APPEL A PROJETS ARTDESSENS 2014

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1 Dossier de demande de financement DIRECTION DE LA JEUNESSE ET DE LA LUTTE CONTRE LES DISCRIMINATIONS Organismes de droit privé APPEL A PROJETS ARTDESSENS 2014 Schéma régional de lutte contre les discriminations Stratégie régionale du handicap CONTACTS Adresser tous courriers à Monsieur le Président de la Région Languedoc-Roussillon A l attention de la et de la Lutte contre les Discriminations Hôtel de Région 201 avenue de la Pompignane MONTPELLIER CEDEX 2 Renseignements Tél : Fax : Dossier de demande de financement AAP ARDESSENS p.1

2 Liste des pièces à joindre Une Fiche d identification (selon modèle A1) Une présentation détaillée de l association (fiche S), dans le cas d une première demande Le budget prévisionnel général de l association (selon modèle A2) Le descriptif de l opération spécifique. (selon modèle A3) Le budget prévisionnel de l opération spécifique pour laquelle est sollicité le financement (selon modèle A4) Ces documents financiers prévisionnels doivent être équilibrés en dépenses et en recettes et individualiser les subventions demandées à la Région ainsi qu aux autres collectivités Devront être joints les devis estimatifs ayant permis d'établir le budget prévisionnel, ainsi qu un échéancier prévisionnel de réalisation lorsqu'il s'agit d un investissement. Une attestation sur l honneur (selon modèle A5) La copie des insertions au Journal Officiel ou au registre du commerce et des sociétés ou au répertoire des métiers relatives à la création de l association ou de la société et aux éventuelles modifications intervenues concernant la raison sociale, l objet ou l adresse La liste des membres du conseil d administration ou du bureau Le rapport d activité du dernier exercice exécuté Le compte de résultat du dernier exercice exécuté (certifié conforme par le président, le trésorier et, le cas échéant, le commissaire aux comptes. Un relevé d identité bancaire Un compte-rendu financier (selon modèle A6), à retourner à la Région Languedoc- Roussillon à l issue de l opération NB : Dans tous les cas - Chacun des documents énumérés doit être daté et signé par le responsable et le trésorier de la personne morale. - Pour une personne morale ayant déjà obtenu un financement de la Région Languedoc-Roussillon l année précédente : * le dossier à adresser n a pas à comprendre les statuts de la structure ainsi que la liste des membres du conseil d administration si aucun changement n est intervenu en la matière. pour les autres pièces à joindre, et notamment les financières, une simple actualisation des pièces sera demandée. Le dossier devra en revanche faire référence au numéro de dossier pour lequel un financement a déjà été obtenu. p.2

3 A1 FICHE D IDENTIFICATION Identification de la structure : Forme juridique : société privée association loi 1901 autre. Préciser : Objet : Nom de la structure : Sigle de la structure : Adresse de son siège social : Code Postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Mél : Numéro SIREN : Identification du responsable de la structure et de la personne chargée du dossier : Représentant légal (le président, ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Qualité : Mél : Téléphone : Personne chargée du dossier au sein de la structure si différente : Nom : Prénom : Mél : Téléphone : p.3

4 Votre structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? OUI NON Identités et adresses des structures associatives ou relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié (un organigramme peut être joint pour décrire ces relations) : Etablissement(s) / Filiale(s) : Montant des concours financiers en provenance de toute collectivité publique perçus au cours des trois années précédentes (joindre une liste indiquant la collectivité y compris la Région - ayant apporté le concours financier, l objet du concours et l année au cours de laquelle la structure a bénéficié du concours) : Montant des concours en nature en provenance de toute collectivité publique perçus au cours des trois années précédentes (joindre une liste indiquant la collectivité ayant apporté le concours en nature, le type de concours et l année au cours de laquelle la structure a bénéficié du concours) : p.4

5 A3 DESCRIPTIF DE L OPERATION SPECIFIQUE Descriptif de l action : Objectifs : Public cible : Nombre approximatif de personnes bénéficiaires : Lieu(x) de réalisation : Date (ou période) de mise en œuvre prévue : Fait à., le.. Signature : p.5

6 A2 BUDGET PREVISIONNEL GENERAL DE L ASSOCIATION Ce modèle n est pas impératif si vous joignez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires et établi conformément à la nomenclature comptable qui vous est imposée. CHARGES Montant en PRODUITS Montant en 60 Achats - Achats d études et de prestations de services - Achats non stockés de matières et fournitures - Fournitures non stockables (eau, énergie) - Fournitures d entretien et de petit équipement - Fournitures administratives - Autres fournitures 61 Services extérieurs - Sous-traitance générale - Locations mobilières et immobilières - Entretien et réparation - Assurances - Documentation - Divers 62 Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicités, publications - Déplacements, missions et réceptions - Frais postaux et de télécommunication - Services bancaires - Divers 70 Ventes de produits finis, prestations de services - Marchandises - Prestations de services - Produits des activités annexes 74 Subventions d exploitation - Etat - Région - Département (précisez) - Communes (précisez) - Fonds européens - Autres (précisez) 75 Autres produits de gestion courante - Cotisations courantes - Autres 63 Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes 64 Charges de personnel - Rémunérations du personnel - Charges sociales - Autres charges de personnel 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels - Sur opération de gestion - Sur exercices antérieurs 78 Reprise sur amortissements et provisions 65 Autres charges de gestion courante 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles 68- Dotations aux amortissements, provisions et engagements TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS 86 Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature - Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Personnels bénévoles PREVISIONNELS 87 Contributions volontaires en nature - Bénévolat - Prestations en nature - Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Fait à.., le.. Signature : p.6

7 A4 BUDGET PREVISIONNEL DE L OPERATION SPECIFIQUE N compte CHARGES Montant en N compte PRODUITS Montant en CHARGES PROPRES A PRODUITS PROPRES A L OPERATION L OPERATION - achats - ressources propres - services extérieurs - subvention régionale - charges de personnel - autres subventions - Sous-total Sous-total CHARGES DE LA STRUCTURE A PRODUITS DE LA STRUCTURE IMPUTER A L OPERATION A IMPUTER A L OPERATION - achats - ressources propres - services extérieurs - subvention régionale - charges de personnel - autres subventions - - Sous-total TOTAL DES CHARGES Sous-total TOTAL DES PRODUITS Fait à.., le. Signature : p.7

8 A5 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). (nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de la structure, - déclare que la structure est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics. Fait à, le Signature : p.8

9 A6 COMPTE RENDU FINANCIER (*) SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT AFFECTEE A UNE OPERATION SPECIFIQUE (*) Conforme à l arrêté du Premier ministre en date du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l article 10 de la loi du avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. Si vous êtes un organisme de droit privé, ce compte rendu est à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été accordée. Exercice : Identification de la structure : Nom: Forme juridique : société privée association loi 1901 autre. Préciser : Identification de l opération ayant bénéficiée d un financement régional: Objet: Date de vote du financement régional: Acte attributif: convention arrêté n : date de signature: p.9

10 COMPTE RENDU FINANCIER DE L ACTION (*) Exercice 20 CHARGES Prévision Réalisation % PROD UITS Prévision Réalisation % I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat 70 Vente de produits finis, prestations de services marchandises Prestations de services Achats matières et fournitures 74 Subventions d exploitation Autres fournitures Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 Services extérieurs - Locations immobilières et - mobilières Entretien et réparation - Assurance Région(s) : Documentation - Divers Autres services Département(s) : extérieurs Rémunérations intermédiaires - et honoraires Publicité, publication Commune(s) : Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63 Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler) : Impôts et taxes sur - rémunération Autres impôts et taxes - 64 Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels CNASEA (emploi aidés) Charges sociales Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante 66 Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 Dotation aux amortissements 75 Autres produits de gestion courante 76 Produits financiers 78 Reports ressources non utilisées d oérations antèrieures. I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 86 Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature. Mise à disposition gratuite de biens et prestations. Personnel bénévole. Total des produits 87 Contributions volontaires en nature Bénévolat. Prestations en nature. Dons en nature TOTAL TOTAL (*) cf. Arrêté du Premier ministre portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l article 10 de la loi du avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. p.10

11 Annexe I au compte rendu financier de l action BILAN FINANCIER I. Quelles ont été les règles de répartition des charges indirectes affectées à l action subventionnée (tableau indiquant les critères utilisés pour la ventilation des charges communes par nature)? II. Veuillez indiquer et justifier les écarts entre le budget prévisionnel et la réalisation de l action : Concernant les charges : Concernant les produits : III. Quelles sont les contributions volontaires en nature (1) affectées à la réalisation de l action subventionnée? IV. Avez-vous des observations à faire sur le compte rendu financier de l action subventionnée? (1) Les contributions volontaires correspondent au bénévolat, aux mises à dispositions gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n est possible pour une association que si elle dispose d une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d enregistrement fiables. p.11

12 Annexe II au compte rendu financier de l action BILAN QUALITATIF I. Les objectifs de l action ont-ils été atteints? II. Veuillez décrire précisément en quoi a consisté votre action : Préciser, le cas échéant, le(s) lieu(x) et date(s) de réalisation III. Veuillez fournir tout indicateur (ex : nombre de bénéficiaires par type de publics cibles) permettant d évaluer les résultats de l opération au regard de ses objectifs : IV. Veuillez indiquer les autres informations qui vous paraîtraient pertinentes : Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l organisme, certifie exactes les informations du présent compte-rendu. Fait le..à. Signature et/ou Cachet p.12

13 Fiche S Présentation de votre association Renseignements d ordre administratif et juridique : Déclaration en préfecture le à Date de publication au Journal officiel :.. Objet de votre association :.. Votre association dispose-t-elle d un agrément administratif? Non Oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) : Type d'agrément : attribué par : en date du :... Votre association est-elle reconnue d utilité publique? Non Oui Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? Non Oui Composition du bureau et du conseil d administration : joindre les listes Nombre d administrateurs (membres du conseil d administration) : Dont :..hommes et.femmes Autres informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer : p.13

14 Renseignements concernant le fonctionnement de votre association Description du projet associatif et des activités habituelles de l association : Moyens humains de l association : Vous indiquerez le nombre de personnes participant à l activité de votre association, tant de manière bénévole que rémunérée. Bénévoles :. Agents publics mis à disposition :.. Nombre total de salariés permanents (préciser les emplois aidés : cej, ces, cec, civis, emplois sport ) Salariés en CDI :..dont salariés à temps partiel :... Précisez le nombre heures/semaine:.. Salariés en CDD :..dont salariés à temps partiel :.. Précisez le nombre heures/semaine :.. Dont hommes..femmes dont BE : Dont ceux exerçant principalement des fonctions administratives :.. Dont ceux exerçant principalement des fonctions techniques et pédagogiques :... Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : Montant :.nombre de personnes :... Montant des rémunérations et avantages des membres du conseil d administration ou de l organe délibérant en tenant lieu : Nom : Montant brut de la rémunération et des avantages : Nom : Montant brut de la rémunération et des avantages : Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez indiquer : p.14

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