Demande financement de formation public RSA (Département) Demande financement de formation public hors RSA (PLIE)

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1 Demande financement de formation public RSA (Département) Demande financement de formation public hors RSA (PLIE) Date d envoi du dossier : Date commission CORTI : Date commission BDI : Délai : réception par les services concernés au moins 10 jours avant l étude du dossier Le remplissage des cases grisées est optionnel pour les dossiers présentés au PLIE (l information sera directement remontée via ABC Viesion) Nom Prescripteur ou référent : Fonction : Structure DELD (préciser le nombre de mois) RSA depuis le : / /. RQTH AAH ARE ASS PLIE (depuis le) Jeune CIVIS Autre (à préciser) Droit en cours : rsa socle rsa activité rsa majoré n de dossier CAF : Date échéance dernier contrat : N identifiant pôle emploi DEMANDEUR NOM Prénom Sexe : femme homme Adresse complète Numéro de téléphone Adresse courriel Date de naissance L un de vos 2 parents est-il né à l étranger? Situation familiale @....././. Commune de naissance et son code postal (99999 si à l étranger) :. oui non ne souhaite pas répondre/ne sait pas Vivez-vous dans un ménage où personne n est en emploi? oui si oui, Y a-t-il des enfants à charge? oui non non Vivez-vous dans une famille monoparentale avec des enfants à charge? oui non DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

2 Avez-vous une reconnaissance officielle d un handicap? Etes-vous sans domicile fixe ou confronté à l exclusion de votre logement? pension carte d invalidité autre oui non ne souhaite pas répondre/ne sait pas RESUME DU PARCOURS ANTERIEUR (Joindre CV actualisé) Occupez-vous actuellement un emploi? Sans activité, depuis combien de temps recherchez-vous un emploi :.mois Emploi de travailleur indépendant, chef d entreprise Emploi durable (CDI ou CDD de 6 mois ou +) Emploi temporaire (intérim, CDD de moins de 6 mois) Emploi aidé (y compris IAE) Niveau scolaire Inférieur à l école primaire, vous n êtes jamais allé à l école Primaire, 6e, 5e, 4e, 3e (secondaire 1er cycle), Diplômé Brevet des collèges, CAP, BEP, seconde professionnelle (technique cycle court) Baccalauréat général (L, ES, S, A à E), technologique (F, G, H, STG, STI ), bac Pro, brevet professionnel (BP) DEUG, BTS, DUT, écoles d infirmières, licence (L3), maîtrise, Grande école, école d ingénieur, de commerce, master (recherche ou professionnel) (M2), DEA, DESS, doctorat Formations déjà effectuées (préciser le type de financement mobilisé) Etape(s) de parcours effectuée(s) (joindre toute(s) pièce(s) que vous jugerez utile pour étayer la demande) Libellé : FORMATION SOUHAITEE Dates prévues : Organisme : remplir les trois fiches devis en annexe et joindre les trois devis individualisés. En l absence de ces devis, merci d argumenter cette impossibilité de mise en concurrence. DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

3 ETAT Pôle Emploi AGEFIPH DÉPARTEMENT P L I E CONSEIL REGIONAL FINANCEMENT(S) DEMANDE(S) ET RESULTAT(S) Dispositif de financement mobilisé Fonds non mobilisables (cocher) Date de la demande Décision montant obtenu si accord CAF FAF TT FONGECIF Employeur, OPCA Autres financeurs Préciser le montant de la prise en charge personnelle proposée (coût résiduel après mobilisation de toute aide complémentaire) à apprécier en fonction de la situation sociale et des charges afférentes au projet de formation AVERTISSEMENT CNIL Le bénéficiaire de la formation participe à une opération cofinancée par le Fonds social européen sur la période Afin de mesurer les progrès réalisés pour les cibles fixées dans le programme FSE, l Union européenne veut s assurer que des données fiables et robustes seront disponibles en continu pour être agrégées aux niveaux français et européen (règlement UE n 1303/2013 du Parlement européen et du Conseil du 17 décembre 2013). Ces données doivent permettre de faire la preuve de l efficacité de la mise en oeuvre de la politique de cohésion. Les informations recueillies par ce questionnaire feront l objet d un traitement informatique anonyme destiné au suivi et à l évaluation des programmes opérationnels nationaux FSE et IEJ (Initiative pour l emploi des jeunes). Le destinataire des données est la DGEFP (Ministère du travail, de l emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social), en tant qu autorité de gestion de ces deux programmes. Elles permettront de suivre la mise en oeuvre des opérations et de conduire des enquêtes auprès d échantillons de participants pour mesurer les résultats du FSE. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, droit que vous pouvez exercer auprès de la DGEFP (dgefp.sdfse@emploi.gouv.fr ; Ministère du travail, de l emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social, DGEFP SDFSE, 14 avenue Duquesne, PARIS 07 SP). Pour la qualité du suivi et de l évaluation des actions, il est important de répondre précisément à toutes les questions. Pour certaines d entre elles il existe la possibilité de répondre «Ne souhaite pas répondre / ne sait pas». Pour plus d information se reporter à la délibération de la CNIL n du 13 novembre 2014 portant avis sur un projet d'arrêté relatif à la mise en œuvre d'un téléservice de l'administration dénommé «Ma démarche Fonds social européen» (demande d'avis n V1) DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

4 ARGUMENTAIRE AVIS MOTIVE DU REFERENT DE PARCOURS (ci-dessous ou sur courrier joint) Préciser toute action ou prestation ayant permis la validation du projet de formation, les perspectives d insertion attendues, les débouchés. Préciser enfin les conditions de réalisation de la formation (organisation, rémunération attendue ) et les motifs de recours aux financements Département / Plie. Dans l objectif de limiter au maximum les sursis prononcés par la commission, préciser ici les démarches effectuées pour s assurer des possibilités de financement et des dispositifs mobilisables Pôle Emploi et Région ou tout autre dispositif spécifique de financement A remplir par le Service Insertion du Territoire Avis du service insertion sur ce projet de formation : Date : Signature du chef de service : DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

5 FICHE DEVIS - ORGANISME DE FORMATION - 1 er devis transmis- Synthèse à compléter par le référent NOM DE L ORGANISME Informations demandées Adresse Indiqué sur devis? (si oui cocher) Si non préciser : N SIRET (impératif) N d Agrément (impératif) Lieu du stage (si différent de l adresse de l OF) LIBELLE DE L ACTION Objectif Validation Dates de formation (les dates doivent être postérieures à la tenue de la commission) Date de validité du devis Attestation Certificat Diplôme Titre homologué C.Q.P. (rayer les mentions inutiles) Date de début :... Validité du devis jusqu à :... Date de fin :... Nombre d heures Centre.. Entreprise.. Total.. Statut de la personne durant la formation Rémunération : OUI NON Bourse demandée OUI NON Date de fin : Bourse obtenue (montant) : Coût horaire Coût total A Joindre l le plan de formation détaillé le devis détaillé et signé un RIB original de l organisme de formation DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

6 FICHE DEVIS - ORGANISME DE FORMATION - Deuxième devis transmis- Synthèse à compléter par le référent Le cas échéant, argumenter la non production d un deuxième devis NOM DE L ORGANISME Informations demandées Adresse Indiqué sur devis? (si oui cocher) Si non préciser : N SIRET impératif) N d agrément (impératif) Lieu du stage (si différent de l adresse de l OF) LIBELLE DE L ACTION Objectif Validation Dates de formation (les dates doivent être postérieures à la tenue de la commission) Date de validité du devis Attestation Certificat Diplôme Titre homologué C.Q.P. (rayer les mentions inutiles) Date de début :... Validité du devis jusqu à :... Date de fin :... Nombre d heures Centre.. Entreprise.. Total.. Statut de la personne durant la formation Rémunération : OUI NON Bourse demandée OUI NON Date de fin : Bourse obtenue (montant) : Coût horaire Coût total A Joindre l le plan de formation détaillé le devis détaillé et signé un RIB original de l organisme de formation DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

7 FICHE DEVIS - ORGANISME DE FORMATION - 3ème devis transmis- Synthèse à compléter par le référent Le cas échéant, argumenter la non production d un troisième devis NOM DE L ORGANISME Informations demandées Adresse Indiqué sur devis? (si oui cocher) Si non préciser : N SIRET impératif) N d Agrément(impératif) Lieu du stage (si différent de l adresse de l OF) LIBELLE DE L ACTION Objectif Validation Dates de formation (les dates doivent être postérieures à la tenue de la commission) Date de validité du devis Attestation Certificat Diplôme Titre homologué C.Q.P. (rayer les mentions inutiles) Date de début :... Validité du devis jusqu à :... Date de fin :... Nombre d heures Centre.. Entreprise.. Total.. Statut de la personne durant la formation Rémunération : OUI NON Bourse demandée OUI NON Date de fin : Bourse obtenue (montant) : Coût horaire Coût total A Joindre l le plan de formation détaillé le devis détaillé et signé un RIB original de l organisme de formation DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

8 PIECES A JOINDRE pour toute demande Dossier de demande de formation complété CV actualisé Argumentaire de l intéressé : motivation personnelle, justificatifs du besoin de formation et débouchés (promesse d embauche le cas échéant) Avis d opportunité du référent de parcours et avis complémentaire d un conseiller pôle emploi Résultats de la prestation d évaluation, validation du projet, le cas échant Plan de formation Programme détaillé et contenu pédagogique de la formation, coût pédagogique, dates et coût horaire, nombre d heures en centre et en entreprise ) 3 devis personnalisés détaillés et signés + RIB original de l organisme de formation (à joindre avec les fiches devis) Si refus ou impossibilité de financements de droit commun (Pôle Emploi, Région ) en expliciter les raisons, fournir notifications de refus le cas échéant (se référer avis complémentaire d un conseiller pôle emploi) Suite à la formation, un bilan vous sera demandé, il se trouve à la fin de ce document ORIGINAL DU DOSSIER (ET 1 COPIE) A TRANSMETTRE AU SERVICE INSERTION OU AU PLIE Financement DÉPARTEMENT-FSE (Allocataires RSA) Territoire Dans tous les cas envoyer le dossier au service insertion (ou développement social) de votre territoire Financement PLIE FSE (public non RSA de la métropole grenobloise) Equipe PLIE Le Forum 3, rue Malakoff GRENOBLE CEDEX Pour les dossiers sollicitant un financement supérieur à 1143, transmettre en parallèle une copie du dossier au service action sociale et insertion rue Commandant l Herminier BP Grenoble cedex1 DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

9 SCHEMA SYNTHETIQUE DE LA DEMARCHE D'ELABORATION D'UNE DEMANDE DE FINANCEMENT DE FORMATION Eléments d'appréciation déterminants pour la Commission Parcours antérieur : Personnel Professionnel PROJET PROFESSIONNEL Connaissance du secteur et des exigences du métier Enquêtes professionnelles Marché du travail Identification du projet Soutien à l'élaboration (qui? durée?) - Etapes et toute action ou prestation ayant permis la validation du projet de formation, (copie évaluation à joindre au dossier) MOYENS D ACTION La formation nécessite -t-elle une demande de dérogation pour le maintien de l allocation RSA? - voir règlement technique de l allocation RSA Validation du projet ( par qui? comment? quand?) Débouchés en perspectives (annonces, offres Pôle emploi, contacts employeurs, résultats emploi annoncés par l OF, réseau personnel Promesse d embauche ) * Identification du besoin de formation en fonction de : la connaissance du métier et secteur d activité l expérience (salariée ou bénévole) le diplôme ou acquis professionnels validés * Validation du besoin de formation * Prospection : le besoin et la durée de formation (totale et hebdomadaire) sont-ils adaptés au niveau/cursus du bénéficiaire? d autres possibilités de formation dans le cadre d un contrat de travail ont-elles été envisagées (alternance entreprise ou VAE, CIF.)? les frais occasionnés (transport, hébergement, garde d enfant..) sont-ils évalués? Y a t il des financements de droit commun possibles pour le coût pédagogique et les frais annexes? * Choix de l'organisme Motivation du choix INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Degré de participation du référent PER, PLIE et/ou du conseiller Pôle Emploi dans l'élaboration du projet Importance de la formation pour le développement personnel de l'intéressé et pour son insertion socio-professionnelle DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10

10 BILAN DE LA FORMATION Document en remplir suite à la formation ou à son abandon et à remettre au financeur (PLIE ou Département) Nom et prénom du référent :.. Nom et prénom du participant :.. Date de fin de la formation :.. 1. L allocataire a-t-il achevé sa formation? oui non Si oui, passez directement à la question 2 Si non : a. A-t-il trouvé un emploi, une formation, un stage oui non b. Problèmes de santé, maladie oui non c. Problèmes de garde d'enfant oui non d. Autres raisons (déménagement, décès, etc.) oui non 2. Situation sur le marché du travail à l issue de la formation : a. Accède à une activité d'indépendant, création d'entreprise oui non b. Accède un emploi durable (CDI ou CCD de + 6 mois) oui non c. Accède un emploi temporaire (intérim, CDD de moins de 6 mois) oui non d. Accède un emploi aidé (y compris IAE) oui non e. Suit des études ou une formation (Accès à la formation) oui non f. En recherche d'emploi sans suivre de formation oui non g. Inactif, ni en emploi, ni en formation, ni en recherche d'emploi (dont maladie, décès, déménagement, etc.) oui non 3. A l issue de la formation : a. Le participant a obtenu une qualification au terme de sa participation oui non b. Le participant a achevé une formation de développement des compétences oui non c. Le participant a achevé une formation pré-qualifiante oui non d. Le participant a achevé une formation aux savoirs de base oui non e. Le participant entame une nouvelle étape du parcours oui non Nous serons également amenés à vous demander quelle est la situation de la personne 6 mois et 12 mois après la formation. DOCUMENT UNIQUE DEMANDE FORMATION mai /10