L hygiène dans la gestion des risques. Formation : prévention des évènements indésirables liés aux soins

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1 L hygiène dans la gestion des risques Exemple aux HCL Formation : prévention des évènements indésirables liés aux soins 19 mars 2015 F Bridet

2 Contexte 2010 : analyse des évènements indésirables en Cellules des Evènements Indésirables CLEI (10 ans d expériences) projet de formation thèmes retenus : Infectiovigilance Identitovigilance Pharmacovigilance Hémovigilance Risque d embolie gazeuse Validation du COmité Vigilence RISques Validation par la Direction : 1 journée pour nouveaux IDE 2

3 Contexte Des quiz, réalisés en début de formation montrent un défaut de certaines connaissances Après 2 ans et 10 journées réalisées, conduite sous une forme magistrale, avec présentation de PPT, les participants remettent en question la forme de cette journée Décision de maintenir cette formation mais réorganisation quant à la forme 3

4 Objectifs Inscrire les professionnels HCL dans une démarche globale de la gestion des risques liés aux soins Prévenir les événements indésirables liés aux soins en rappelant les connaissances essentielles incontournables à appliquer Permettre aux professionnels d'être acteur dans le signalement 4

5 Mise en place d un environnement didactique 5

6 Programme 7 ateliers à faire sur la journée en petits groupes 6 à 8 participants par groupe Présentation de la journée et des modalités d organisation Matin Atelier/50 mn Risques médicamenteux Infectiovigilance Hémovigilance Prévention des risques liés aux DIV Après midi Atelier/40 mn Droits des patients et fin de vie Médecine et santé au travail Dénutrition Escarres Evaluation de la journée et clôture 6

7 Programme 3 thèmes communs et transversaux : Identitovigilance Etre acteur du signalement avec l outil de signalement : Ennov Connaitre un outil de prévention mis à disposition des professionnels : GED 7

8 Thématiques relatives à la prévention du risque infectieux Atelier : Infectiovigilance Application des Précautions Standard Application des Précautions Complémentaires Transmission croisée Atelier : Prévention des risques liés aux Dispositifs Intra Vasculaires Prévention de l embolie gazeuse Prévention du risque infectieux 8

9 Infectiovigilance : Application des Précautions standard A partir d une situation : Vous allez enlever la bassine à Monsieur X qui est allé à la selle. Comment vous y prenez -vous? Jeu de photos : Trier les justes et extraire les Précautions Standard 9

10 Infectiovigilance : Application des précautions complémentaires 10

11 Infectiovigilance /transmission croisée Caisson pédagogique : mains enduites d un produit, serrer les mains de ses partenaires et observer la transmission des germes dans le caisson. 11

12 Prévention des risques liés aux Dispositifs Intra Vasculaires Mise en situation : Vous posez une injection d ATB pour un patient porteur d une VVP. 1 acteur, 5 observateurs, 1 formateur : tout au long du geste, l acteur et les observateurs commentent, critiquent Messages clés : prévention du risque infectieux et de l embolie gazeuse, identitovigilance, prévention des erreurs médicamenteuses 12

13 Evaluation Evaluation objective en termes : de diminution des évènements indésirables ou d augmentation des signalements non réalisable de connaissances acquises évaluation de la satisfaction des participants : 97% de satisfaction quant à la forme (interactivité, ateliers, techniques pédagogiques actives) 73% pour le fond (rappels indispensables) Evaluation de la satisfaction des animateurs : participation active des formés professionnels exprimant des erreurs commises ou vues 13

14 Conclusion Cette formation s inscrit pleinement dans la mise en œuvre du programme national pour la sécurité des patients 2013/2017 notamment dans : son axe 2, améliorer la déclaration et la prise en compte des EIAS son axe 3, formation, culture de sécurité, appui La prévention du risque infectieux s intègre ici complètement dans un processus global de gestion des risques. Elle est présente lors de tout soin au côté de la prévention des autres risques. 14

15 Merci de votre attention Service d Hygiène Epidémiologie et Prévention/Infectiovigilance PAM S2RV 15

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