FONDS D INITIATIVES RÉGIONALES DE SOUTIEN AUX PERSONNES TOUCHÉES PAR LE CANCER

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1 FONDS D INITIATIVES RÉGIONALES DE SOUTIEN AUX PERSONNES TOUCHÉES PAR LE CANCER FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT Pour être complète, votre demande de financement devra inclure les documents suivants : A B C D E F Formulaire de demande de financement dûment rempli Budget du projet Rapport annuel le plus récent Rapport financier le plus récent Liste des membres actuels de votre conseil d administration (avec la date de leur premier mandat au conseil d administration) Une lettre d appui à votre projet d un partenaire du milieu Identification de votre organisme et de la personne-ressource Nom de l organisme : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Courriel : Site Web : Nom et titre de la personne responsable du projet : Téléphone : Courriel : 1

2 Description de votre organisme Date de fondation : Statut juridique : Êtes-vous membre du Regroupement provincial des organismes et groupes d entraide communautaire en oncologie (RPOGECO)? : l Oui l Non l Demande en cours Veuillez décrire brièvement votre organisation (mission, activités principales et clientèles desservies) : (150 mots au maximum) Quelle est la localité/région desservie par votre organisme : Nombre d employés rémunérés : Nombre de bénévoles : Dressez la liste de vos liens et collaborations avec la Société canadienne du cancer : (50 mots maximum) Dressez la liste de vos principales collaborations/partenariats avec d autres organismes du milieu et avec le réseau de la santé : (50 mots au maximum) 2

3 Titre du projet : Date de début du projet : Date de fin du projet : Description sommaire du projet : (75 mots au maximum) Contexte 1. À quels enjeux ou besoins le projet répond-il? (75 mots au maximum) 2. En quoi ce projet permettra-t-il d améliorer la qualité de vie des personnes touchées par le cancer? (75 mots au maximum) 3. En quoi votre projet est-il complémentaire au soutien offert par le réseau de la santé ou par d autres organismes? (50 mots au maximum) 3

4 Objectifs et activités prévues 1. Quels sont les objectifs du projet? (100 mots au maximum) 2. Quelles sont les activités prévues (et leurs échéanciers)? (150 mots au maximum) 3. Combien de personnes touchées par le cancer (personnes atteintes ou proches aidants) participeront ou bénéficieront de votre projet? (25 mots au maximum) 4

5 Résultats et évaluation du projet 1. Quels sont les résultats attendus de votre projet? (100 mots au maximum) 2. Comment procéderez-vous pour évaluer les résultats et l impact de votre projet? (100 mots au maximum) Pérennité du projet et visibilité 1. Comment ce projet se poursuivra-t-il au-delà de l appui financier de la SCC? (50 mots au maximum) 2. Indiquez quels sont vos plans pour faire connaître le soutien offert à ce projet par la SCC? (50 mots au maximum) 5

6 Budget total du projet 1. Fournissez le budget total du projet dans un document à part. Votre budget devra inclure les revenus et les charges du projet sur une base annuelle (par exemple : an 1, an 2, etc., si le projet s échelonne sur plus d un an). 2. Indiquez le montant du financement demandé à la SCC : 3. Indiquez les autres sources de financement prévues (confirmées ou non) : Veuillez faire parvenir une copie de votre demande de financement par courriel à : N oubliez pas d envoyer votre formulaire de demande avec les documents suivants : Budget du projet Rapport annuel le plus récent Rapport financier le plus récent Liste des membres actuels de votre conseil d administration (avec la date de leur premier mandat au conseil d administration) Une lettre d appui à votre projet d un partenaire du milieu 6

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