«ENDO-SCOPIE» D UNE ACTIVITÉ A RISQUE.

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1 «ENDO-SCOPIE» D UNE ACTIVITÉ A RISQUE. 1 Évaluation des Pratiques Professionnelles Céline Minchaca-Perrochaud IDE Hygiéniste CHU de Martinique

2 INTRODUCTION 2

3 PRÉSENTATION 2012 CHU de 1200 lits 4 unités fonctionnelles réalisant des endoscopies (ORL / urologie / pneumologie / gastro-entérologie) Activité de 2604 actes d endoscopie digestive par an Contexte budgétaire difficile Projet de fusion de trois établissements 3

4 PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE Manuel de certification HAS V2010, critère 26.b «Les Etablissements disposant [ ] d endoscopie doivent obligatoirement réaliser une auto-évaluation de ce critère». Pratique Exigible Prioritaire (PEP) sur la 3 e itération : 4

5 PROBLÉMATIQUE LOCALE Disparités de l entretien des endoscopes dans l établissement Techniques hétérogènes de désinfection des endoscopes dans l établissement : UF ORL Urologie Gastro-entérologie Pneumologie Technique de désinfection Désinfection manuelle ou stérilisation Paillasse semi-automatique Laveur-désinfecteur d endoscopes Organisation Management Contrôles microbiologiques ( Positivité ponctuelle des endoscopes d urologie et de pneumologie, Absence de contrôle en gastro-entérologie) Absence de système efficace de signalement des évènements indésirables (EI) 5

6 OBJECTIFS de l EPP Mesurer le risque de défaillance liée au traitement des endoscopes souples thermosensibles Évaluer de manière transversale le risque de défaillances dans : l organisation de l activité les pratiques professionnelles Proposer un plan d amélioration de maîtrise du risque infectieux 6 Focus sur :

7 MÉTHODE 7

8 ORGANISATION DU PROJET 1. Validation du projet par la DQGR et la DGS : choix méthodologique/outils = analyse a priori d identification des risques latents 2. Constitution du groupe projet (6 personnes) : cadre de l unité, cadre supérieur, médecin et utilisateurs de lave-endoscopes, 3. Mesure de l existant selon un calendrier / 2 jours 1. J1 : Observation des pratiques, entretiens individuels, analyse des documents, synthèse 2. J2 : Restitution des résultats, plan d amélioration, choix des indicateurs de suivi. 8

9 CONDUITE DU PROJET 3. Plan de communication Cibles : Personnel d endoscopie / Praticiens / Usagers / encadrement / Ensemble du CHU Outils : staffs, mails «point d étape», affichage 4. Analyse des dysfonctionnements avec les outils qualité (équipe projet et candidats éventuels) Hiérarchisation des critères déficitaires : Matrice multi-critère de sélection 9

10 CONDUITE DU PROJET (SUITE) 5. Proposition d un plan d amélioration : Faisabilité des actions d amélioration Calendrier du plan d action (Diagramme de Gantt) Programme d action / responsable / délai 6. Mise en œuvre du plan d actions, choix d indicateurs de suivi 10

11 METHODOLOGIE Période : Entre juin et septembre 2012 Outils : Protocole de Visite de risque (CCLIN Sud Ouest / 2010) Audit Traitement des endoscopes non autoclavables (CCLIN Sud-Ouest / 2007) 11

12 VISITE DE RISQUE : 1. Analyse de documents (identification du parc local des endoscopes, procédures et protocoles de traitement, fiches techniques des produits et des dispositifs ) 2. Entretiens individuels (cadre de santé en charge du traitement des endoscopes, gestionnaire de risque, praticiens, responsable du biomédical, cadre de la santé au travail) Perception des risques 3. Réunions d échanges avec les professionnels AUDIT TRAITEMENT DES ENDOSCOPES : Organisation (respect des recommandations, contrôle microbiologique ) Pratiques (traitement manuel, utilisation du laveurdésinfecteur d endoscopes) de traitement des endoscopes 12

13 RESULTATS 13

14 RÉSULTATS (1) Points forts observés : Outil Critère % d objectifs atteints Analyse des documents Entretiens Audits - Conformité des produits utilisés -RisqueESST -Traçabilité de l utilisation des endoscopes -Observance des recommandations nationales et institutionnelles Paramètres et cycles du LDE 100% 80% 100% 100% 93% 89% 14

15 RÉSULTATS (2) Points à améliorer : Outils Critère % d objectifs atteints Analyse de documents Entretiens Audits Contrôles microbiologiques (PRT eau/endoscopes, résultats, traçabilité) Documents qualité / endoscopes (parc local, manuels, PRT ttt manuel, lit, WE) Formation / fiches de poste de l équipe chargée des opérations de traitement Risques Professionnels (existence mesures concentration des vapeurs, hotte ) Conditions de travail (activité, temps ) Réalisation de contrôles microbiologiques Réalisation du prétraitement (insufflation, transport, immersion ) 0% 30% 50% 33% 33% 0% 65% 15

16 ENTRETIENS INDIVIDUELS - PERCEPTION DES RISQUES - 1= impossible ; 2 peu probable ; 3= possible ; 4=très possible Cadre Médecine du travail Praticien 1 Praticien 2 Bio médical Mauvaise évaluation du risque ESST Défaillance dans la procédure de traitement manuel 3 - NA 2 3 Qualité de l eau de rinçage incorrecte Ecouvillons, brosses, pieuvres non adaptées Défaut de traçabilité Défaut de maintenance de l endoscope Non port de tenues de protection par les professionnels réalisant le traitement Défaut de coordination entre les praticiens et l équipe réalisant les opérations de traitement Défaut de communication entre différents professionnels au niveau de l établissement Manque de temps pour réaliser les opérations de traitement des endoscopes

17 RÉSULTATS (3) PLAN D AMELIORATION (bilan mai 2013) : - Action d amélioration n 1 : Mise en place des contrôles microbiologiques de routine Statut : Organisation et mise en place : fait. - Action d amélioration n 2 : Formation du personnel pratiquant les opérations de désinfection des endoscopes. Statut : organisation planifiée octobre Action d amélioration n 3 : Amélioration de l organisation de la désinfection des endoscopes thermo-sensibles (Prétraitement, transport, stockage, traitement de l air). Statut : en cours. 17

18 DISCUSSION / CONCLUSION 18

19 DISCUSSION / AMÉLIORATION DES PRATIQUES - Mise en place des contrôles microbiologiques : - Protocole- photos avec feedback de l équipe, - Fiches de prélèvement - Tableau de suivi des résultats - logigramme décisionnel conformité des contrôles ; - Projet de formation du personnel - connaissance des endoscopes, des techniques de traitement, prévention de l exposition professionnelle lors des opérations de traitement (collaboration avec l ARLIN Martinique) - Prétraitement / transport / stockage : offre d achat d enceintes de stockage des endoscopes (collaboration biomédical) - Indicateurs : Indicateurs de suivi : - Plan de formation : objectif 75% agents formés dans l année - Taux de conformité de la traçabilité du prétraitement - Correspondant en hygiène hospitalière et suppléant Indicateurs de résultats - Taux de conformité aux résultats microbiologiques 19

20 DISCUSSION (2) Comité «Endoscope» : Formalisation de l amorce d une culture sécurité dans le secteur d endoscopie digestive. Développements ultérieurs envisagés soumis par le Comité Endoscope : - Traitement d air /contrôle des concentrations des vapeurs de désinfectant - Bio-médical / Santé au travail ; - Centralisation du traitement des endoscopes - Projet porté par la Direction- Secrétariat Général ; - Signalement efficace des évènements indésirables liés au traitement des endoscopes le logiciel ennov - Direction Qualité Gestion des Risques. 20

21 LIMITES ET POINTS FORTS DE L EPP LIMITES Contexte institutionnel peu favorable Difficultés Non respect du calendrier de visite de risque POINT FORTS Faisabilité de la méthode Implication pluri disciplinaire 21

22 CONCLUSION Atteinte des objectifs Création d un comité Adhésion satisfaisante à l EPP Engagement dans la démarche d amélioration de la qualité-sécurité des soins Démarche conduite dans les autres secteurs d endoscopie La fusion des établissements donne à cette EPP une dimension institutionnelle 22

23 MERCI DE VOTRE ATTENTION GALAS Murielle QUENON Jean-Luc LOMBARD Frédéric MARNY Pierre-Jean FONSAT Ariane MARNY Gilberte PEPE Viviane Remerciements PH Hygiéniste CHU Martinique Directeur pédagogique D.U. «EPP Qualité Sécurité des Soins». CCECQA Chef de service Gastro-entérologie Cadre Supérieur Pôle Médecine CHU Martinique Cadre secteur Endoscopie CHU Martinique IDE Gastro-entérologie CHUM AS Gastro-entérologie CHUM 23

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