Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015

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1 Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015 Renseignements sur le ou la stagiaire Documents à fournir Nom : Prénom :... Date de naissance : / / Tél portable : Classement FFT :... N de Licence :... Club :... Renseignements sur le ou les tuteur(s) Nom :... Prénom :... Adresse : Code postal :... Ville :... Tél port :...Tél dom :... E- Mail :... Pour s inscrire aux stages du TENNIS D ANGELO-FERRARI, veuillez envoyer les documents ci-dessous à l adresse suivante : TENNIS D ANGELO-FERRARI - M. Julien D ANGELO 23, Rue Edouard Manet Asnières-Sur-Seine 5 Le bulletin d inscription rempli 5 Les conditions générales signées 5 Une attestation d assurance responsabilité civile de l enfant 5 La fiche sanitaire de liaison remplie et signée 5 La photocopie de la licence et certificat médical 5 Une enveloppe timbrée non libellée au format 110x120 (DL) et une au format 160x230 (C5) 5 Le règlement du séjour par chèque(s) à l ordre du : «Tennis D Angelo-Ferrari» Règlement 1 er chèque N (30% de la somme totale):... 2 ème chèque N : ème chèque N :....

2 Date Lieu Tarif 1 semaine Du lundi 27 avril au vendredi 1 er mai semaines Du samedi 04 au samedi 18 juillet semaines Du samedi 04 au samedi 18 juillet 2015 Paris La Baule Houlgate 5 Stage Option Assurance Annulation 25 5 Stage Offre Famille ** Option Assurance Annulation 60 5 Stage Offre Famille ** Option Assurance Annulation 60 SOUS-TOTAL.. Vos Options 5 Voyage A / R Houlgate 60 5 Voyage A / R La Baule 90 5 Pack pose cordage illimité 25 TOTAL.. * Cochez la (ou les) case(s) correspondante(s) à votre formule ** Offre valable uniquement pour le 2 ème enfant

3 Conditions Générales Article 1 Inscription L'inscription à un stage du Tennis D Angelo-Ferrari est prise en compte à réception par courrier postal de la totalité des documents demandés valident durant le séjour, dûment remplis et signés, et accompagnés du règlement dans son intégralité de l ensemble de la (des) prestation(s) choisi(es). Un dossier incomplet ne pourra être pris en compte sauf accord préalable avec l organisateur. Article 2 Paiement Le paiement de la (des) prestation(s) choisi(es) doit être effectué par chèque bancaire, chèque ANCV, virement bancaire ou espèce. Le paiement doit être réalisé à l inscription dans son intégralité ou payable en plusieurs mensualités (trois maximum). Ci celui-ci était échelonné, l encaissement du premier règlement se fera à réception du dossier d inscription correspondant à 30 % de la somme totale de la prestation due et le dernier paiement devra être réalisé une semaine avant le premier jour de la prestation choisie. Article 3 Annulation Toute annulation de séjour devra être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas d'annulation, il sera retenu les pourcentages suivants : 25 % si annulation 60 jours avant le début du séjour. 50 % si annulation 30 jours avant le début du séjour. 100 % si annulation 7 jours avant le début du séjour. En cas de raisons exceptionnelles, les organisateurs se réservent le droit de restituer les sommes réglées à l'inscription. Toutefois, un montant de 10% du tarif global (correspondant aux frais de dossier) ne sera pas remboursé en cas d annulation. Tout séjour commencé est dû dans son intégralité. Article 4 Assurance annulation La souscription à l assurance annulation permet l annulation (quelle que soit la raison) et le remboursement (total ou partiel) de la prestation choisie. Elle doit être souscrite dès l inscription. Elle est applicable jusqu à 7 jours avant le début du séjour. Le remboursement du séjour sera alors réalisé dans sa totalité. En cas d annulation, entre le 6 ème jour et la veille du séjour, il sera retenu 25 % de la totalité du séjour (correspondant aux frais engagés). Celle-ci ne sera pas applicable si le séjour est commencé. Article 5 Annulation d un séjour Le Tennis D Angelo-Ferrari se réserve le droit d annuler un séjour quelle que soit la raison avant le début de celui-ci. Le remboursement de la totalité de la prestation sera alors réalisé dans les 15 jours suivant l annulation. Le Tennis D Angelo-Ferrari se réserve le droit d annuler un séjour au cours de celui-ci, dans le cas où l hébergement prestataire ne soit plus en mesure d en garantir le bon déroulement. Le remboursement sera alors effectué au prorata du nombre de jours restants et réalisé dans les 15 jours suivant l annulation. Article 6 Garantie de prestation Le Tennis D Angelo-Ferrari ne peut garantir l ensemble des prestations proposées résultant d un prestataire indépendant à l organisme (tournois, activités ) Article 7 Règlement intérieur L accueil des participants doit se faire dans le respect du règlement intérieur de l établissement d hébergement et des installations sportives misent à disposition. Toute dégradation constatée mobilière ou immobilière fera l objet d un procès verbal adressé à la compagnie d assurance du participant. Les participants doivent se soumettre à l application des consignes de sécurité. Le Tennis D Angelo-Ferrari s exonère de toute responsabilité en cas de vols d objets ou d effets appartenant aux participants. Article 8 Sanction Une grille de sanctions «évolutives» ci-après est applicable à tous les participants contrevenants aux règles de fonctionnement du Tennis D Angelo-Ferrari : 1. Avertissement 2. Suppression d un tournoi, d une séance d entraînement ou d une activité 3. Renvoi définitif Certaines infractions au règlement intérieur peuvent occasionner un renvoi immédiat. Les responsables de l enfant concerné seront automatiquement informés des sanctions données. Article 9 Autorisation parentale Nous soussignés, Monsieur et Madame. acceptons les conditions générales et autorisons : l'équipe d'encadrement à transporter mon enfant par tous les moyens utilisables (voiture, bus, train ), mon enfant à participer aux activités proposées, notamment la baignade à l'océan et à la piscine, les responsables du stage à faire pratiquer toutes les mesures médicales ou chirurgicales avec anesthésie générale si nécessaire (après avoir prévenu le responsable par téléphone). Nous vous autorisons à utiliser les photographies prisent durant le stage où apparaît notre enfant pour les différents supports de communication (brochures, internet ). Fait à le Signature (précédée de la mention "lu et approuvé")

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS FICHE SANITAIRE DE LIAISON CETTE FICHE A ÉTÉ CONCUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX QUI POURRONT ETRE UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT. ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. ELLE VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR AVEC LES OBSERVATIONS ÉVENTUELLES. I. ENFANT NOM : PRÉNOM : SEXE : GARÇON FILLE DATE DE NAISSANCE : (Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats devaccination de l'enfant ou joindre les II. VACCINATIONS photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) ANTIPOLIOMYÉLITIQUE - ANTIDIPHTÉRIQUE - ANTITÉTANIQUE - ANTICOQUELUCHE VACCINS PRATIQUÉS DATES Précisez s'il s'agit : du DT polio du DT coq du Tétracoq d'une prise polio Hépatite B RAPPELS ANTITUBERCULEUSE (BCG) ANTIVARIOLIQUE AUTRES VACCINS 1er VACCIN REVACCINATION SI L'ENFANT N'EST PAS VACCINÉ, POURQUOI? INJECTIONS DE SÉRUM DATES DATES VACCINS PRATIQUÉS DATES VACCIN 1er RAPPEL III. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES : NATURE N DATES RUBÉOLE VARICELLE ANGINES RHUMATISMES SCARLATINE NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI COQUELUCHE OTITES ASTHME ROUGEOLE OREILLONS NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ EN PRÉCISANT LES DATES : (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisation, opérations, rééducations) 1/

5 IV. RECOMMANDATIONS DES PARENTS : ACTUELLEMENT L'ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT? NON OUI SI OUI, LEQUEL? SI L'ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SÉJOUR, N'OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L'ORDON- NANCE AUX MÉDICAMENTS L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? V. RESPONSABLE DE L'ENFANT : NOM : PRÉNOMS : ADRESSE (pendant la période du séjour) : N N DE DE SS TÉL. ADRESSE DU CENTRE PAYEUR : NON NON OCCASIONNELLEMENT OUI DOMICILE Je soussigné, responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Signature : DATE : LIEU DU SÉJOUR : PARTIE RÉSERVÉE A L'ORGANISATEUR OUI BUREAU Cachet de l'organisme (siège social) ARRIVÉE LE DÉPART LE OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SÉJOUR PAR LE MÉDECIN (qui indiquera ses noms, adresse et n de téléphone) PAR LE RESPONSABLE DU SÉJOUR (qui indiquera ses nom et adresse) 2/

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