D ÉLIMINATION 1. IDENTIFICATION DE L USAGER : (Lettres moulées) Nom à la naissance : Prénom : Numéro d assurance maladie : Le paiement doit-il être émis au nom de l usager : oui non Si non, identifiez cette personne : M. ou Mme nom prénom no rue ville code postal tél résidence tél travail 2. ADMISSIBILITÉ Diagnostic principal de l usager: Type de déficience: motrice visuelle cognitive intellectuelle auditive psychique organique trouble du langage et de la parole L usager présente-t-il des incapacités significatives et persistantes? oui non Les fournitures requises peuvent-elles être financées en tout ou en partie par un autre organisme? oui Si oui, lequel? non SAAQ assurance Sécurité du revenu Autres : CSST IVAC RAMQ Si les fournitures peuvent être financées en partie par un autre organisme, indiquez le montant octroyé par cet organisme: $ / année 3. IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ OU DE LA RÉADAPTATION Par la présente, je confirme que (nom de l usager) présente des incapacités significatives et persistantes, qu il n est pas admissible à un financement autre que celui déclaré ci-haut (s il y a lieu) et qu il requiert les fournitures décrites à la demande de financement pour parfaire, compléter, développer et soutenir son autonomie fonctionnelle. Signature du professionnel : nom en lettres moulées fonction COORDONNÉES DE L ÉTABLISSEMENT nom no rue ville code postal téléphone poste télécopieur

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13 DEMANDE DE RENOUVELLEMENT FOURNITURES POUR LES FONCTIONS D ÉLIMINATION NOM DE L USAGER NOM PRÉNOM Estimé des coûts Quantité requise Produits - Accessoires utilisés par la personne Choisir l une des deux cases selon le produit Évaluer la quantité requise (nombre d unités ou nombre de caisses ou paquets) selon l une ou l autre des périodes de temps choisies A B Par jour o Par mois ou Par année Coût annuel Prix à l unité Prix au paquet Quantité par paquet Unités Paquets Unités Paquets Unités Paquets INCLURE DEUX SOUMISSIONS SEULEMENT SI VOS BESOINS ET/OU LE PRIX DE VOS FOURNITURES SONT MODIFIÉS. Justification de la demande (Obligatoire) TOTAL Signature du professionnel ayant complété la demande Date:

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