Apprivoiser les différences

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3 Apprivoiser les différences Programme d intervention en santé mentale et troubles de la conduite Danielle Pelletier-Basque Coordonnatrice du développement et du support à l implantation des programmes Direction des services professionnels 3 e édition revue et augmentée 2013 Adoptée par le comité interdirections le 8 mai 2012

4 Des exemplaires de ce programme peuvent être obtenus en contactant : Centre jeunesse de la Montérégie Centre de documentation 600, rue Préfontaine Longueuil (Québec) J4K 3V6 CITATION SUGGÉRÉE : Centre jeunesse de la Montérégie. (2013). Apprivoiser les différences : programme d intervention en santé mentale et troubles de la conduite (3 e éd. rev. et aug.). Danielle Pelletier-Basque. Longueuil : Le Centre, Direction des services professionnels, 188 p. Dépôt légal :2 e trimestre 2013 Bibliothèque et archives nationales du Québec, 2013 Bibliothèque et archives nationales du Canada, 2013 ISBN : La reproduction totale ou partielle du document est autorisée à la condition de mentionner la source. Le masculin est utilisé dans ce document uniquement dans le but d alléger le texte et désigne aussi bien le féminin. N/Réf. :

5 Coordination du développement et du support à l implantation des programmes Rédaction des éditions 2004 et 2009 : Danielle Pelletier-Basque, coordonnatrice du développement et du support à l implantation des programmes. Rédaction des sections : troubles anxieux et troubles réactionnels de l attachement : Maryse Pesant, psychologue et chef d équipe 2 e niveau santé mentale / prévention suicide, Coordination des services de santé mentale et physique. Nathalie Couture, psychologue, Coordination des services de santé mentale et physique. Danielle Pelletier-Basque, Coordonnatrice du développement et du support à l implantation des programmes. Sous la coordination : Danielle Pelletier-Basque, Coordonnatrice du développement et du support à l implantation des programmes. Ce programme a fait l objet de consultations auprès : Membres du comité de développement du programme. Conseillers en développement professionnel. Équipe des psychologues. Conseil multidisciplinaire. Chefs de service de pédopsychiatrie de la Montérégie. Nous remercions : Membres du comité interdirections qui ont généreusement accepté de lire et de commenter ce document, en tout ou en partie.

6 «Aujourd hui, c est à mon tour de sortir de l ombre et d être inondée de soleil.» Christine, 17 ans

7 Table des matières AVANT-PROPOS... 1 INTRODUCTION... 2 CHAPITRE 1 : LA NOTION DE SANTÉ MENTALE Définition de la santé mentale Différentes organisations de la personnalité Description des différentes problématiques Les troubles de personnalité Les troubles dissociatifs Le trouble psychotique La maladie affective bipolaire (psychose maniaco-dépressive) La dépression Le trouble obsessionnel compulsif Le syndrome Gilles de la Tourette Les troubles alimentaires L automutilation Les troubles anxieux Le trouble réactionnel de l attachement CHAPITRE 2 : LE MODÈLE CLINIQUE Collecte de données Modèle d analyse Modèle d intervention Synthèse du processus clinique...102

8 CHAPITRE 3 : UNITÉ DE TRAITEMENT INDIVIDUALISÉ La clientèle Objectifs visés Valeurs préconisées L équipe Rôle de la famille L environnement La programmation Code de vie Activités cliniques CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Annexes ANNEXE 1 : PORTRAIT DE LA CLIENTÈLE DU CJM PRÉSENTANT DES PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE ANNEXE 2 : PROPOSITIONS D INTERVENTIONS RELATIVES AUX «STRESSEURS» EXTERNES ET INTERNES CHEZ LES JEUNES PRÉSENTANT UN DIAGNOSTIC DE SCHIZOPHRÉNIE ANNEXE 3 : LES OUTILS CLINIQUES ANNEXE 4 : NOTIONS SYSTÉMIQUES ANNEXE 5 : INDICES D UNE «POSSIBLE PSYCHOPATHOLOGIE» ANNEXE 6 : LES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT ANNEXE 7 : TROUBLE DISSOCIATIF DE L IDENTITÉ ANNEXE 8 : TROUBLE DISSOCIATIF NON SPÉCIFIÉ ANNEXE 9 : LES SIGNES DE MULTIPLICITÉ ANNEXE 10 : LES DIFFÉRENTS TYPES D AUTOMUTILATION ANNEXE 11 : PROTOCOLE D INTERVENTION EN SITUATION D AUTOMUTILATION ANNEXE 12 : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE D ANXIÉTÉ DE SÉPARATION ANNEXE 13 : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA PHOBIE SPÉCIFIQUE ANNEXE 14 : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA PHOBIE SOCIALE ANNEXE 15 : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE D ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE ANNEXE 16 : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE PANIQUE (AVEC OU SANS AGORAPHOBIE)

9 Lexique ASSS : CDP : CIM : CJM : CSMQ : CSSSS : DSM: DSRI : ISRS : LPJ : LSJPA : LSSSS : PI : PSI : SGT : TDA/H TED : TOC : TPL : TPN : TPS : UTI : Agence de santé et de services sociaux Conseiller en développement professionnel Classification internationale des maladies Centre jeunesse de la Montérégie Comité santé mentale du Québec Centres de services de santé et services sociaux (nouvelle appellation des CLSC) Diagnostic and statistical manual of mental disorders Direction des services de réadaptation en internat Inhibiteur sélectif rétention sérotonine Loi sur la protection de la jeunesse Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents Loi sur les services de santé et services sociaux Plan d intervention Plan de services individualisé Syndrome de Gilles de la Tourette Trouble déficitaire de l attention (avec ou sans hyperactivité) Trouble envahissant du développement Trouble obsessif compulsif Trouble de la personnalité limite Trouble de la personnalité narcissique Trouble de la personnalité schizotypique Unité de traitement individualisé

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11 Avant-propos Le Centre jeunesse de la Montérégie accueille dans ses services des jeunes présentant à la fois des troubles sévères de la conduite et des désordres psychiques significatifs. Ces jeunes vivent de graves difficultés d adaptation, dont les manifestations symptomatiques exprimées avec intensité dans leurs comportements et leurs attitudes, sont déstabilisantes pour leur entourage et pour les intervenants. En 2000, la Direction des services de réadaptation en internat (DSRI) reconnaissait la nécessité de développer des interventions spécifiques pour cette clientèle et constituait un comité de travail ayant comme mandat de proposer une organisation de services appropriés. À l automne 2001, l étude de monsieur Ubald Marcoux confirmait la nécessité d offrir des services adaptés à cette clientèle présentant une double problématique. L étude soulignait l importance du travail de concertation et de partenariat avec les services spécialisés en santé mentale et l importance de développer une expertise spécifique chez le personnel travaillant avec ces jeunes. En mars 2003, le Conseil d administration adoptait le document Offre de services pour l'hébergement d'une clientèle jeunesse francophone, 6-18 ans, aux prises avec des problèmes de santé mentale (Marcoux, 2003). Cette offre de service, réalisée avec le support financier de l Agence de santé et des services sociaux (ASSS) de la Montérégie a permis la mise sur pied d un service de réadaptation pour les jeunes aux prises avec des problèmes de santé mentale et de troubles de la conduite. Cette unité de traitement individualisé (UTI) constitue le premier maillon de la gamme de services pour la clientèle visée par le Programme d intervention en santé mentale et troubles de la conduite (Centre jeunesse de la Montérégie [CJM], 2013). 1 En 2009, trois nouvelles sections ont été ajoutées au premier programme, soit le trouble schizotypique, les troubles dissociatifs et l automutilation (CJM, 2009a), et en 2012, deux autres sections sont ajoutées, soit les troubles anxieux et les troubles réactionnels de l attachement (CJM, 2013).

12 Introduction Les jeunes présentant des troubles de la conduite et une problématique de santé mentale posent un défi important aux intervenants. En effet, tout en intervenant sur les troubles de la conduite, il faut tenir compte de la problématique sous-jacente qui oriente pour ces jeunes, leur façon d appréhender la réalité et leurs relations sociales. Le Programme d intervention en santé mentale et troubles de la conduite (CJM, 2013) se situe donc en complémentarité au Programme d intervention en troubles comportement élaboré au CJM (CJM, 2012). Il offre une compréhension clinique des troubles en santé mentale chez les jeunes et permettra au personnel de l ensemble des services à la clientèle d adapter les interventions proposées dans le Programme d intervention en troubles de comportement (CJM, 2012) à une clientèle présentant parallèlement une problématique en santé mentale, et ce, quel que soit le milieu de vie du jeune. Les chefs de service de pédopsychiatrie de la Montérégie et le Dr Guy Ausloos, psychiatre, ont été consultés sur le contenu du programme. 2 Le premier chapitre présente la notion de santé mentale et de troubles de santé mentale, puis les différentes organisations de la personnalité. Par la suite, nous nous intéressons aux différentes problématiques en cernant les causes, les symptômes et les pistes d intervention. Le deuxième chapitre précise le modèle d analyse retenu pour la compréhension clinique des besoins de cette clientèle. Le troisième chapitre décrit l unité de traitement individualisé (UTI). Cette unité héberge les jeunes qui répondent aux critères suivants : un diagnostic posé par un psychiatre et une incapacité à vivre dans leur famille, dans une ressource de type familial ou dans une unité régulière de réadaptation. L organisation de cette unité peut aussi guider les éducateurs des unités régulières face à certains cas présentant une double problématique.

13 Chapitre 1 : La notion de santé mentale 1.1 Définition de la santé mentale L identification d un trouble de santé mentale nous ramène à la nécessité de définir la notion de santé mentale. Celle-ci est complexe, car elle véhicule à la fois les valeurs d une culture, d une époque et les résultats des recherches contemporaines dans le domaine. La santé mentale est définie comme : «l état d équilibre psychique d une personne à un moment donné; elle s apprécie, entre autres, à l aide des éléments suivants : Un niveau de bien-être subjectif; L exercice des capacités mentales; La qualité des relations avec le milieu. La santé mentale est liée tant aux valeurs collectives d un milieu donné qu aux valeurs propres à chaque personne. Elle est influencée par des conditions multiples et interdépendantes telles que les conditions économiques, sociales, culturelles, environnementales et politiques.» [Comité de santé mentale du Québec] Recommandations pour développer et enrichir la politique de santé mentale. 3 Cette définition fait ainsi référence au fonctionnement psychique de l individu et à la capacité du milieu de lui offrir un support minimal pour actualiser son développement. En parallèle, le trouble mental ou le problème en santé mentale sera défini comme : «Un ensemble de problèmes qui résultent d une perturbation des rapports entre la personne et son environnement» (Comité de santé mentale du Québec [CSMQ], 1994). C est donc une «perturbation qui entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social» [American Psychiatric Association], Manuel diagnostique et statique des troubles mentaux.

14 Les troubles de santé mentale recoupent ainsi une variété de manifestations symptomatiques. Pour évaluer la santé mentale, Cox (1994; In: Habimana, Éthier, Petot et Tousignant, 1999) a élaboré une liste de critères permettant de situer la sévérité des troubles de santé mentale : La souffrance du sujet. Les difficultés relationnelles. Les conséquences du comportement de l enfant sur les autres. L anormalité du comportement compte tenu de l âge et du sexe de l enfant. La fréquence, la durée et l intensité du problème. Les circonstances dans lesquelles ce comportement se produit. Le nombre d autres comportements anormaux associés. L interférence avec le développement psychologique normal. Les répercussions du comportement sur le fonctionnement scolaire ou au travail. Les attitudes du sujet face à ce problème. 4 Forness et Knitzer (1992; In: Habimana et al., 1999) parlent de trouble mental lorsque le comportement ou l affect : Est associé à une détresse ou à une altération dans au moins deux sphères de fonctionnement. N est pas approprié à l âge, à la culture ou au groupe ethnique. Entrave les habiletés scolaires, sociales ou personnelles. N est pas une réponse ou une réaction normalement attendue. Persiste malgré diverses interventions éducatives. Est accompagné d autres dysfonctionnements. Les deux auteurs mettent ainsi en évidence la nécessité d une évaluation des différentes sphères de vie d un jeune pour évaluer le niveau de perturbation et surtout les secteurs préservés qui serviront ultérieurement de levier pour l intervention.

15 1.2 Différentes organisations de la personnalité Dans le présent chapitre, nous verrons les différentes organisations de la personnalité selon l approche psychodynamique afin de mieux situer les problématiques qui seront étudiées dans les sections suivantes. L organisation de la personnalité est un concept psychodynamique identifiant l ensemble des catégories et principes qui modifient et organisent les expériences, les relations interpersonnelles, les émotions, les idées et les souvenirs d un individu. C est donc une façon de distinguer les différentes entités sur le plan du développement de la personnalité. Il y a trois grandes organisations de la personnalité (voir tableau 1) : L organisation psychotique. L organisation limite. L organisation névrotique. Le modèle présenté par Kernberg (1989) (tableau 1) résume bien les différences importantes au point de vue de la construction de l identité, du contact avec les éléments de la réalité et des mécanismes défensifs des trois organisations de la personnalité. Il est donc un outil synthèse de référence permettant de visualiser les distinctions importantes entre les différentes problématiques. 5 Tableau 1 Les trois organisations de la personnalité Psychotique Limite Névrotique Identité : Délirante Diffuse Réaliste Test de réalité : Très défaillante Fragile et variable Stable Mécanismes : Déni Clivage Refoulement Défensifs : Projection Déni Formation réactionnelle Idéalisation Isolation Dévaluation Annulation Projection Déplacement Intellectualisation Modèle de Otto F. Kernberg (1989)

16 1.3 Description des différentes problématiques Les problématiques retenues l ont été en fonction de la clientèle que nous recevons actuellement au CJM. Ce sont des problématiques diagnostiquées par le milieu médical chez des jeunes actuellement en réadaptation pour des troubles sévères de la conduite. Étant donné l âge de notre clientèle, il est possible que certains de nos jeunes ne portent pas encore le diagnostic de «trouble de personnalité», mais de «traits» de personnalité comme «trait de personnalité borderline». Pour faciliter la lecture, nous utilisons le terme «trouble» tel qu il est utilisé dans la littérature en général, mais il est impératif de se rappeler que seul un médecin référant peut poser un diagnostic précis. De plus, il est essentiel de se rappeler que le diagnostic de traits/troubles de la personnalité est toujours posé avec beaucoup de réserve chez la clientèle adolescente Les troubles de personnalité 6 Le trouble de personnalité est nommé par certains auteurs comme le trouble de personnalité limite. À l intérieur du Programme d intervention en santé mentale et troubles de la conduite (CJM, 2013), nous réservons l appellation de personnalité limite pour un des sous-types du trouble de la personnalité. Masterson (1971) a classifié en quatre sous-types les troubles de personnalité, à savoir le trouble de personnalité limite, le trouble de personnalité schizoïde, le trouble de personnalité narcissique et le trouble de personnalité antisociale. Le DSM-IV (American Psychiatric Association [APA], 2004) et le CIM (Organisation mondiale de la santé [OMS], 2000) ont distingué une dizaine de sous-types aux troubles de personnalité. Dans le cadre de ce programme, nous développons six sous-types de troubles de personnalité pour lesquels les jeunes du CJM ont reçu un diagnostic de traits de personnalité ou de troubles de personnalité. Il s agit de : (A) (B) (C) (D) (E) (F) Trouble de personnalité limite (borderline). Trouble de personnalité narcissique. Trouble de personnalité schizoïde. Trouble de personnalité antisociale. Trouble de personnalité paranoïaque. Trouble schizotypique. DÉFINITION Le trouble de personnalité se définit comme une anomalie persistante et envahissante de l ensemble du fonctionnement personnel, entraînant une souffrance subjective et des perturbations de la socialisation (Hill et Rutter 1995; In: Habimana et al., 1999).

17 Le DSM-IV (APA, 2004) le définit comme une perturbation persistante de l expérience subjective et du comportement touchant : La cognition, c est-à-dire une distorsion de la perception et de la vision de soimême, d autrui et des événements. Les émotions, c est-à-dire une intensité, une labilité et une inadéquation de la réponse émotionnelle. Les relations interpersonnelles, c est-à-dire un fonctionnement social perturbé, une absence d amis ou une rupture fréquente dans les relations sociales. Le contrôle des impulsions, c est-à-dire des troubles de comportement, de fréquents passages à l acte. C est donc une perturbation importante du développement de la personnalité. Les difficultés rencontrées sont persistantes et invalidantes. Généralement, plusieurs sphères de développement sont atteintes : vie familiale, vie scolaire, vie sociale. On estime que 5 à 15% de la population adulte en général présenterait un trouble de personnalité; une étude épidémiologique (Bernstein et al. 1993; In: Habimana et al., 1999) soutient qu environ 15% des adolescents présenteraient un trouble de personnalité sévère, avec une proportion plus élevée pour les filles. Ces résultats sont similaires à d autres études du même type. 7 ÉTIOLOGIE DU TROUBLE DE PERSONNALITÉ Les travaux de Otto F. Kernberg (1989) sur l organisation du trouble de personnalité situent cette organisation entre l organisation névrotique et l organisation psychotique, d où son nom d organisation limite de la personnalité. L organisation du trouble de personnalité se différencie des organisations psychotiques et névrotiques par trois aspects : La diffusion de l identité. Les mécanismes de défense primitifs (clivage, déni, projection, etc.). La fragilité de l épreuve de réalité. De plus, il peut s ajouter un défaut d intégration des valeurs morales conduisant fréquemment à des comportements antisociaux.

18 Selon Masterson (1971), la principale difficulté du trouble de personnalité est l incapacité de vivre un processus de séparation-individuation. Le développement normal de la sphère affective se construit autour de deux grandes motivations à savoir s attacher (être en relation) et se séparer (se distinguer des autres). Le développement psychologique sain dans la petite enfance (0-3 ans) va permettre à l enfant, à travers la relation d attachement, de développer ses capacités d autorégulation, c est-à-dire de développer une certaine sécurité intérieure. Cette capacité d autorégulation facilitera le développement de mécanismes adaptatifs tels que : Une tolérance à la frustration. Un contrôle des impulsions. Une capacité de vivre les affects douloureux et de vivre des émotions positives. Une capacité de maintenir une image positive de soi à partir d accomplissements réels. Une capacité de vivre l intimité, de s exprimer et de s affirmer sans que l angoisse d être abandonné ou englouti par l autre surgisse. Une représentation réaliste de soi et de l autre. 8 Suite à un arrêt de développement (rupture, abandon, etc.), ces capacités d autorégulation sont plus ou moins construites chez le jeune présentant un trouble de personnalité. La littérature recense les traumatismes suivants comme interférents dans le développement de la personnalité : Parentage inadéquat (négligence, manque d attention, etc.). Maladies ou handicaps physiques qui limitent la mobilité et l autonomie de l enfant. Événements fortuits (stress de séparation, décès, etc.). Traumatismes physiques et sexuels. Les troubles de personnalité se développent donc généralement chez un jeune lorsque le milieu familial n arrive pas à combler les besoins essentiels de l enfant (exemple : la sécurité, l affection, l encadrement, etc.) et où ce mouvement de rapprochement et d éloignement pour explorer l environnement n est pas permis. Ce tableau clinique se retrouve principalement dans les cas de personnalité limite ou antisociale.

19 D un point de vue étiologique, les causes des troubles de personnalité s expliquent donc à partir de différents aspects selon que l on privilégie un modèle d analyse cognitif, psychodynamique, environnemental. Voici en détail les six sous-types du trouble de personnalité développés dans ce programme : (A) (B) (C) (D) (E) (F) Personnalité limite (personnalité borderline). Personnalité narcissique. Personnalité schizoïde. Personnalité antisociale. Personnalité paranoïaque. Trouble schizotypique. (A) PERSONNALITÉ LIMITE (PERSONNALITÉ BORDERLINE) CARACTÉRISTIQUES : Le trouble de personnalité limite est caractérisé par une instabilité des relations interpersonnelles, une instabilité de l identité et une instabilité des émotions : 9 Les relations interpersonnelles sont intenses et instables et oscillent entre une «suridéalisation» et une dévaluation de l autre. L impulsivité (fugues, vols, consommation de drogues, troubles alimentaires, etc.) s observe dans au moins deux sphères de la vie du jeune. L instabilité émotionnelle est marquée par de rapides changements d humeur avec épisodes dépressifs, instabilité ou anxiété (quelques heures à quelques jours). On note de brèves périodes de distorsion de la réalité. On peut observer des crises de colère intenses avec menaces, automutilation, etc. Il y a occasionnellement une distorsion de la perception de soi (identité sexuelle diffuse, rôles sociaux, compétences scolaires). La personne exprime un sentiment chronique de vide et d ennui.

20 Chez l enfant plus jeune, on observe une dépendance excessive au parent et très peu de relations avec les pairs. Ce sont des enfants qui ont de la difficulté à jouer et qui démontrent peu d enthousiasme à s amuser. La diffusion de l identité est sûrement la caractéristique majeure du trouble de personnalité limite. C est comme si le jeune vivait un manque du sens du SOI, il y a donc beaucoup de peurs à se retrouver seul et à être abandonné, d où son besoin de dépendance chronique à l autre. De plus, les théories sur le développement de la personnalité, particulièrement les théories psychodynamiques, définissent le SOI comme le noyau de la personnalité. Quand surviennent dans le développement de l enfant des ruptures relationnelles, des envahissements (relation fusionnelle) ou lorsque la mère (au sens large) privilégie ses propres besoins au détriment de ceux de l enfant, le SOI se différencie en un vrai SOI intérieur et un faux SOI extérieur. 10 «Le faux soi, dans le but de préserver le vrai soi, a une fonction de défense en élaborant un compromis avec l environnement ( ). Le faux soi est totalement clivé du vrai soi, de sorte que l individu peut «faire semblant d être réel» et construire une personnalité de façade.» [Robert Pelsser] Manuel de psychopathologie de l enfant et de l adolescent. Conséquemment à ce sentiment de vide, ce sont des jeunes qui ont une relation problématique avec leurs pairs; ils cherchent à fusionner, à contrôler, à se mouler à l autre en adoptant ou imitant les comportements des amis. Ils passent d une relation idéalisée de l autre à une dévaluation de l autre (tout amour / toute haine). Ils privilégient les relations exclusives et duelles dans tous les secteurs de leur vie. Ainsi, dans les familles on observera une relation exclusive à la mère excluant le père ou vice versa, une relation très privilégiée au père excluant la mère. PRÉVALENCE : Les différentes recherches situent à 3% le taux de prévalence d un trouble de personnalité limite en proportion égale chez les garçons et chez les filles, dans la population de 11 à 21 ans (Bernstein et al. 1993; In: Guilé, 1999).

21 ÉTIOLOGIE : L état actuel des recherches et des connaissances sur la personnalité limite situe les causes de la problématique selon un modèle multifactoriel jouxtant des facteurs constitutionnels et environnementaux. Les facteurs constitutionnels font référence aux facteurs génétiques, c està-dire la présence d un trouble de personnalité chez un membre de la famille [10% des cas selon l étude de Johnson et al., (1995; In: Habimana et al., 1999)]. D autres recherches notent la présence de troubles impulsifs; une immaturité neurodéveloppementale et un trouble d hyperactivité seraient «prédicteurs» du développement d un trouble de personnalité limite (Bernstein et al. 1996; In: Habimana et al., 1999). Plusieurs études sont en cours sur le rôle des neurotransmetteurs dans l apparition de la maladie, mais les résultats actuels sont encore peu significatifs. Parmi les facteurs environnementaux recensés dans les dernières recherches sur les personnalités limites, on remarque que : La moitié des patients parlent de pertes ou de séparations prolongées précoces (Zanarini et Frankenburg, 1997; In: Habimana et al., 1999). Les patients auraient connu un plus grand nombre de séparations ou de pertes parentales que les patients ayant un trouble psychotique ou un trouble de l humeur. Les patients auraient dans une proportion de 25% vécu une situation d abus sexuel ou d abus physique. La négligence parentale serait également un facteur de risque. 11 COMORBIDITÉ : Le trouble dépressif est souvent une problématique associée au trouble de personnalité. Les éléments dépressifs peuvent apparaître suite à une perte même minime ou à l annonce d une bonne nouvelle, cette situation mettant en évidence tous les manques antérieurs. L anxiété panique ou une anxiété généralisée peut apparaître suite à une situation vécue comme stressante ou trop exigeante. Les idées suicidaires et les gestes suicidaires sont aussi des problématiques fréquemment associées à la population présentant un trouble de personnalité limite.

22 PISTES D INTERVENTION : Il n y a actuellement aucun traitement médical spécifique pour le trouble de personnalité limite. Les neuroleptiques sont souvent prescrits quand les symptômes sont plus apparents. Cependant, certains jeunes reçoivent une médication spécifique en lien avec une problématique associée (hyperactivité, état dépressif, etc.). L approche clinique privilégiée pour les jeunes présentant un TPL préconise une démarche à la fois de psychothérapie, d utilisation d une approche cognitive et comportementale, d activités d entraînement aux habiletés sociales et de travail avec la famille. Comme ces jeunes présentent une importante tendance à la dépendance et une recherche intense d être pris en charge, l intervenant travaillant avec cette clientèle devra installer très tôt des frontières et des règles claires. Ces jeunes sollicitent des attitudes de maternage chez les intervenants cherchant ainsi à perpétuer leur besoin de dépendance. Une certaine neutralité thérapeutique de l intervenant permet de ne pas solliciter le faux soi. 12 Pour éviter les situations de clivage (bon objet / mauvais objet) et les mauvaises interprétations de la réalité, l organisation du milieu de vie devra offrir un encadrement ferme, constant et clair. Une attitude calme et neutre devant les débordements émotifs de ces jeunes favorisera une meilleure reprise de leur contrôle. Un travail de support à l identification des émotions en jeu, l utilisation du «JE» pour s approprier les émotions identifiées et le recadrage des émotions dans la séquence des événements de la réalité, sont autant de façons de supporter la régulation et la gestion des émotions de ces jeunes. Comme ces jeunes privilégient davantage l agir à la mentalisation, l intervenant devra utiliser des interventions favorisant le recours aux activités symboliques : raconter, dessiner, mimer, etc. Le retrait devrait être utilisé avec précaution et pour de courtes périodes afin d éviter la complaisance et le développement de bénéfices secondaires comme une trop grande attention, un maintien dans une attitude de dépendance excessive à l autre.

23 (B) PERSONNALITÉ NARCISSIQUE CARACTÉRISTIQUES : Le trouble de personnalité narcissique (TPN) se définit par le recours à des comportements et des idées grandioses, par le besoin d être admiré et par le manque d empathie aux autres. Le jeune présentant un trouble de personnalité narcissique vit des relations perturbées avec les pairs; il est avide de compliments, envie les autres et peut être méprisant et hautain, se comportant comme si tout lui était dû. Il démontre très peu d intérêt et d empathie pour les autres et peut même les exploiter pour combler ses propres besoins. Le recours à des comportements de «grandiosité» favorisera une exagération de ses compétences et de ses réalisations. Hypersensible à l échec et à la critique, le jeune rêve de réalisations démesurées par rapport à ses capacités réelles, suscitant une mise en échec inévitable qu il ne pourra supporter sans rendre l autre responsable. Ce narcissisme pathologique ne doit pas nous faire oublier qu il existe un narcissisme normal qui se définit comme un équilibre sain entre l investissement narcissique (bonne estime de soi) et l investissement objectal (la capacité d empathie et de socialisation). 13 «Le développement narcissique normal s observe par un équilibre sain entre le besoin intérieur de maintenir une bonne estime de soi et une attention authentique aux autres. À l opposé, le narcissisme pathologique de l enfant ou de l adolescent se traduit par des exigences excessives qui ne peuvent être satisfaites par les parents, un dénigrement persistant de ce qui est reçu et un manque d égard envers autrui.» [Paulina F. Kernberg; In: Habimana et al.] Psychopathologie de l enfant et de l adolescent, p Un adolescent normal est susceptible de présenter des idées de grandeur, mais ces idées vont habituellement évoluer vers des idéaux, des objectifs plus réalistes à atteindre. Chez l adolescent qui présente un narcissisme pathologique, les idéaux vont se cristalliser et s amplifier de telle sorte que leur réalisation deviendra impossible et le risque d échec paralysant. Pour éviter ce sentiment d impuissance, le jeune narcissique se réfugie alors dans une image toute-puissante de lui-même.

24 PRÉVALENCE : Les différentes études sur le trouble narcissique situent le taux de prévalence à 6% de la population des 11 à 21 ans. Ce serait le plus fréquent des troubles de personnalité. ÉTIOLOGIE : Les recherches actuelles s appuient essentiellement sur une analyse psychodynamique pour expliquer le développement d un trouble de personnalité narcissique. Bien que des facteurs constitutionnels et environnementaux soient probablement en cause, ils n ont pas encore été cernés. Le surinvestissement par la figure parentale de certaines capacités de l enfant au détriment d un investissement plus global provoquerait chez l enfant une difficulté de se créer une image de soi intégrant à la fois ses forces et ses limites. 14 Certaines études parlent d enfants ayant vécu de fortes angoisses d abandon ou de ruptures précoces. Ces situations susciteraient chez l enfant un attachement pathologique qui nuit à la constitution d une sécurité interne et au développement d une bonne estime de soi. D autres auteurs parlent d une relation d attachement déficitaire, l enfant ayant été investi partiellement dans le but de répondre aux besoins narcissiques des figures parentales (constitution d un soi objet). COMORBIDITÉ : Parmi les problématiques associées au trouble de personnalité narcissique, on retrouve les troubles de l alimentation, particulièrement l anorexie et certains troubles de la conduite (isolement, provocation). On observe aussi certains troubles de l humeur (humeur dépressive, trouble dysthymique particulièrement face à un échec) et humeur hypomaniaque avec des périodes de «grandiosité». PISTES D INTERVENTION : Il n y a aucun traitement médical spécifique à ce trouble de personnalité. Comme dans le trouble de personnalité limite, on peut retrouver une médication pour les problématiques associées.

25 Les personnalités narcissiques réagissent généralement aux confrontations par une augmentation des défenses : déni, mise à distance, dévaluation de l intervenant. Pour ces raisons, les reflets empathiques visant la restauration d une saine image de soi s avèrent des interventions plus adaptées. Les activités favorisant le développement d une saine estime de soi (confiance, connaissance de soi, sentiment de compétence) sont à privilégier avec ces adolescents. L intervenant devra cependant être attentif à la grande vulnérabilité de ces jeunes face à l échec ou aux difficultés rencontrées; ainsi, ces jeunes répondent mieux à une attitude de support et d encouragement qu aux reproches et même à la critique constructive. Un travail de sensibilisation aux autres (tenir compte de l opinion des pairs, entraide face à une tâche, etc.) devrait permettre le développement de l empathie et favoriser de meilleures habiletés sociales. L intervenant devra également être attentif aux mécanismes contretransférentiels suscités par cette clientèle. Leur «grandiosité», leur idéalisation et leur déni face à leur besoin d aide peuvent susciter chez l intervenant une envie de les confronter à leurs limites et à leurs difficultés. Leur manque de reconnaissance pour l autre peut être irritant dans la vie quotidienne, mais l intervenant devra se rappeler que derrière cette belle façade se cache un être d une grande vulnérabilité. Dans les périodes difficiles, le jeune narcissique peut présenter un risque suicidaire que l intervenant doit évaluer à partir du Modèle de pratique sur la problématique du suicide (CJM, 2010b). 15 (C) PERSONNALITÉ SCHIZOÏDE CARACTÉRISTIQUES : La personnalité schizoïde se caractérise principalement par de l isolement social et une pauvreté de l expression émotive. Ce sont des jeunes qui aiment les activités solitaires et qui ont peu d amis proches ou de confidents. Indifférents aux compliments ou aux critiques, ils manifestent peu d émotions et on les voit rarement s enthousiasmer pour une activité. À l adolescence, ces jeunes manifestent très peu d intérêt pour la sexualité. Les recherches précisent que les traits schizoïdes ne sont généralement pas le motif premier de consultation. Il semble que ces difficultés sont souvent masquées par un autre trouble, tel un trouble de l externalisation,

26 c est-à-dire l incapacité d extérioriser ses pensées, ses émotions, ses idées ou un trouble d apprentissage. Fairbain (1941; In: Habimana et al., 1999) distingue trois niveaux à la personnalité schizoïde : La réaction schizoïde est caractérisée par un abandon des relations avec les autres et un retrait temporaire sur soi. La problématique schizoïde se caractérise par un état instable où le sujet oscille entre la crainte et le désir d aimer. La relation à autrui est ainsi marquée par des mouvements d approche suivis de ruptures et de retours sur soi-même. Le trouble schizoïde est un abandon relationnel permanent favorisant un surinvestissement du monde intérieur. PRÉVALENCE : Ce trouble n est défini que très récemment pour l enfant et l adolescent. Selon Bernstein (In: Habimana et al., 1999), il y aurait environ 1,8% des jeunes présentant ces traits de personnalité. 16 ÉTIOLOGIE : Otto F. Kernberg (1996; In: Habimana et al., 1999) situe le trouble de personnalité schizoïde comme le résultat d une activation intense de mécanismes de défense présents dans l état limite. La relation à l autre susciterait plus une crainte et une fascination qu un réel désintérêt. Des milieux de vie négligents, la pauvreté des relations affectives entre parents-enfants, ainsi que la pauvreté d échanges sociaux et émotifs seraient des facteurs de risque au développement du trouble schizoïde. COMORBIDITÉ : Les troubles d apprentissage apparaissent fréquemment chez les jeunes ayant un trouble schizoïde. On retrouve également les troubles d externalisation, c est-à-dire des difficultés à extérioriser ses émotions ou ses idées.

27 PISTES D INTERVENTION : Comme le jeune schizoïde éprouve des difficultés importantes dans l établissement des relations interpersonnelles, il représente un défi majeur pour l établissement d une alliance thérapeutique. Les jeunes schizoïdes se sentent en danger dans les relations et ils vivent souvent les interactions sociales comme contraignantes. La distance émotionnelle qu ils installent avec l autre peut inciter l intervenant à vivre un certain ennui. La recherche d une relation «robotisée» où l affect est absent peut également provoquer un certain désinvestissement chez l intervenant. L intervenant devra donc éviter de donner des réponses automatisées et supporter le plus possible la recherche de solutions personnelles. Bien que le pronostic de changement soit modeste, les jeunes schizoïdes profiteront d activités leur permettant d identifier leurs émotions tant positives que négatives. Les activités d habiletés sociales pourront également favoriser la diminution de l isolement, de l exclusion et surtout du sentiment d être différent. Comme toute la zone de l expression est déficitaire, il serait intéressant d expérimenter différents types d activités ludiques et récréatives afin d encourager la découverte de certains intérêts. Il est important de respecter le besoin de solitude de ces jeunes; ce ne sont pas des jeunes qui auront un large réseau social. De plus, l intervenant devra doser les situations de stimulation, car il y a un risque de déstabiliser le jeune. 17 (D) PERSONNALITÉ ANTISOCIALE Bien que le trouble de personnalité antisociale ne soit diagnostiqué qu à partir de 18 ans et qu avant cet âge il est considéré parmi les troubles de la conduite, il nous semble important d en parler maintenant compte tenu de la sévérité des troubles de la conduite de notre clientèle et de la probabilité que ce diagnostic soit posé pour plusieurs de nos jeunes à l âge adulte. De plus, le DSM-IV (APA, 2004) mentionne l apparition des principaux symptômes à partir de l âge de 15 ans pour établir un diagnostic de personnalité antisociale à l âge adulte.

28 Le trouble de personnalité antisociale est caractérisé globalement par un mépris et une transgression des droits d autrui et par une facilité à exploiter les autres. Les caractéristiques principales de la personnalité antisociale sont : Le passage à l acte et les gestes impulsifs, souvent violents. L anxiété et les émotions peu présentes. Le sentiment de domination sur les autres. L utilisation des autres pour arriver à ses fins. L absence de culpabilité. L absence de remise en question. L incapacité de se conformer aux normes sociales. 18 Les personnalités antisociales n investissent pas les relations, mais les utilisent dans le but d obtenir des satisfactions matérielles ou sexuelles. Comme ces jeunes ont beaucoup de facilité à répondre à leurs besoins, ils peuvent être manipulateurs avec l intervenant pour obtenir des avantages quelconques. L intervenant doit donc être attentif à cette collaboration de surface qui n a d autre but que la satisfaction de leurs besoins. Leur grande facilité à utiliser les autres oblige aussi l intervenant à beaucoup de protection et d encadrement face aux autres jeunes plus vulnérables. Comme nous l avons déjà précisé, bien qu à cause de son âge la clientèle desservie par nos services ait peu de probabilités d avoir un diagnostic arrêté de trouble de personnalité antisociale, les intervenants devront cependant être attentifs aux jeunes présentant des éléments de ce tableau clinique. La personnalité antisociale formule rarement une demande d aide. Le jeune ayant ces traits de personnalité a plutôt tendance à tester l intervention, à négocier des privilèges, à justifier ses comportements en rationalisant ou encore à présenter une collaboration de surface. L intervenant peut vite se sentir piégé, déstabilisé ou même dégoûté par les moyens mis en place pour obtenir satisfaction. Pour contrer ces attitudes, l intervenant favorisera des interventions structurantes, fermes, justes et neutres. Un des symptômes majeurs et particulièrement dérangeants de la personnalité antisociale est le recours à la violence pour arriver à ses buts. Pour l intervenant, il est impératif d arrêter les «agirs» violents et de les dénoncer comme des comportements inacceptables. L intervenant doit être vigilant aux manifestations symptomatiques pour éviter les situations de «caïdage», particulièrement avec un groupe plus démuni et plus fragile.

29 (E) PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE CARACTÉRISTIQUES : Le trouble de personnalité paranoïaque, aussi nommé trouble paranoïde selon les auteurs, se caractérise principalement par une attitude de méfiance généralisée à autrui. Même s il est habituellement diagnostiqué au début de l âge adulte, certains des jeunes desservis par le CJM présentent actuellement un diagnostic de traits de personnalité paranoïde. Le DSM-IV (APA, 2004) définit ce trouble de personnalité comme étant : «Une méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres, dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l âge adulte et qui est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes : Le sujet s attend sans raison suffisante à ce que les autres l exploitent, lui nuisent ou le trompent. Est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés. Est réticent à se confier à autrui en raison d une crainte injustifiée que l information soit utilisée de manière perfide contre lui. Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins. Garde rancune, c est-à-dire ne pardonne pas d être blessé, insulté ou dédaigné. Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère. Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel.» [American Psychiatric Association], Manuel diagnostique et statique des troubles mentaux. 19 La personnalité paranoïde se caractérise essentiellement par une suspicion excessive, de l envie, de la jalousie et une tendance à projeter ses propres pensées et sentiments sur les autres. Le jeune ayant des traits de personnalité paranoïdes interprète les comportements des autres contre lui. Il se sent facilement exploité ou persécuté et doute de la loyauté des autres à son égard. Il peut se sentir victime de complots et faire la liste des litiges ou des injustices dont il est victime. Hypervigilant, il peut chercher à contrôler démesurément son environnement.

30 Habituellement, le jeune ayant des traits paranoïdes a très peu le sens de l humour; il prend tout au pied de la lettre et prête facilement des intentions malveillantes aux autres. Comme la méfiance est très importante, le jeune ayant ces traits de personnalité a rarement d amis et se retrouve donc assez isolé socialement. Cette importante méfiance peut favoriser des attitudes promptes de colère ou de contre-attaques face aux autres. Le désir de dominer est souvent observé dans les moments de vie en groupe. Ces jeunes expriment très rarement de la tristesse, ils pleurent rarement, mais ils peuvent exprimer se sentir tendus et anxieux. Le mécanisme de défense le plus utilisé chez le jeune paranoïde est la projection. Il est important de noter que la consommation de drogues peut alimenter les idées paranoïdes. PRÉVALENCE : 20 Entre 0,5 et 2,5% de la population adulte serait atteinte de ce trouble. Il semble qu une majorité plus importante d hommes serait diagnostiquée à l âge adulte (Lalonde, Aubut et Grunberg, 1999). ÉTIOLOGIE : Comme pour l ensemble des troubles de personnalité, l état actuel des recherches situe les causes de la problématique selon un modèle multidimensionnel. Les recherches actuelles s intéressent autant aux facteurs constitutionnels qu aux facteurs environnementaux. Les facteurs constitutionnels, tels que les facteurs génétiques, font l objet de différentes recherches. Goulet (In: Lalonde et al., 1999) synthétise les résultats de ces recherches en précisant que l hérédité jouerait un rôle modéré sur le développement de la personnalité. Les facteurs environnementaux, tels que la négligence, les sévices sexuels, la violence physique, l instabilité dans l enfance ainsi que des abandons répétés, semblent être des facteurs prédisposant l apparition du trouble de personnalité (Zanarini et al., 1997; In: Lalonde et al., 1999). Les théories psychodynamiques associent le trouble paranoïde à une histoire familiale empreinte de violence et de méfiance. L enfant n ayant pas construit une confiance de base, ses premières années de vie laisseraient une empreinte d un monde fondamentalement hostile et dangereux.

31 PISTES D INTERVENTION : Comme pour plusieurs autres troubles de personnalité, il n y a pas de traitement médical spécifique pour le trouble paranoïde. Les antipsychotiques peuvent être utilisés pour de courtes périodes et à faible dose quand il y a manifestation d idées délirantes ou persécutrices (Janicak et al.; In: Lalonde et al., 1999). Cependant, comme la méfiance est la caractéristique majeure du trait paranoïde, la résistance à la médication est très fréquente. Les psychothérapies individuelles peuvent être un support intéressant pour les jeunes ayant des traits paranoïdes. C est la qualité du lien thérapeutique qui permettra au jeune de faire face petit à petit à sa grande méfiance. L approche cognitive comportementale permet de travailler les croyances fondamentales du jeune (les autres sont contre moi) et de développer de nouvelles croyances plus adaptées. La difficulté majeure de l intervention auprès des jeunes ayant des traits paranoïdes est assurément de contrer cette importante méfiance qui rend l intervention menaçante pour eux. Il est inutile et même néfaste de contredire directement ou de ridiculiser les certitudes du jeune face à des complots potentiels ou des injustices dont il est victime. Les confrontations sur la réalité de ces faits risquent de renforcer l hostilité et le sentiment d incompréhension qu il perçoit. Il est préférable d éviter les discours sur la logique et le rationnel des éléments, mais de se centrer davantage sur l expression de ses craintes. Une attitude calme et compréhensive de l intervenant aura davantage un effet apaisant. Sans contredire la véracité des faits, l intervenant peut tenter d induire une nouvelle interprétation des faits présentés. Ainsi, les jeunes qui riaient tous de lui quand il est entré peuvent devenir des jeunes qui riaient d une bonne blague d un autre. 21 L adaptation sociale de ces jeunes est souvent difficile. Il est souvent en conflit avec son entourage et a tendance à rendre les autres responsables de tout ce qui lui arrive. Ainsi, ils sont particulièrement fragiles à la compétition. Les activités sportives compétitives sont de toute évidence contre-indiquées pour cette clientèle. L intervenant privilégiera des activités sans compétition et sans comparaison possibles des résultats à atteindre. Les manifestations de colère, le passage à l acte et l agression verbale (insultes cinglantes) sont souvent présents chez ces jeunes. Comme l autre est un agresseur potentiel, l intervenant devra donc être très vigilant et adopter des attitudes préventives pour éviter l escalade des comportements.

32 (F) TROUBLE SCHIZOTYPIQUE CARACTÉRISTIQUES : Le trouble de personnalité schizotypique est apparu pour la première fois dans le DSM-III (APA, 1980) à la suite de l étude de certains cas ne répondant pas à des symptômes psychotiques francs, mais présentant des bizarreries et des comportements étranges. Avant l édition du DSM-III (APA, 1980), ce diagnostic ne se retrouvait donc pas parmi les troubles de personnalité. Il est à noter que le CIM-10 (OMS, 2000) le classe toujours parmi les psychoses sous le nom de trouble schizotypique. Classé dans le groupe A des troubles de personnalité, c est-à-dire les personnalités bizarres et excentriques, le trouble de personnalité schizotypique se caractérise principalement par un déficit social et interpersonnel important. Le jeune aux prises avec un TPS présente souvent des conduites excentriques et des croyances bizarres, qui vont influencer son comportement (par exemple croyance en des dons de voyance, croyance en des capacités de savoir ce que l autre pense, superstition, etc.). 22 «Son monde interne peut être rempli de relations imaginaires très présentes et de peurs et de fantasmes de type infantile.» [Harold Kaplan et Benjamin J. Sadock] Synopsis de psychiatrie : sciences du comportement, psychiatrie clinique, p. 986 Le comportement général du schizotypique est souvent teinté de bizarreries et de marginalité. On note le recours à des pensées étranges teintées de mystère (intérêt pour la magie, pour le mysticisme, etc.), ainsi que l utilisation d un langage ambigu et souvent surchargé de métaphores et de détails peu pertinents (utilisation de mots inexistants, intérêt démesuré pour certains types de rimes, recours à des descriptions sans fin pour parler d une situation anodine, etc.). On peut observer chez certains schizotypiques le soliloque ainsi que le rire automatique. Pour le schizotypique, «l important est ce que je sens et que je ne vois pas» (Debray et Nollet, 2005, p. 125). Il n y a pas de troubles spécifiques du cours de la pensée, mais la communication est très souvent particulière, étant donné que les mots utilisés n ont de sens que pour le sujet lui-même. À ce titre, on parlera davantage au sujet des perceptions inhabituelles d illusions plutôt que d hallucinations.